À MES MAÏTRES DE L'HOPITAL DE CAEN

MonsIEUR LE DoCcTEUR GUIBE

Membre associé de l’Académie de Chirurgie

MoNSIEUR LE DOCTEUR MAUGEAIS

A Monsieur le Docteur SCHLAUDRAFF A Monsieur le Docteur PAUL

À Monsieur le Docteur STROTTMAYER Kriegsgefangenen Lazarett

Gehôrlosenschule : Soest Westfalen 1941

En mémoire du soldat de © classe Pinard et du lieutenant Corduant.

C’est à l’occasion d’une observation de la pratique personnelle du docteur Marthe Lamy, que nous voudrions insister plus particulièrement sur certains points intéressants, cherchant à préciser si possible le diagnostic positif et le diagnostic différentiel ‘’e l’apoplexie tubaire ovarienne spontanée chez la vierge, affection si courante et dont l’étude demeure encore bien obscure.

Voici d’abord l'observation :

Remplaçant le docteur VELTI Père, on me demande d'urgence dans un foyer féminin à 9 heures du matin, le 23 septembre 1937, pour faire une piqure de morphine à une jeune femme de 27 ans, qui a eu déjà, paraît-il, des coliques néphrétiques à deux reprises l’année précédente, et que la Directrice croit à nouveau atteinte d'accidents semblables.

Lorsque j'arrive, je me trouve en présence d’une jeune femme qui se tord littéralement de douleurs sur son lit et réclame à cors et à cris la piqure de morphine qu’elle sait la soulager.

Cette malade, après une nuit très calme, ayant mangé de bon appétit la veille au soir, ne pouvant signaler aucun malaise antérieur, aucun prodrome, se lève le matin comme d’habitude et, sa toilette faite, boit son café au lait avec plaisir avant de faire

son ménage accoutumé. Elle se présente à la selle, et, au cours de l’effort de défécation, est prise d’une douleur subite dans le bas-ventre, et aussitôt nausées et vomissements du petit déjeuner.

Tout ceci s’est passé il y a une heure et demie environ. La douleur spontanée abdominale, de pelvienne, s’est localisée dans la fosse iliaque droite, irradiant vers la région lombaire.

Le facies traduit la douleur, mais est normal. La langue propre, humide, le pouls est régulier (à SU environ), bien frappé. La température, qui n’avait pas encore été prise, est de 37°4. Pas de nausées, ni

de diarrhée. ï

A l'examen de l’abdomen, le ventre respire bien : il n’est ni ballonné, ni rétracté, aucun mouvement péristaltique ne s’y inscrit.

A la palpation, souplesse certaine de toute la paroi, pas la moindre zone de plus légère défense ; la douleur est précise, mais peu importante, dans la région appendiculaire. à

Pas de douleur rétro-caecale en position latérale.

Pas de points uretéraux douloureux.

Pas la moindre contracture lombaire.

Il n'existe aucun hyperesthésie cutanée, ni aucune zone mate dans les hypogastres.

Interrogée sur sa vie génitale, la malade, qui trouve l'examen long et peu suivi d’un secours rapide, répond cependant avec une grande précision. Elle est vierge, n’a jamais présenté de pertes blanches ou ressenti de douleurs pelviennes. Bien réglée, avec un

cycle de 30 jours, aucune dysménorrhée ; ses dernières règles sont survenues le 8 septembre, à leur date habituelle, et n’ont présenté aucune anomalie.

EIl est donc au 15° jour de son cycle inter-menstruel et on arrive à faire préciser que les soit-disant coliques néphrétiques de l’année précédente sont toujours survenues entre deux périodes de règles et ont été immédiatement calmées avec une injection de morphine faite aussitôt.

En temps habituel cependant, l’inter-menstruum est sans histoire, mais la femme, depuis qu’elle est réglée, n’a jamais présenté à cette période la moindre trace de sang.

L'examen gynécologique est impossible, et je n’insiste pas pour faire le toucher rectal parce que je ne peux rien pour cette malade, et que la seule solution est le transport d’urgence dans un service de chirurgie de son hôpital.

A la fin de l'examen et de l’interrogatoire, on ne peut noter le moindre fléchissement du facies, même en cherchant à le provoquer par des manœuvres appropriées.

Comme on s’étonne dans l’entourage de mon refus de faire la piqure de morphine, je parle d’appendicite aiguë et du transport immédiat, mais dans mon esprit, après avoir refusé les coliques néphrétiques, j'ai éliminé le diagnostic d’appendicite qui me paraît peu probable étant donné les signes cliniques, celui aussi d’hémorragie interne, et je penche plutôt pour une torsion d’organe intra-abdominal appendicu-

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laire, peut-être à cause de la localisation douloureuse au palper, mais plutôt annexielle droite à cause de la période du cycle menstruel à laquelle on se trouve. Il convient naturellement de penser aussi aux microtorsions, frange épiploïque, hydatide de Morgani, etc.

C’est donc avec le diagnostic d’appendicite que la malade arrive à l'Hôpital Lariboisière à midi, dans le service du docteur Houdard. Elle va être suivie par l’interne de garde Pierra.

Le lendemain matin, à Vaugirard, le docteur Merle d'Aubigné me raconte qu’il a eu à voir la veille au

soir et à faire opérer, comme chirurgien de garde, un

magnifique cas d’apoplexie tubo-ovarienne massive chez une vierge. Je comprends alors qu’il s’agit de ma malade de la matinée précédente et, confrontant nos renseignements, nous arrivons à refaire une observation complète qui a été utilisée par Pierra

dans sa thèse de 1938.

De plus, la pièce opératoire ayant été coupée par mon ami le professeur agrégé J. Delarue, aux fins d'examen histologique soigneux, celui-ci a eu la gentillesse de me la montrer et de bien vouloir un peu plus tard m'expliquer ses coupes.

C’est donc dans la thèse de Pierra que nous retrouverons la suite de l’évolution de l'affection chez cette malade. Nous y verrons qu’à son arrivée, la malade semble souffrir violemment et vomit à plusieurs reprises. Le ventre est souple, mais entièrement sensible. La fosse iliaque droite est plus nettement dou-

SR pe loureuse et se déprime aisément. La température est à 37°7. La malade est placée sous surveillance.

Après une accalmie de quelques heures, les douleurs reprennent et vont s’accentuant, douleurs toujours hautes, à type d’élancements qui se localisent de plus en plus nettement dans la fosse iliaque droite.

Vers la fin de l’après-midi, ces douleurs changent de type, survenant bar crises de plus en plus rapprochées, et accompagnées d’un état nauséeux constant. A ce moment-ci, le ventre reste souple dans son ensemble, la fosse iliaque droite reste douloureuse, se défend nettement. Au toucher rectal, seul possible, on a la surprise de trouver une grosse masse pelvienne bombant dans le rectum (masse annexielle prolabée ? gros utérus rétroversé ?), de consistance ferme, presque indolente. La température reste à 38°2, il n’existe aucun signe en vue d’une hémorragie intra-péritonéale.

La malade est alors montrée au docteur Merle d'Aubigné, chirurgien de garde. Bien que soupconnant l’origine annexielle de l’accident, on décide de vérifier d’abord l’état de l’appendice.

Intervention à 21 heures (PIERRA)

Anesthésie à l’éther.

Incision iliaque droite. Sang libre en abondance à l'ouverture du péritoine. Appendice ne présentant aucun signe d’inflammation. Fermeture immédiate de l’incision droite.

IAB

Médiane sous-ombilicale. Le péritoine contient plus de 500 grammes de sang libre. On accouche une volumineuse masse annexielle droite de la taille d'une grosse orange, uniformément ferme et noirâtre, prolabée dans le Douglas, tordue d’une torsion complète sur son pédicule. Cette masse est constituée par une trompe infarcie, étalée sur un énorme ovaire, lui-même entièrement infarcié. L’infarcissement remonte au delà de l’étranglement jusqu’à la paroi pelvienne en suivant le pédicule utéro-ovarien noirâtre et considérablement épaissi.

Castration droite, résection du pédicule utéro-ovarien, toilette péritonéale. Drain dans le Douglas. Paroi en trois plans. Catgut chromé sur les muscles. Crin et agrafes sur la peau.

Suites opératoires sans aucun incident. Les règles réapparaissent le 2° jour, le drain est enlevé le 4° jour. La malade sort en excellent état le 17° jour.

La T. A. s’est toujours maintenue à des chiffres normaux : 12-7.

Les examens sanguins pratiqués après l’intervention ne montrent aucune dyscrasie.

Temps de saignement : 330.

Temps de coagulation : 6’.

Il n’a pu être fait de numération des plaquettes sanguines ni le dosage des prolans.

La malade a été revue le 17 mars 1938. Depuis l’intervention elle n’a présenté aucun trouble et est toujours normalement réglée tous les 30 jours.

TT DRE Examen histologique (Docteur DELARUE)

L'étude histologique de la pièce opératoire a porté sur divers fragments prélevés au niveau de la trompe et du mésosalpinx, de l'ovaire et de son lobe vasculaire, ainsi que dans la région voisine du péritoine.

L’ovaire, la trompe, le mésovarium et le mésosalpinx sont infiltrés de sang. Cet infarcissement hémorragique est diffus. I1 n’existe pas de segment tubaire, pas de région de l’ovaire qui en soit indemne. Mais il ne se montre pas en tous les points aussi intense. En certaines zones, l’infiltration hémorragique est relativement modérée et laisse reconnaissable la disposition architectonique des tissus qu’elle atteint. D’ailleurs, les tissus sont complètement dissociés avec des nappes denses de globules rouges, et l’on ne peut retrouver parmi ceux-ci que quelques fibroblastes disséminés, les plus importantes travées collagènes, les artérioles et les veines préformées. Ces vaisseaux sont pour la plupart congestionnés, mais la congestion est d'intensité différente suivant les points et ne se montre pas avec une égale intensité dans tous les vaisseaux. La plupart des veines ont une lumière libre, dépourvue de sang. La congestion frappe certaines artérioles, tandis que d’autres restent intactes. Ce sont surtout les vaisseaux les plus petits, les capillaires, qui se montrent dilatés et chargés de globules rouges dont l’agglomération, même dans ces vaisseaux congestionnés, n’atteint pas l’intensité qu’elle a en certaines régions de

PS ue

la trompe ou de l'ovaire. Certains capillaires sont entourés de manchons de leucocytes polynucléaires. Dans l'ovaire, l’infiltration sanguine prédomine nettement dans la zone corticale. Elle y est telle qu'on ne peut identifier sans difficulté les vestiges des formations folliculaires. Ce n’est guère que quelques rangées de cellules granuleuses qui permettent çà et là d’en déceler la présence, de même que des îlots de sclérose inclus dans les nappes hémorragiques représentant les corps jaunes fibreux anciens, dans la zone « médullaire » hilaire. Les suffusions sanguines se montrent moins abondantes et ne sont pas partout confluentes. La surface de l’organe est parsemée de caillots fibreux fibrino-cruoriques.

Les coupes transversales de la trompe montrent que l’infiltration hémorragique occupe électivement deux régions de l’organe : la région sous-séreuse et le mésosalpinx d’une part, et la sous-muqueuse d’autre part. La musculeuse est parfaitement conservée. Les fibres musculaires sont en certains points dissociées par des globules rouges, mais nulle part on observe de solution de continuité dans la tunique musculaire.

La lumière de la trompe est complètement obstruée et distendue par le sang. Un examen attentif montr: d’une manière évidente qu'il n’y a pas d’hématosalpinx vrai.

L’oblitération de la lumière tubaire est due à l’augmentation considérable du volume des franges de la muqueuse infiltrée de sang et encore revêtue pour la

plupart d’un épithélium normal, ou au moins reconnaissable.

Le péritoine, qui recouvre la trompe, est soulevé par l’infarcissement sanguin sous-séreux mais intact. C’est à peine si l’endothélium de la séreuse se montre en réaction inflammatoire.

mA Il n’y a pas de suffusion hémorragique en surface. Au total, l'étude histologique de cette pièce opé- | ratoire montre un certain nombre de faits qui permettent d'identifier une véritable apoplexie ovarienne.

1° Il n'existe aucune nécrose ovarienne tubaire, aucune réaction péritonéale exsudative.

2° La congestion tubo-ovarienne est inégalement : répartie et prédomine en certaines régions corticales, ovariennes, sous-séreuses et muqueuses tubaires,

alors que la tunique musculaire de la trompe est peu altérée et qu’il n'existe pas d’hématosalpinx.

ee 3° La congestion vasculaire frappe surtout les artérioles et les capillaires, alors que la plupart des veines ont une lumière libre et dépourvue de sang. | 4° Il existe une véritable inflammation hémorra- ’ gique que traduit la présence des manchons capillaires périvasculaires.

| On trouve donc réunis tous les attributs de l’apoplexie ovarienne, et la torsion apparaît dans ce cas comme manifestement secondaire à l’infarcissement

tubo-ovarien.