TAC

laire interne fut ponctionné; ponction blanche, immobilisation plâtrée. En mai il ne pouvait encore marcher. - = Actuellement, à l'inspection, on note une pigmentation jaune brune de toute la peau. Au niveau des tibiotarsiennes, il y a un gonflement énorme plus marqué en arrière des malléoles. Le genou droit présente une forme globuleuse avec effacement des méplats. La palpation du cou-de-pied ne réveille qu’une vague douleur. Les malléoles sont hypertrophiées. Les mouvements de flexion et d’extension sont diminués: si on force, 1ls sont douloureux Aux genoux, on provoque la Îluctuation.

L'appareil circulatoire est normal.

Le malade est suspect de bacillose, en raison de l’hémoptysie qu'il a eue en 1905 et qui aurait duré huit jours, les crachats de sang pur alternant avec les simples filets de sang. Cependant on ne trouve aucun signe pulmonaire.

Le foie est hypertrophié.

Il y a des traces d’albumine dans les urines.

À l'inspection du thorax on voit une grosseur ovoide à limites vagues, le long du bord externe du sternum, au niveau des cartilages costaux des 6€ et 7e paires. Elle est fluctuante.

Le malade a fait des excès alcooliques.

Le diagnostic porté est : cirrhose hypertrophique d’origine alcoolique et bacillaire et de rhumatisme chronique bacillaire.

Le traitement prescrit est : repos, régime lacto-végétarien, imonade lactosée (à 50 grammes par litre) et très petites doses de salicylate de soude (1 gramme par jour). Le 17 novembre on observe une tuméfaction un peu fluctuante sur la partie supérieure droite oecipitale. Elle

fait penser à une gomme syphilitique.

tn,

La réaction Wassermann a élé positive,

.. L'épreuve de la glycosurie alimentaire également. - Le dosage de l’urée donne 16 grammes par vingt-quatre heures. À

On commence des injections au biiodure et on donne de l’iodure de potassium; mais le malade manifeste de l'intolérance au mercure et à l’iode; il fait une angine de la luette.

Le 22 décembre on recommence le biodure.

Le 14 décembre, le malade dit qu'il n’a pas pu dormir, qu'il a toussé et craché toute la nuit. On trouve de la matité en arrière à la base droite; une ponction ramène du liquide hémorragique.

Le 24 décembre, le liquide remonte jusqu’à l’épine de l’omoplate. La suppuration qui s'était établie aux deux cous-de-pied s’est tarie, Les lésions syphilitiques sont très améliorées par le mercure, mais le malade se.cachectise de plus en plus, ses jambes sont œdématiées.

Le 27 décembre. Une ponction faite dans la région dorsale gauche qui est mate ramène un liquide purulent, qui a été reconnu stérile à l'examen microscopique et sur les milieux de culture, Le malade n’a aucun signe de pleurésie purulente; en particulier il n'a pas de fièvre. A droite l’'épanchement à disparu; le murmure vésiculaire s'entend dans toute la hauteur du poumon.

Le 28 décembre, l'aspirateur de Potain amène un litre

de pus vert.

- Le 18 février. On commence une série de piqûres. On doit arrêter dès la sixième à cause de l'intolérance du malade, qui a fait une angine amygdalienne pultacée avec ædème de la luette.

Le 20 février. Hémorragies dentaires d’origine héça-

Ent es

tique. Antérieurement, le malade, qui n’a pas d’hémorroides apparentes, avait rendu du sang rouge par l’anus.

Le 20 mars, à défaut de néosalvarsan, on fait de l'huile grise, qui est bien tolérée.

Le 8 avril, on commence le néosalvarsan, avec une dose de 45 centigrammes. 37.1 à 13 heures. Pas d'incident.

Le 15 avril, 60 centigrammes. 37, céphalée, albumine dans les urines.

Le 22 avril, 60 centigrammes. 37 et hypothermie nette à # heures le lendemain, céphalée légère. |

Le 29 avril, 60 centigrammes. 37.2 à une heure. 27.4 à 7 heures le lendemain, céphalée, frissons,

Le 6 mai, 45 centigrammes. 37.1, frissons, coliques, diarrhée (10 selles), trois vomissements.

Le malade montre une intolérance marquée.

Le jeudi 29 mai,on reprend le calomel,on en fait six injections. A la sixième, le 3 juillet, il y a urie notable améloration. Les cous-de-pied ont diminué de volume. Les gommes et l’empâtement périarticulaire ont complètement disparu. La rate est perceptible au palper; le foie est presque normal.

Le 14 juillet, l’état général se maintient satisfaisant ; la marche devient de plus en plus facile. .

Le 2 septembre. A la base des deux poumons et surtout à gauche 1l y a affaiblissement du murmure vésiculaire avec quelques râles muqueux. La hauteur du son sur la ligne médioaxillaire est de 14 centimètres. Les gommes occipitale et costale ont disparu sans laisser de traces. Les cous-de-pied et les tarses restent déformés. Il y a des cicatrices déprimées adhérentes au niveau des malléoles. En ce moment, l'amélioration continue, l’état général est bon,

pes

OBSERVATION n° 4,

Mie L.., 54 ans, ménagère, mariée. Entrée le 20 novembre 1912. |

À. H. — On ne trouve rien d’intéressant dans son hérédité.

A. P. — Premières règles à 15 ans et demi; ménopause à 48 ans.

Il ya cinq ans, au mois de juillet, la malade à eu une pleurésie gauche qui à duré trois semaines. Une ponction avait évacué deux litres de liquide citrin. Huit jours après sa sortie, la malade reprit ses occupations.

H. M.— Il y a quatre ans, elle remarqua que ses jambes enflaient légèrement à la fin de la journée, Peu à peu le gonflement persista et s’étendit à tout le membre inférieur. Deux mois de régime lacté amenèrent une amélioration durable. Elle ne ressentait plus rien quand, il y a treize mois, elle éprouva des douleurs au niveau de la gorge, comparables à l’étranglement, à cause de leur irradiation en arrière, Elles étaient surtout nocturnes; quand elles survenaient en jour, la malade était obligée de s'arrêter et de s'asseoir cinq minutes. Il y a un mois est apparu de lPessoufilement à la marche et la malade doit rester assise la nuit.

Examen. — La malade est assise dans son lit. Elle est pâle, les traits tirés; les jambes gonflees, œdémateuses jusqu'aux genoux. Dans le deuxième espace intercostal droit, il se produit à intervalle régulier un soulèvement de la paroi. On voit battre les earotides. Le doigt introduit derrière la fourchette sternale sent battre l’acrte. La pointe

du cœur est abaissée. La matité cardiaque est très aug-

mentée. On entend au foyer aortique un souffle diastolique, et à la fémorale le double souffle crural. Le pouls est dépressibl:, irrégulier. Le diagnostic porté est : insuffisance aortique avéc ectasie de la crosse.

Au sommet du poumon gauche on entend en avant des craquements: à la base gauche en arrière, des râles muqueux.

Le foie est légèrement hypertrophié.

L’examen des urines décèle une lorte albuminurie.

Le repos et le régime lacté permettent à la malade de sortir le 14 décembre 1912 et de reprendre son travail. Elle retomba à plusieurs reprises.

Le 2 avril, eHe rentre à l’Hôtel-Dicu.

Cette fois, l’œdème remonte à la base du thorax. La malade dit avoir des angoisses fréquentes la nuit.

Le faciès est pâle, plus fatigué que la première fois.

Il ÿ a une voussure nette au niveau des deuxième et troisième côtes gauches à la zone de matité de l’aorte.

On entend des souffles à tous les orifices; le pouls est bondissant.

Le sommet gauche du poumon est mat en avant et en arrière et on y entend des râles muqueux avec quelques râles de congestion aux bases.

La langue est saburrale, l'appétit est conservé, La déc glutition.se fait normalement. Il n’y à ni diarrhée ni constipation. Les urines renferment de l’'albumine en grande quantité. La malade est en asystolie.

La malade sort au bout de deux mois, améliorée. Elle passe les mois de juin et de juillet dans un état de santé relative.

Elle rentre de nouveau le 43 août, avec les mêmes symp-

tômes; angoisse, dyspnée intense, souflles à tous les orifices. |

Le 4° septembre, seul persiste un double souflle aortique. La dyspnée, l’angoisse, l’œdème, ont disparu.

Le 12 septembre, en raison de la nature syphilitique probable de la lésion aortique, on décide de la traiter par le néosalvarsan. On lui fait le jour même :

25 centimètres cubes. À 20 heures, 389 dus à une angine pultacée légère. Pas de céphalée.

Le 22 septembre, 30 centimètres cubes. Légère hypothermie.

Le 24 septembre, l’œdème reparait nettement aux membres inférieurs. La gêne de la circulation en retour est visible aux veines du cou du côté droit,

Le 26 septembre, on injecte 60 centimètres cubes sans incident consécutif.

Le 3 octobre on injecte 60 centimètres cubes, mais une partie du liquide est restée dans le tissu cellulaire, d’où œdème et douleur vive ; la pression artérielle est de 17 maxima et de 11 minima à l’oscillomètre de Pachon. k

Le 17 octobre, la malade meurt. La veine jugulaire droite est extrêmement distendue. L’œdème des membres inférieurs est énorme. L’œædème au point de la dernière injection n’a pas disparu.

Examen nécropsique. — A l’incision, les parois abdominale et thoracique se montrent très infiltrées. Il y a un liquide citrin dans la cavité abdominale. Il y à une quantité considérable (250 grammes) de liquide dans le péricarde, et il y en » autant dans la plèvre droite. En réalité, il vient tout entier du péricarde. Le péricarde qui recouvre la face antérieure est recouvert de taches laiteuses

nacrées, de péricardite ancienne. [1 Y en a de semblables

pie

sur le péricarde pariétal à son niveau de réflexion sur les gros vaisseaux. Il y a des lésions de médiastinite caractérisée surtout par une adhérence intime du péricarde et des plèvres. Le tissu du médiastin forme une gangue serrée dans laquelle sont pris tous les gros vaisseaux. L'ectasie aortique est moins considérable qu'on ne pensait. Il y à surtout de l’aortite chronique earactérisée par la rugosité de la paroi interne de l'aorte. Le foie a macroscopiquement l'aspect du foie muscade; il est très lourd (2.250 grammes). Il y a de la périhépatite. En

somme cette femme est morte par suite de ta compression

du cœur et des vaisseaux par un gros épanchement péri-

cardite méconnu, qu'on aurait pu suspecter par la matité

énorme de la région précardiale.

De ces malades, deux seulement, les deuxième et le troisième, avaient été traités antérieurement au mercure. Chez eux la première injection faite avec 45 centigrammes ne produisit ni réaction fébrile ni céphalée; la seconde fut accompagnée de signes d’intolérance, cephalée vive et albuminurie. Chez le deuxième les symptômes s’amendèrent malgré le maintien de la dose; le troisième, au contraire, continua dé réagir, et on dut revenir au mercure.

Les deux autres malades eurent, malgré la faible dose, une légère élévation fébrile à la première injection et de la céphalée. Les injections suivantes furent suivies d’hypothermie.

Dans les deux cas de polynévrite, le traitement a donné

une amélioration considérable et assez rapide.

Nous avons réservé la cinquième observation comme particulièrement intéressante. Il semble bien qu’elle doive s’ajouter à celles que l’on a déjà publiées en grand nombre pour montrer l'influence heureuse du néosalvarsan sur les ulcérations qui ont particulièrement pour siège la muqueuse buccale. É

Il s’agit d’une femme qui a vu les aphtes chroniques rehelles dont elle était affligée depuis longtemps disparaître rapidement après les premières injections du trai-

tement de son aortite syphilitique par le néosalvarsan,

OBSERVATION n° 5.

Mme T.., 43 ans, journalière, mariée.

A. H. — Père mort tuberculeux pulmonaire à 45 ans; mère bien portante; deux frères, deux sœurs bien portants.

A. P. —— Premières règles à 15 ans. À eu trois enfants, dont deux sont morts, l’un à 7 mois, l’autre à 14 mois.

Comme maladies antérieures, une typhoïde et trois fluxions de poitrine. Parmi ses antécédents très nom. breux elle signale un chancre induré de la vulve il ÿ a dix ans et des chaneres mous à la même région il y a trois mois. A cette époque, elle a suivi un traitement mercuriel, Depuis longtemps déjà elle avait des aphtes.

H. de la maladie. — La malade se plaint d'une douleur retrosternale qui s'irradie vers le cou, survenant par accès dans les moments de fatigue. Alors elle étouffe et doit arrêter son travail. Elle éprouve une grande difficul té à déglutir et le pessage des aliments dans la partie supérieure de l’œsophage est douloureux. Elle a eu il y a un an de l’œdème des jambes pendant quelques mois.

La voix de la malade est rauque. Ses pupilles sont inégales; son aorte bat derrière la fourchette sternale. La zone de matité de l'aorte est augmentée de largeur, de plus de trois travers de doigts. A l’auscultation‘on entend un souffle systolique au foyer aortique.

Les appareils digestif, pulmonaire, urinaire ne présentent rien d’anormal. La réaction de Wassermann à été positive.

La malade porte à la pointe de la langue des ulcérations aphteuses que l’on traite par la teinture diode. Elle en a de semblables depuis des années; ces ulcérations se guérissent, il en revient d’autres quelque temps après; plu- Sieurs mois au début, quelques jours après, maintenant. Le repos améliore les troubles circulatoires et la malade sort le 26 février 1913.

Elle entre à nouveau le 6 juin, ayant encore ses aphtes, sort le 27 juin et rentre le 24 août avec les mêmes symptômes : douleur retrosternale, suffocation, déglutition difficile. A la date du 1er septembre, une seule persiste, la difficulté à déglutir. Les aphtes existent maintenant en permanence.

Le 12 septembre, elle reçoit une première injection de néosalvarsan, 25 centimètres cubes. 237.5 à 16 heures. Aucun incident.

Le 19 septembre, 45 centimètres cubes. 37.5 entre 19 et 22 heures, avec frisson léger, nausées, céphalée, malaise général.

On s'aperçoit le lendemain qu'une nouvelle aphte est apparue sous Ja lingue.

Le 22 septembre, l’aphie apparue sous la langue est guérie; une ulcération plus volumineuse qui. siégeait à la pointe est en train de disparaitre. Depuis longtemps

Le yT 2e

ces aphtes faisaient souffrir la malade et l’empêchaient de s’alimenter. Elle se trouve très bien maintenant.

Le 24 septembre. Pas de nouvelles aphtes, la malade est très satisfaite: elle mange facilement. Son état général continue de s'améliorer.

Le 26 septembre on lui injecte 60 centigrammes. A la suite, céphalée, nausées, épistaxis.

Le 3 octobre. — Encore 60 centigrammes. Céphalée légère, anorexie.

Le 9 octobre. — Encore 60 centigrammes. Aussitôt après l'injection elle a eu des nausées et dans la soirée de la céphalée.

Le 17 octobre. — Encore 60 centigrammes. Nausée légère, pas de céphalée.

Le 22 octobre. — A l’auscultatron du cœur, on entend un premier bruit aortique légèrement soufflant; le deuxième est clangoreux.

La matité préaortique est à peu près normale; elle a 6 centimètres. La pression artérielle maxima est de 20, la minima de 12, à l’oscillomètre de Pachon.

La malade sort en très bon état, ne se plaignant plus de rien et se considérant comme très bien portante. Elle devait revenir nous trouver si elle avait eu de nouvelies aphtes.

Les ulcérations de la langue de cette femme étaientelles des aphtes ou des plaques muqueuses? Leur nature syphilitique se comprendrait naturellement; elle s’associerait bien avec l’histoire spéciale de la malade, qui a eu un chancre induré, puis üne aortite que du fait de cet antécédent on a considérée comme syphilitique et a été très améliorée par le solvarsan,

Pr NET

témoin la réduction de la matité préaortique et la disparition des signes fonctionnels. Était-ce compliquer les choses à plaisir que de faire de ces ulcérations des aphtes communes?

Leurs caractères, forme, siège et modes d'appa rition, les intermitterces, le fait qu’elles ont résisté au traitement mercuriel, s'accordent tres suffisamment avec le diagnostic d’aphtes.

On cite des exemples qui s’en rapprochent tout à fait, dans lesque's on reconnaît à la même allure, cette infirmité tenace, douloureuse et alternante, qui empêche les malades de bien manger, quelquefois même de parler et les met pour de longues périodes dans un état d’agacement entretenu par ces iritations. Et lorsque les ulcérations disparaissent pour un temps ou pour toujours, comme chez notre malade, il se produit un état d'euphorie tout à fait frappant.

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