207 prostatectomies pour hypertrophie de la prostate

Chirurgien des Hôpitaux d’Amiens Professeur à l’Ecole de Médecine Correspondant de la Société de Chirurgie de Paris Membre de l’Association internationale d’Urologie

L’hypertrophie de la prostate est le plus souvent une tumeur bénigne, un adéno-fibrome, comme les tumeurs bénignes du sein. Le microscope montre que 15 °/0 environ de ces adénomes sont en voie de dégénérescence cancéreuse. Cette tendance à la transformation maligne doit nous faire formuler ce principe que toute hypertrophie prostatique constatée doit être opérée s’il n’y a pas de contre-indipation d'ordre général. Tout malade qui consulte pour une hypertrophie prostatique présente des troubles urinaires. Le but du médecin est d’apprécier les risques opératoires et de mettre en balance l’importance des troubles avec l’évolution probable de l’affection.

L’opération est surtout bénigne sur les sujets de 60 à 70 ans, aux urines claires et atteints de rétention chronique sans distension. Chez eux, la guérison est presque absolue s’il n’y a pas de myocardite chronique et si les urines sont d’abondance normale. L’opération est plus grave chez les malades dont les urines sont rares (500 grammes par 24

heures), faibles en urée ou troubles ; chez ceux dont le pouls est intermittent ou rapide. Je dois dire toutefois que ces malades deviennent souvent opérables s’ils sont soumis à un régime pré-opératoire convenable.

Notre mortalité opératoire a été de 9 % ; elle diminuera encore avec des soins pré et post-opératoires mieux compris et un choix raisonné des cas opérables.

Sur 207 opérés nous avons perdu 19 malades qui ont succombé quelques heures, quelques jours ou quelques semaines après l’opération. La cause de la mort a été la myocardite , la congestion pulmonaire , X infection aiguë , l’infection chronique et Y urémie par insuffisance rénale.

Les décès par myocardite deviennent rares, car nous faisons administrer très peu de chloroforme. Le sujet est amené éveillé sur la table d’opérations ; il est badigeonné d'iode, la vessie est remplie et c’est seulement avant de prendre le bistouri qu'on lui fait inhaler quelques gouttes d'anesthésique. Au moment delà décortication le malade est endormi profondément ; l'intervention dure, en général, 5 à 10 mimutes, et ne requiert que quelques grammes de chloroforme (I). La mort par congestion pulmonaire est également plus rare depuis que nous faisons passer le dentiste avant le chirurgien, afin d’éviter les infections d'origine buccale. Les complications respiratoires sont également plus rares depuis que nous veillons à l’absence de refroidissement du malade, soit par des enveloppements de ouate qui comprennent les 4 membres et la poitrine, soit par surchauffage de la chambre le jour de l'opération, soit en reculant jusqu à la belle saison l'opération de certains sujets chez lesquels la thérapeutique ne présente aucun caractère d’urgence.

Les décès par infection sont rares depuis que l’intervention est faite, le plus souvent possible, chez les sujets non

1. La rachi-anesthésie est certainement le procédé analgésique de choix pour les prostatectomies. La cocaïne et la stovaïne ont donné des accidents, et j’ai abandonné 1 anesthésie lombaire depuis quelques années, mais j'ai l’intention de la reprendre avec la novocaïne-adrénaline, qui paraît très peu toxique.

fébriles et aux urines claires. Nous n’hésitons pas à hospitaliser les malades pendants ou 15 jours avant l'intervention tant que les urines soient devenues limpides. L’infection est également moins fréquente avec une meilleure technique. Elle a en effet- pour cause fréquente soit le décollement de la vessie, soit les débris de tumeur adénomateuse que l’opérateur laisse flotter dans la cavité prostatique.

Les morts par insuffisance réyiale peuvent être prévenues si on prend soin d’examiner les sujets à ce point de vue spécial. Tout malade qui urine moins d'un litre par 24 heures risque de mourir d’urémie. Très souvent les prostatiques nous arrivent soit avec de la polyurie (2 à 3 litres), soit avec de l’oligurie (4 à 500 gr. par 24 heures). Dans ces conditions nous les mettons au repos au lit et au régime végétarien ; nous leur donnons des boissons abondantes ; la sécrétion urinaire se régularise et ces sujets supportent admirablement l'opération.

Examen du prostatique par le médecin. — Le prostatique consulte son médecin avant de voir le chirurgien ou le spécialiste ; le confrère doit autant que possible poser un diagnostic précis et donner au malade le meilleur conseil thérapeutique. Or si, toute hypertrophie prostatique est susceptible de prostatectomie, il faut savoir que cette opération comporte dans certaines conditions une excessive gravité, et que d’autre part, certains sujets peuvent encore bénéficier du vieux traitement par la sonde. C’est donc au médecin d’apprécier les risques que son malade doit courir par l'intervention d’une part et par l’expectation d’autre part. D’une façon générale, on peut dire que la moitié des prostatiques ne peuvent être opérés.

Voici sur quels organes portera l’examen médical :

a) Système circulatoire . — Le médecin recherchera si le sujet présente un léger œdème des malléoles ; il examinera les caractères du pouls et recherchera si ce dernier présente des intermittences, s’il est trop lent ou rapide ; il interro-

géra le sujet pour savoir s'il ne présente pas de dyspnée d’effort ; l’auscultation pourra fournir quelques renseignements complémentaires.

b) Le teint du malade impressionne favorablement ou défavorablement le médecin. Celui ci appréciera s’il est j normalement coloré, ou au contraire s'il est jaune ou pâle.

c) U embonpoint constitue par lui -même un facteur de bénignité ou de gravité opératoire ; les sujets secs, maigres, nerveux sont résistants. Les sujets gras, au contraire, succombent plus facilement par suite de la myocardite, d’infection ou de congestion pulmonaire.

d) La température sera prise dans le rectum pendant plusieurs jours de suite ; si elle est au-dessus de la normale cela indique l’infection du rein ou de l'urètre.

e) L'examen des urines requiert une attention particulière ; il faut noter leur abondance et leur couleur. Les urines pâles sont peu riches en matières extractives. Les urines rares indiquent un état fonctionnel insuffisant des reins (4 à 500 gr. par jour). La quantité d’urine doit varier de 1300 à 2000 gr. Il va sans dire que le clinicien recherchera la présence de Y albumine et du sucre et surtout notera avec soin si les urines sont limpides ou purulentes.

f) Le palper vésical ne devra jamais être omis. Si l’abdomen est souple dans sa partie inférieure c’est que le sujet vide à peu près complètement sa vessie ; si, au contraire, le clinicien reconnaît un globe élastique au-dessus de la symphise pubienne, il conclura à la rétention vésicale chronique et peut-être à la distension vésicale ; il se gardera alors de faire un cathétérisme explorateur qui pourrait I provoquer des accidents toxi-infectieux.

g) Le toucher rectal terminera l’exploration médicale. Ce toucher rectal fera constater une prostate dont l’état physique correspondra à l’un des types suivants :

i° Prostate d'aspect normal. — Il ne faut point conclure pourtant que le sujet n’est point un prostatique. En effet, la I

prostate du côté rectal peut être normale et présenter un gros lobe médian reconnaissable seulement par la cystoscopie. Il est possible que le sujet soit un rétréci et non un prostatique ; nous savons, en effet, qu’il y a des vieux rétrécis et des jeunes prostatiques.

2° Prostate grosse , élastique et ferme. — Il s'agit là du classique adénome, forme habituelle qui retire un grand bénéfice du traitement chirurgical.

30 Prostate aux contours mal limités , dure, unie, plate, immobile. Il s’agit d’une prostatite chronique avec ou sans péri-prostatite. L’intervention peut être indiquée dans certains cas particuliers; les résultats sont moins bons qu’avec l’adénome.

40 Prostate dure, inégale , bosselée. — 11 s’agit d’un cancer prostatique, dont l’extirpation dans l'état actuel de la chirurgie donne des résultats déplorables.

Ici s’arrête l’examen du médecin ; sauf rétention aiguë, il évite de sonder son malade.

Examen du prostatique par le chirurgien. — Le chirurgien tiendra d’abord compte des renseignements fournis par son confrère ; puis il pratiquera les deux explorations suivantes : sondage et cystoscopie.

a) Sondage. — Le patient urinera d'abord dans un verre et tâchera de vider complètement sa vessie ; puis séance tenante le chirurgien essaiera de le sonder avec une sonde Nélaton; si celle-ci ne passe pas, une sonde béquille passera. Il sera noté s’il existe ou non du résidu, autrement dit s’il reste dans la vessie, 50, 100, 200, 300 gr. d’urine. Si la masse résiduelle dépasse 100 ou 150 gr., il faudra injecter une certaine quantité d’eau boriquée, de façon à ne pas

• mettre le réservoir à sec en une fois et à ne provoquer ni infection, ni hémorragie.

b) La cystoscopie s’impose dans la plupart des cas ; elle renseigne sur l’existence d’un lobe médian ou des calculs. Certaines prostates, petites, au toucher rectal, présentent

un lobe médian cause de tous les accidents. Cette saillie est bien visible par la cystoscopie. Le calcul peut échapper aux doigts de l’opérateur au cours de l’intervention ; il est bon de le reconnaître auparavant. Cet oubli du calcul est assez rare avec l’opération sus-pubienne, mais il est très court avec la prostatectomie périnéale.

Personnellement, nous avons dû lithotritier 3 malades prostatectomisés par la voie périnéale 6 mois ou un an après l’opération. Il est certain que le calcul avait échappé à notre examen au cours de l’intervention.

Indications thérapeutiques suivant chaque cas particulier. — Le prostatique se présente au médecin ou au chirurgien à l’état de rétention aiguë, chronique avec ou sans distension, avec ou sans infection.

Examinons donc chaque cas particulier :

i° Rétention aiguë. — Il nous est arrivé personnellement de faire la « prostatectomie cC urgence », comme un cathétérisme, chez les sujets atteints de rétention aiguë. Sur 3 malades ainsi opérés, un est mort d’infection. Cette conduite n’est point à conseiller. Si le sujet est atteint de rétention aiguë, il faut le ramener à l’état normal par les sondages répétés et l’opérer « à froid » quelques semaines plus tard. Si des fausses-routes ou l’infection s'opposent au cathétérisme, il faut pratiquer la cystotomie et exécuter la prostatectomie le lendemain ou le surlendemain. L’état général du sujet est-il défectueux ? Celui-ci présente-t-il quelques accidents infectieux? Il faudra surseoir à l'opération et faire bénéficier le malade de son drainage suspubien pendant plusieurs semaines.

Au contraire, les urines sont-elles claires au moment des accidents? Il y a intérêt à enlever la prostate dès le lendemain ou le surlendemain, pas plus tard. En effet, les bords de la plaie subissent toujours un léger degré d’infection, et le chirurgien peut inoculer la loge prostatique en opéiant dans ces conditions. D’un autre côté, il serait regret-

table chez un sujet aux urines claires de surseoir 3 ou 4 semaines pour la prostatectomie secondaire. La convalescence dans ces conditions est en effet fort longue. La cystotomie d’urgence chez les prostatiques rétentionnistes se fera toujours sous anesthésie locale à la novocaïne ; de cette façon le chirurgien évite de pratiquer deux narcoses en 48 heures, narcoses répétées toujours préjudiciables aux reins du sujet.

20 Rétention chronique , sans distension , et avec urines claires. — Ce cas est celui qui se présente le plus souvent ; c’est d’ailleurs le plus favorable. Un malade consulte pour de la pollakiurie nocturne et se plaint de légers troubles dans l’émission d’urine. Le chirurgien le sonde et constate un résidu clair de 80 ou i=,o grammes. Si les conditions d’ordre général sont satisfaisantes, le malade peut être opéré 48 heures après. Les succès sont à peu près constants.

30 Rétention chronique , sans distension , avec urines troubles. — Avant d’opérer, il faut soumettre le malade aux lavages vésicaux ; deux lavages par jour à l’eau oxygénée tiède. Dès que les urines sont claires l’intervention peut être faite.

40 Rétention chronique avec distension et urines claires. — Nous opérons d’emblée ces malades sans les avoir sondés une seule fois ; nous considérons que le cathétérisme est aussi grave que l’opération elle-même. Nous faisons donc bénéficier le malade d’un gain de temps considérable en l’opérant de suite. Tous les sujets chez lesquels nous sommes intervenus dans ces conditions ont guéri.

30 Rétention chronique avec distension et urines troubles. — Il ne faut point opérer d’emblée ces malades ; il est nécessaire de ramener la vessie « à sec » et à l’état propre, lentement et progressivement. Les soins sont difficiles à donner; un certain nombre de sujets appartenant à cette catégorie ne deviennent jamais opérables, et meurent de pyélonéphrite avant la prostatectomie.

6° Hypertrophie Prostatique et calcul vésical. — La cystoscopie a fait constater un calcul. Il s’agit d’un prostatique. Si les urines sont claires, il faut pratiquer la taille hypogastrique et enlever à la fois la prostate et le calcul. Si les urines sont troubles, il faut laver la vessie pendant quelques jours; si les urines deviennent rapidement claires, le chirurgien peut enlever à la fois le calcul et la prostate comme précédemment. Mais si les troubles persistent, ou si le sujet n’est point assez résistant pour supporter la prostatectomie, il faut d’abord pratiquer une lithotritie qui ne lui fait courir aucun risque.

70 Fièvre. — Opérer exceptionnellement les sujets fébriles. La fièvre traduit généralement une poussée de pyélonéphrite. Le repos au lit, l’uraseptine, le régime végétarien amènent généralement la cessation des accidents. Quand la fièvre est consécutive à un sondage, elle est due le plus souvent à une plaie septique de la prostate, et ne constitue pas une contre-indication ; la prostatectomie supprime l’organe infecté.

8° Urines rares. — Les urines rares traduisent l’insuffis ice rénale. Au-dessous de 500 gr. par 24 heures, le pro- 'O^tic doit être réservé ; chez ces malades le séjour au lit, les purgatits salins et le régime lacto-végétarien ramènent souvent la diurèse et permettent d’opérer avec succès.

Résultats immédiats. — Nos opérations nous ont donné 9 0 1 o de mortalité ; un malade est mort 6 heures après l’opération à la suite d’une rachi-anesthésie. Un autre a vécu 45 jours, avant de succombera une infection chronique des reins. Les autres sont morts soit au bout de 24 à 48 heures, soit surtout du 10e au 1 5e jour. J'ai en effet constaté que chez un grand nombre de prostatiques opérés et qui guérissent, l’état général se modifie suivant la phase de la convalescence. Pendant la /re semaine , l’opéré présente un aspect normal et paraît 11’avoir subi qu’une intervention insignifiante. Pendant la seconde semaine, la température atteint

souvent 38° ou 38*2 ; le pouls est plus rapide, quelquefois intermittent. Le sujet présente un léger sub-delirium pendant la nuit. Sa langue devient malpropre ; ses urines sont plus rares et troubles ; puis la troisième semaine arrive ; ces symptômes disparaissent, l’appétit revient. Le malade entre franchement en convalescence vers le 20e jour, époque où la fistule est généralement fermée.

Si je voulais schématiser par des chiffres la proportion • des cas de mortalité et de morbidité post-opératoire, ainsi que les insuccès définitifs, je pourrais dire que sur 100 malades opérés il y a 9 morts immédiates ou précoces par le fait seul de l’intervention ; 30 malades présentent une certaine morbidité opératoire avec des complications peu graves qui ne retardent généralement pas beaucoup la guérison et 60 sujets qui guérissent en 3 semaines environ et sans incident.

Les complications sont les suivantes : a) Orchite. — Elle apparaît généralement du 15e au 30e jour, dure environ une semaine ; s’annonce par une légère élévation thermique et disparaît sans laisser de trace. Chez un malade elle se termina par suppuration et nous avons dû faire une castraticu droite. Pendant une certaine période de ma pratique rurgicale j’ai systématiquement lié les canaux déférents chez les futurs prostatectomisés pour éviter cette complication. Mais cet accident est si peu grave que je n'ai pas continué à prendre cette précaution.

h) Fistule. — La fistule peut être périnéale ou sus-pubienne suivant la voie choisie. La première est très fréquente après les interventions par la voie basse ; la seconde est relativement rare.

Quand un malade n’est point complètement cicatrisé au bout d’un mois, il y a intérêt à anesthésier localement l’orifice de la fistule, et à fermer la vessie. J'ai constaté surtout cette complication à l’époque où je fixais la paroi vésicale à la paroi abdominale par quelques crins de Florence. Ac-

tuellement, suivant l’exemple de Freyer, je laisse la vessie absolument libre dans le bassin et la réunion secondaire s’oppose généralement à la formation d’une fistule. Quand 3 ou 4 semaines après l’intervention la plaie sus-pubienne n’est pas complètement fermée, je donne un coup de curette dans le trajet et je mets une sonde à demeure pendant 48 heures. Cette petite intervention suffit le plus souvent à assurer la cicatrisation.

c) Urines troubles . — Quelques malades conservent les urines troubles pendant plusieurs semaines; il est indispensable de faire un lavage tous les jours à l’eau oxygénée ou au nitrate d’argent.

d) Incontinence. — Certains sujets perdent un peu leurs urines. Cette complication peut durer plusieurs semaines ou plusieurs mois ; elle finit toujours par disparaître. Un de mes opérés qui la conserva plus longtemps présentait auparavant des troubles du système nerveux.

e) Rétrécissement. — Ces rétrécissements étaient fréquents avec la prostatectomie périnéale ; plusieurs fois j’ai dû dilater secondairement les malades et même pratiquer l’électrolyse circulaire. Ils sont rares après la prostatectomie suspubienne. Il est facile de les éviter en passant tous les matins une sonde béquille et en irriguant la vessie jusqu’à ce que le liquide sorte par la plaie sus-pubienne. J’ai dû réopérer deux malades chez lesquels la vessie s’était totalement fermée de son côté, tandis que l’urètre s’était fermé du sien. L’opération a été très simple ; elle a consisté après cystostomie secondaire, à passer un béniqué et à crever avec ce dernier la muqueuse vésicale sous le contrôle du doigt intravésical. Une sonde à demeure a été placée pendant 8 jours ; l’urine a repris sa voie naturelle.

f) Rétention incomplète. — Il peut arriver pendant quelques semaines après l’intervention que le sujet vide incomplètement sa vessie. Cela se produit surtout chez les opérés qui étaient atteints de rétention chronique avec distension .

Il est alors indispensable de cathétériser pendant plusieurs semaines, une ou deux fois par jour ; opération facile puisque la prostate n’existe plus.

g) Fistule recto-urétérale. — A la suite d’une prostatectomie périnéale, j’ai vu une fistule recto-urétérale persistante. Le malade est obligé d'aller à la garde-robe deux ou trois fois par jour pour éliminer une partie de l’urine qui ne passe pas par les voies naturelles. Cela le gêne si peu qu’il a refusé une nouvelle opération susceptible de le guérir.

h) Abcès secondaires. — Chez les malades infectés et chez lesquels le chirurgien a laissé quelques débris glandulaires aux parois de la cavité prostatique, il peut survenir des abcès secondaires qui se montrent soit à la paroi abdominéale, soit au niveau du périnée, soit dans la fosse ischiorectale, soit dans la loge prostatique elle-même. Ces différents abcès sont traités par l’incision et n'entraînent pas de complication grave.

i) Calculs. — Les calculs s observent après la prostatectomie chez les sujets où les pierres ont passé inaperçues au moment de l'opération. Un prostatique opéré par la voie périnéale n’obtint aucun résultat du côté de sa rétention et dut subir par la suite une cystostomie sus-pubienne ; ses urines restent troubles et tous les 2 ou 3 ans il fait des calculs phosphatiques qu’il faut extraire par sa fistule sus-pubienne. Il serait d’ailleurs facile de le guérir définitivement, car le doigt introduit dans la vessie arrive sur un énorme lobe médian qui a échappé à la prostatectomie périnéale, mais pourrait être enlevé par la voie sus-pubienne.

Gomment meurent les prostatectomisés guéris? — Quand

un prostatique a subi la cure radicale et vient à succomber un an ou plusieurs années après l’opération, il n’est plus possible d’attribuer la mort à l’opération. Je pratique des prostatectomies depuis 9 ans ; la grande majorité de mes opérés jouissent d’une santé excellente et ne présentent aucun trouble de miction ; quelques-uns ont succombéàdes

maladies étrangères à la morbidité opératoire, et la mort a dû être attribuée à Tune des causes suivantes : ramollissement cérébral, hémorragie cérébrale, urémie (dont un cas 7 ans après l’opération) pyélonéphrite, cancer périnéal, cancer d'estomac.

Y a-t-il des récidives après les prostatectomies? — J'ai pratiqué 55 prostatectomies périnéales ; j’ai observé^ récidives. Chez ces trois malades les accidents de prostatisme sont revenus aussi complets qu’avant l’opération. Deux de ces malades ont dû être réopérés par la voie sus-pubienne ; cette récidive doit être mise sur le compte de l’intervention périnéale qui ne permet pas toujours au chirurgien d’enlever le lobe moyen. Or ce lobe moyen est la principale cause des rétentions d’urine.

J’ai observé 2 récidives après 152 prostatectomies suspubiennes. J’ai dû réopérer les malades ; la seconde opération a permis l’ablation d’un nodule variant du volume d’une noisette à celui d’une noix. Ces récidives s’expliquent facilement ; nous savons que l’adénome prostatique se développe surtout aux dépens des glandes sous-cervicales. La prostatectomie sus-pubienne elle-même n’est point une prostatectomie totale, mais simplement une énucléation partielle de l’adénome semblable à la myomectomie pour fibrome ou à la strumectomie de Socin. L’organe lui-même reste 5 il n’est donc point étonnant que les récidives soient possibles ; toutefois elles sont tout à fait exceptionnelles et ne doivent point entrer en ligne de compte pour diminuer la haute valeur de cette intervention.

Fig. i.

(i) Prostatectomie sus-pubienne. Décortication.

Jt . •*'

Pour les détails complémentaires relatifs à la technique consulter : « Chirurgie de la Pros- Doin, éditeur, Paris, 1909, 75 figures dans le texte.

Prostatectomie sus-pubienne. Accouchement de l’adénome par la plaie hypogastrique.

FlG. 4.

Prostate de 1 1 5 gr.

77 ans.

A, lobe moyen

BB, lobes latéraux.

Fig. 7.

Prostate de 40 gr. fendue ; rétention complète.

Fig. 8.

Prostate de 57 gr. 76 ans ; rétention aiguë.

Fig. ii.

Prostate de 75 gr. dédoublée pendant la décortication, aspect de thyroïde

Fig. 12.

I Même prostate que la précédente telle qu’elle se trouvait dans sa loge.

Fig. 13.

Exploration de la prostate par le toucher combiné au palper.

Fig. 14.

Péri-prostatite fibreuse donnant au doigt l’impression d'une masse dure, lisse et étalée.

Fig. 15.

Examen cystoscopique d'une hypertrophie prostatique ; les 2 lobes latéraux et le lobe médian, d'après le I> Pillet (de Rouen).

Fig. 16.

Prostatectomie périnéale ; section de la peau, incision bi-ischiatique.

■ Prostatectomie périnéale* Section des plans périnéaux. Le raphé Rf est coupé. Le bulbe B est relevé en avant. L'anus A abaissé en arrière. La section va maintenant porter sur le muscle recto-urétral. Le doigt pourra alors pénétrer dans Pespace décollable de Proust E et séparer le rectum R d’après la prostate. Le malade est placé dans la position inversée.

Fig. 18.

Prostatectomie périnéale. Position inversée. B, bulbe récliné en haut? et en avant. A, anus récliné en bas et en arrière après section du, raphé médian Rf. M, muscle recto-urétral incisé. F, flèche indiquant: la direction des index de l’opérateur dans l’espace décollable E, entre! la vessie et le rectum R.

Fig. 19.

Prostatectomie périnéale. Incision du raphé ano-bulbaire. En avant, bulbe et bulbo-caverneux . En arrière, sphincter anal.

Fig. 20.

Prostatectomie périnéale. Comment on sépare le rectum de la prostate dans l’espace décollable recto-prostatique.

Fig. ai.

Prostatectomie périnéale. Abaissement de la prostate à l’aide du désenclaveur.

Fig. 23.

Prostatectomie transvésicale. — Les voies dangereuses à éviter.

A, décollement sous-péritonéal. B, voie extra-capsulaire. C, voie rétro-pubienne. A et C doivent être évités au début de l’opération pendant la découverte de la vessie. B, mène en arrière de la capsule commune. Ces irruptions hors de la zone permise exposent aux accidents, hémorragie, infection, cellulite pelvienne par infiltration d’urine.

Fig. 24.

Prostatectomie sus-pubienne ; décortication de l’adénome prostatique,

Fig. 2).

Prostatectomie sus-pubienne. Le bon drainage. Tube de Freyer enfoncé à 2 centimètres seulement dans la cavité vésicale. La loge prostatique est rétractée. Pas d’hémorragie, pas d’infection dans la cavité cruentée.

Fig. 26.

Prostatectomie transvésicale, — Comment on fait l’hémostase après l’extirpation sous-capsulaire. L’index rectal comprime contre l'index vésical les parois de la loge qui va se rétracter sous l’influence d’un massage doux et circulaire. On voit la muqueuse vésicale flottante qui viendra se souder à la muqueuse urétrale.

Fig. 27.

Prostatectomie sus-pubienne. — Le drain est au plafond de la vessie et enfoncé à 2 centimètres. La loge prostatique est en partie rétractée par le massage et renferme un petit caillot (gris et noir).

La muqueuse vésicale encore flottante, trop lâche, s’adaptera à la portion de l’urètre prostatique ; la capsule commune, rétractée, assure l’hémostase des veines V.

Prostatectomie sus-pubienne. — Aspect de la loge prostatique quelques jours après l’opération.

La cavité disparaît par l’accolement de la muqueuse vésicale V, avec la surface cruentée de la capsule commune rétractée C. La muqueuse vésicale va se souder avec celle de l’urètre prostatique U . Le tube T, désormais inutile, peut être retiré.

Prostatectomie transvésicale.

A, B, points où l'index déchire la muqueuse pour la décortication. Ici, la capsule commune a été amincie et réduite à néant du côté de la cavité vésicale. L’accès de la loge prostatique sera facile, car la muqueuse est friable. C, point où se rompt l’urètre après la décortication de l'adénome prostatique. V, lambeau de muqueuse vésicale qui va amplement remplacer la partie supprimée de l’urètre prostatique.

Fig. 30.

Vessie et prostate d’un distendu mort d’infection après un seul cathétérisme. La pièce a été durcie dans le formol. Puis la prostate a été enlevée par décortication pour montrer la loge formée par la capsule commune.

On voit 2 uretères U, béants, distendus. La capsule commune, C, a été fendue ; la décortication a été amorcée en haut et en avant ; on voit la prostate P, 2 lobes principaux et un petit lobe moyen formant- luette L.

Fig. 31.

Pièce anatomique, fig. précédente. Enucléation faite.

La loge limitée par la capsule commune C reste ici béante, grâce au durcissement par le formol. On voit en L les deux dépressions correspondant aux deux lobes prostatiques. A côté, à droite, la prostate énucléée de sa loge.