CHAPITRE XI

Considérations sur le mode d'action et ia valeur thérapeutique respective du sérum physiologique, du plasma sanguin, du sérum sanguin et du sang, administrés par voie veineuse à des

chiens ayant subi une saignée profuse.

Il n’est pas douteux qu’étant donné l’importance des saignées que nous avons pratiquées et dont le volume fut toujours supérieur à 40 em° par kilogramme de poids du corps, c’est-à-dire supérieur à 52 p. 100 du volume sanguin en circulation, nos animaux seraient morts s'ils n’avaient pas reçu d'injection intraveineuse de liquide compensateur. Ce dernier fut administré sous un volume égal à la moitié du volume du sang retiré, ce qui réalise des conditions moyennes se rapprochant de celles dans lesquelles on pratique habituellement les transfusions en clinique humaine. Cela suffit, dans tous les cas, à assurer la survie des animaux, à l’exception des deux chiens traités par du sérum physiologique.

Il est digne de remarque cependant que, quelle que fut la nature du liquide compensateur injecté, qu’il se soit agi de plasma sanguin, de sérum sanguin, de ces deux milieux ainsi que du sérum physiologique additionnés de sang, nous n’avons jamais observé un effet immédiat et spectaculaire analogue à celui que l’on constate après une transfusion de sang pur ou l'injection d’une solution d’hémoglobine. Il est habituel, dans ces deux derniers cas de voir très rapidement la respiration se régulariser et s’amplifier, le pouls se ralentir, les extrémités se réchauffer et l’animal qui est

préalablement inerte et prostré, recommencer à se débattre et présenter une vigueur nouvelle. Rien de comparable ne s’est produit chez nos chiens traités avec les liquides de remplacement que nous avons utilisés. Les animaux ont apparemment peu réagi et leur rétablissement fut en général progressif, mais long à se produire.

Ceci cependant ne signifie pas que les injections compensatrices sont restées sans action. Outre que la survie des chiens a constitué une preuve positive de l'efficacité de ces injections, les examens biologiques que nous avons pratiqués ont démontré l’importance et, dans une certaine mesure, le mécanisme de cette efficacité, ainsi que nous le verrons plus loin. |

Mais avant même d’exposer les résultats que nous avons obtenus à cet égard, il est aisé de comprendre pourquoi le plasma ou le sérum sanguin ne peuvent pas produire des effets aussi immédiats que la transfusion de sang total et pourquoi le sérum physiologique se révèle encore moins actif que le plasma ou le sérum sanguin.

Dans le mécanisme des troubles apportés par une hémorragie grave, deux éléments en effet sont surtout à considérer : la pression artérielle et le transport de l’oxygène. Ce transport est lui-même lié d’ailleurs, dans les cas d'extrême hypotension, à la valeur de cette pression artérielle.

Il est donc deux moyens de lutter contre les effets de ces hémorragies graves : favoriser l’hématose, relever la pression artérielle. Toutefois, indirectement, le seul fait de relever cette dernière favorise la première, comme d'ailleurs quand on cherche à favoriser l’hématose par injection soit de globules rouges, soit d’hémoglobine, on relève de ce même fait la tension artérielle.

L'organisme ne présente pas cependant une même « marge de sécurité » pour ces deux facteurs. En ce qui concerne le transport de l'oxygène, la marge est très grande du fait du stockage dans certains organes d’un nombre

considérable de globules rouges non utilisés normalement par l’organisme et qui peuvent être mis rapidement à sa: disposition : Tzanck l’a bien mis en évidence.

En ce qui concerne la tension artérielle, au contraire, la marge, de sécurité est beaucoup plus faible. Récupérer la masse sanguine perdue et qui est constituée en majeure partie d’eau, de substances minérales, mais surtout, et c’est là le point important, de substances protéidiques spécifiques ne préexistant pas à l’état de substances de réserves normales, constitue, pour l’organisme, une tâche difficile. Indépendamment de ces protéines, l’eau nécessaire à reconstituer la masse disparue, doit être prélevée dans les tissus. Or, ces tissus, qui ont un besoin extrême de cette eau, ne la laissent diffuser, dans le système circulatoire, qu'avec lenteur et parcimonie.

La déplétion sanguine a des conséquences secondaires graves : mauvaise irrigation des organes, mauvais transport de l’oxygène, mauvaise élimination du CO, entraînant l’état d’acidose bien connu (et que nous avons constamment observé ici), mauvaise irrigation du système nerveux central, dont le trouble se réfléchit secondairement sur les organes qu’il contrôle et, en particulier et en premier lieu, sur le cœur.

L'introduction d’un volume sanguin isotonique de quelque nature qu’il soit, empêche, dans les premiers temps, ces perturbations de se produire. Il maintient la tension artérielle à sa valeur vitale et permet secondairement à l’hématose de s’effectuer, non point avec le luxe habituel, mais dans des conditions toutefois compatibles avec la vie. C’est pourquoi un tel liquide, dépourvu par lui-même de tout substratum permettant un meilleur transport de loxygène, agit quand même énergiquement. Mais si ce liquide ne possède pas une pression osmotique suffisante, comme c’est le cas du sérum physiologique, il ne reste pas dans le sang et s’élimine dans les tissus et par le rein; son rôle est momentané. S’il possède, au contraire, en solution, comme

— Ho —

c’est le cas du plasma et du sérum sanguins, un complexe de substances ayant une pression osmotique comparable à celle du milieu circulant, il demeure plus longuement dans la circulation, car ce complexe de substances empêche l’eau de diffuser hors des conduits vasculaires et maintient ainsi en circulation une masse suffisante pour permettre au cœur de fonctionner tant bien que mal. Si cette action se prolonge assez longtemps, l’organisme peut, à son tour, lutter par lui-même et combler le déficit.

On comprend, cependant, que de tels milieux, plasma ou sérum sanguins, ne permettent pas à l’organisme de réagir instatanément avec « éclat » dès le début de leur administration, comme cela se produit avec le sang pur ou une solution d’hémoglobine, le pigment apportant ici immédiatement, un contingent d’oxygène tout préparé que ne procurent pas les liquides compensateurs dépourvus d’hémoglobine.

Ces considérations permettent de comprendre à priori, la supériorité du plasma et du sérum sanguins sur le sérum physiologique, et de leur infériorité par rapport à la transfusion sanguine. Il reste à préciser les faits par l’étude comparative des divers tests d’activité étudiés et à chercher quel est, du plasma ou du sérum, celui qui, pur ou additionné de sang, tend à produire les effets les plus rapprochés de ceux que détermine le sang total.

Afin de poser des conclusions aussi précises que possible, étant donné la marge d’erreurs toujours importante en expérimentation, nous avons établi des graphiques en prenant le pourcentage moyen de chute et d’élévation de chaque facteur étudié, en fonction du temps et pour chaque série d'expériences. Chaque ligne de chaque graphique représente la moyenne d'abaissement ou d'augmentation de chacun des facteurs, ramenée arbitrairement à une valeur de 100, de manière à rendre tous les résultats comparables entre eux (voir planche hors-texte entre les pages 136 et 137).

Les facteurs les plus importants que nous avons étudiés

sont la pression artérielle, la capacité totale en oxygène, la saturation oxyhémoglobinée et la viscosité sanguine.

Tension artérielle. — Le graphique 29 montre à l’évidence que ce sont les injections de sang total et de sérum sanguin pur ou additionné de sang, qui rétablissent et maintiennent le mieux la tension artérielle après saignée. Le sérum sanguin agit presque mieux encore à cet égard que le sang total, surtout lorsqu'il est additionné de sang.

Le plasma sanguin intervient moins efficacement mais son action est importante tout de même. Chose curieuse dans nos expériences l’addition de sang au plasma n’a pas accru lefficacité de ce dernier dans son action sur la pression artérielle.

La tension artérielle ne remonte qu’à 40 p. 100 de sa valeur primitive immédiatement après injection d’eau salée, puis s'écroule à nouveau parce qu’elle n’est pas retenue dan$ le système circulatoire et la mort survient à la deuxième heure. La courbe reproduisant les variations de la tension artérielle sous l'influence de la saignée puis de l’injection du sérum physiologique additionné de sang au tiers présente à la deuxième heure une cassure nette; à ce moment, la tension artérielle étant remontée à 58 p. 100 de son taux initial, l’ascension ne se poursuit pas; la courbe s'étale. Du moins, ne s’effondre-t-elle pas comme précédemment. C’est que cette fois, si le sérum salé a quitté le système circulatoire, le sang hétérogène dont il avait été additionné, reste encore en circulation. Et ceci permet à l’organisme de doubler de justesse le cap dangereux et de survivre. Il est évident, cependant, que lPeffet produit est ici beaucoup moins sûr que celui qu’exerce la transfusion de sang total, de sérum sanguin et même de plasma.

Capacité totale en oxygène (fig. 31). — Si l’on considère cette valeur aussitôt après l’injection de liquide compen-

sateur, on constate que c’est la transfusion sanguine qui amortit le plus la chute de la capacité totale en oxygène, ce qui était d’ailleurs à prévoir, la capacité totale en oxygène étant fonction du taux de l’hémoglobine active en circulation.

Après le sang total, c’est le sang dilué, que ce soit dans du sérum sanguin, du plasma ou de l’eau salée, qui agit le mieux à cet égard.

Ensuite viennent les autres milieux dépourvus d’hémoglobine. Les taux de chute maxima aussitôt la fin de l'injection compensatrice sont respectivement de 12 p. 100 pour le sang total, de 22 p. 100 pour le sang dilué, de 30 à 50 p. 100 pour les liquides sans hémoglobine.

Dans les heures qui suivent, les valeurs obtenues pour chaque liquide étudié sont encore, d’une façon générale, en baisse, mais cela avec des irrégularités difficiles à interpréter et provenant de phénomènes secondaires liés vraisemblablement à la réplétion compensatrice sanguine, à l’appel ou diffusion d’eau du sang, à l’introduction dans la circulation des hématies de réserve, etc.

Quoi qu’il en soit, ce qui est frappant, c’est de constater que de toutes les courbes, c’est celle qui correspond à la transfusion sanguine qui présente le maximum de régularité.

Un autre fait intéressant à signaler est la convergence de toutes les lignes pour la vingt-quatrième heure à un taux d’abaissement de — 35 p. 100, comme s’il fallait à l’organisme à peu près ce temps pour arriver à se stabiliser définitivement.

Saturation oxyhémoglobinée (fig. 28). -- Ainsi que nous l'avons exposé dans notre précédent travail, c’est cette valeur qui représente le critérium biologique de l’activité sur lPhématose du liquide injecté. Trois types de courbes se détachent nettement dans l’étude de ce graphique.

a) Les deux courbes inférieures sont relatives au sérum

physiologique et au plasma pur. La première reste à un niveau si bas (90 p. 100) que l’hématose est incapable de s'effectuer et que l’animal meurt en état d’anoxémie. Cette courte ligne met magistralement en évidence la cause de la mort de ces chiens.

Un organisme dont une hémorragie a entraîné un abaissement de la tension artérielle et de la saturation oxyhémoglobinée à 90 p. 100 de leur valeur et qui est ensuite traité par du sérum physiologique ne peut survivre car ce liquide est incapable d’assurer par lui-même ou d'aider à assurer l’hématose et ne provoque qu’un relèvement immédiat insuffisant (40 p. 100 de la valeur initiale de la tension artérielle), pour favoriser secondairement cette première fonction. C’est une démonstration on ne peut plus nette d’une constatation clinique bien établie.

La deuxième ligne représente l’action du plasma. Elle remonte d’une façon bien lente et traînante; au bout de huit heures elle n’est encore parvenue qu’à 40 p. 100 de sa valeur primitive. Mais comme la tension artérielle s’est relevée dès l'injection, de 62 p. 100 de sa valeur initiale, le transport de l’oxygène sanguin, aidé secondairement par cette réplétion des vaisseaux, permet quand même à cette hématose de se faire à la limite compatible avec la vie. La comparaison des deux lignes de saturation en oxygène et de tension artérielle dans le cas de la plasmathérapie, fait bien comprendre le rôle de tout premier plan que joue la tension artérielle dans le maintien de la survie. Il est évident cependant que la plasmathérapie, dans une hémorragie très grave, n’est tout de même qu’un traitement bien précaire sur lequel il ne faut pas trop compter. Si, au contraire, l’hémorragie est moins importante, l’action de ce traitement peut être suffisant.

b) La courbe supérieure, relative à la transfusion sanguine, met, d’une façon éclatante, en évidence, la remontée immédiate de la saturation oxyhémoglobinée à son taux initial et sa persistance rigoureuse à ce taux dans

les heures suivantes. Nous sommes loin, ici, de l’action du plasma sanguin. Après transfusion sanguine, toutes les constantes importantes du sang reviennent donc sensiblement à leur taux primitif.

c) Enfin, les courbes intermédiaires se rapportent aux cas où furent injectés du sérum physiologique, du sérum sanguin ou du plasma enrichis de sang et aussi aux cas où ne fut administré que du sérum pur. Nous voyons qu'à très peu de chose près, ces quatre liquides ont une action comparable, surtout pour les trois premiers.

Ceci n’est pas surprenant, en ce qui les concerne, leur action sur la capacité oxyhémoglobinée pouvant s'expliquer par légale proportion de sang dont ils ont été additionnés.

Mais il est fort curieux que le sérum sanguin ait, dans nos expériences, produit un effet du même ordre, quoique cependant plus irrégulier et moins important. Il est vraisemblable que l’action extrêmement rapide et intense de ce milieu sur la tension artérielle est intervenue à cet égard. Mais peut-être, faut-il expliquer aussi ce résultat un peu aberrant par le fait que les sérums sanguins que nous avons utilisés contenaient un peu d’hémoglobine en solution. Il est en effet très difficile d'obtenir du sérum de chien absolument pur, les globules rouges de ces animaux étant très fragiles et s’hémolysant légèrement lors de la coagulation. Nous pensons que le brusque clocher présenté par les courbes représentatives de la saturation oxyhémoglobinée, de suite après l’injection de sérum, a été produit par cette petite quantité d’hémoglobine en solution. Mais l'effet de celle-ci n’a pu être que passager et c’est pourquoi l’ascension de la valeur n’a été que transitoire. Même si l’on fait abstraction de cette ascension rapide et passagère de la valeur, il faut reconnaître cependant que celle-ci est revenue par la suite beaucoup plus vite à la normale que dans le cas de plasmathérapie ce qui est digne de remarque.

Signalons le plateau présenté de la deuxième à la huitième heure par la courbe de saturation oxyhémoglobinée

dans le cas du sérum physiologique additionné de sang au tiers. Ce plateau est à rapprocher de celui que présente la courbe de la tension artérielle dans le même cas au même moment. Cette concomitance met bien en évidence l’interrelation de ces deux facteurs : oxygénation du sang et tension artérielle.

Viscosité sanguine (fig. 33). — Tandis que cette valeur abaïissée par la saignée ne se relève pas après injection d’eau salée, même additfonnée d’un tiers de sang, elle redevient rapidement et se maintient normale après l’injection de sang total, de sérum sanguin, et plus encore de plasma. L’addition de sang à ces deux derniers milieux ne modifie pas nettement leur action sur la viscosité sanguine. Le plasma semble produire momentanément une véritable hyperviscosité.

Autres valeurs. — Leurs variations ont présenté moins d'intérêt

Celles du chlore sanguin (fig. 30) ont été très faibles. Notons simplement une pointe d’hyperchlorémie passagère immédiatement après l’injection de sérum physiologique et de plasma.

Dans tous les cas, l’azote total (fig. 32) a diminué. Le plus important abaissement observé et le plus prolongé fut obtenu dans le cas d'injection de sérum physiologique enrichi de sang. Dans tous les autres cas, la variation fut plus ou moins importante. Tout ce que l’on peut dire, c’est que le taux de l’azote a diminué progressivement durant le premier jour et n’a recommencé lentement à croître qu’à partir du deuxième ou troisième jour, même dans le cas de la transfusion sanguine.

Des résultats comparables et du même ordre de grandeur ont été obtenus par Rascanu, Busila et Doragan, ainsi que par Kazuo Takeshila.

En ce qui concerne le rapport albumine-globuline

(fig 34), nous avons constaté ici, comme d’ailleurs les auteurs précédents, un abaissement de cette valeur dans tous les cas et qui, chose assez surprenante, semble avoir été plus important dans le cas de la transfusion sanguine.

La réserve alcaline enfin, s’est abaissée immédiatement après la saignée et revint rapidement à l’état normal, ainsi qu'il est classique, quel que fut le liquide injecté.

En définitive, de tous les milieux que nous avons étudié, le plus efficace pour combattre les effets d’une hémorragie grave est, assurément, le sang total.

Après lui, la palme semble revenir au sérum sanguin. C’est lui qui relève le plus vite et le plus haut la pression artérielle; et ceci est capital, car, dans le traitement de ces accidents graves produits par saignée profuse, ce qui importe le plus, c’est avant tout d'assurer le rétablissement et le maintien d’une circulation vitale, c’est-à-dire de rétablir une pression artérielle suffisante. Le sérum agit à cet égard au moins aussi bien que le sang total. Il n’a malheureusement pas l'influence de ce, dernier sur l’'hématose. Mais son action sur celle-ci n’est cependant pas négligeable. L’addition de sang frais au sérum sanguin accentue d’ailleurs cette action.

Le plasma sanguin est certainement moins efficace que le sérum sanguin. Il relève moins énergiquement la tension artérielle. Il n’exerce aucune action appréciable sur l’hématose. L’addition de sang frais corrige un peu cette insuffisance.

Le sérum physiologique pur est, de tous les liquides que nous avons utilisés, le moins actif. L’addition de sang frais le rend un peu plus efficace; mais, même dans ce cas,

son effet thérapeutique se montre très inférieur à celui des autres milieux.