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nous accusons alors, mais alors seulement, le traumatisme obstétrical.

L'ensemble de ces observations paraît bien montrer que si l’on examine de façon bien complète tous les nouveau-nés morts à la suite d’une hémorragie intracranienne au voisinage du terme, on constate le plus souvent quil s’agit d'enfants tarés; habituellement d'hérédo-syphilitiques. 11 est du reste logique de penser qu'au niveau des centres nerveux tout comme au niveau du foie, des surrénales, de l’intestin ou de l’ombilic, un vaisseau ne peut se rompre, au cours d'un acte physiologique, que lorsque ses parois sont au préalable altérées.

Cela ne paraît pas ressorlir des différents travaux publiés jusqu'ici sur la question. MEYER et HAUCH, WEHYE, HOLLAND, MALDONADO MORENO qui parmi les premiers, précisèrent la fréquence des lésions hémorragiques intra-craniennes chez les nouveau-nés, incriminent dans tous les cas le traumatisme du travail comme cause réelle de ces accidents.

Cependant, à la suite des travaux de M. LEQUEUX, de nombreux accoucheurs ont essayé de montrer le rôle important joué par les lares héréditaires dans la genèse des hémorragies chez les nouveau-nés, mais leur effort de démonstration n’a presque pas porté sur les hémorragies intracraniennes, mais bien surtout sur les autres hémorragies relativement fréquentes chez le nouveauné: hémorragies du tube digestif, du foie, ou encore hémorragies ombilicales.

Il convient cependant de citer les travaux de KEENE et HEWER, de Warwick et aussi de BALLENTYNE. Dans la statistique publiée par Warwick el qui comprend

Lrésue

48 observations d'hémorragies intra-craniennes, on ne trouve à l’origine qu'une seule application de forceps; l'accouchement a été long et pénible dans deux cas seulement, dans tous les autres, il s’est déroulé spontanément. Quant à BALLENTYNE, il pense que les hémorragies méningées des nouveau-nés relèvent en réalité de causes diverses; mais :l est frappé par la fréquence de la prématuration el de la syphilis dans l’étiologie de ces iésions, ainsi que de la rareté du traumatisme obstétrical en tant que cause essentielle et véritable des hémorragies.

En somme, bien qu'ils reconnaissent le rôle joué par les tares héréditaires dans la genèse des hémorragies diverses du nouveau-né, il semble que pour la plupart des auteurs, le passage de la tête à travers la filière pelvi-génitale confère aux hémorragies intra-craniennes un Caractère spécial, conduisant les accoucheurs, mais peut-être surtout les pédiâtres, à attacher au traumatisme de l'accouchement, une importance selon nous exagérée.

Il est évident qu'une application de forceps très pénible ou une extraction très laborieuse de la tête dernière pratiquée pour faire franchir à la tête un détroit osseux rétréci peuvent êlre traumalisants et déterminer des lésions fœtales mortelles; nous en sommes persuadé et trois de nos observations peuvent être rangées dans celle catégorie. Mais nous pensons qu'une intervention indiquée par une inertie utérine par exemple, ou encore par une résistance exagérée des parties molles, el exécutée correctement pour extraire rapidement un enfant normal à travers un bassin non vicié, est incapable à elle seule d'entraîner une hémor-

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ragie méningée mortelle. Il paraît nécessaire que des lésions profondes des vaisseaux viennent faciliter la rupture vasculaire à l’occasion de Ja moindre cause occasionnelle.

Quant aux applications de forceps indiquées par la souffrance fœtale au cours du travail et qui semblent aboutir à une hémorragie méningée, on est en droit de penser ainsi que nous l'avons déjà dit, que le plus souvent ces lésions préexistent à l'intervention et que ce sont elles qui précisément entraînent l’apparition des signes de souffrance, causes de l'application de forceps.

Les faits anatomo-cliniques que nous avons observés et que nous rapportons ici, le fait que souvent il nous a été donné d'exécuter des applications de forceps pénibles mais sur des enfants sains qui eux n'ont pas souffert, et aussi tout ce que nous savons des conditions étiologiques qui président à l’apparition des hémorragies chez le nourrisson, l’enfant et l'adulte, ne nous permet pas d'admettre qu’une augmentation de pression relativement modérée, n’'entraînant pas, quoi qu'on en ait dit, de modifications importantes de l’architecture cranienne, soit à elle seule susceptible de créer les désordres que l’on observe à l’autopsie des nouveau-nés morts à la suite d’une hémorragie méningée.

Et pour dire exactement notre pensée, nous sommes convaincu que, si pour une cause ou pour une autre, ces lésions vasculaires qui existent chez ces enfants héréditairement {arés, ne se manifestent pas au moment de laccouchement, il est probable que dans de nombreux cas elles se révèleront plus tard soit chez le

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nourrisson, soit au cours de la première enfance, par des accidents de même nature qui, lorsqu'ils ne seront pas mortels, prendront place dans le groupe polymorphe des encéphalopathies infantiles, dont l’étiologie véritable est parfois si difficile à préciser.

Le traumatisme obstétrical n’est donc pas en général la cause réelle de ces lésions intra-craniennes mortelles relativement fréquentes chez le nouveau-né. Il joue certainement un rôle dans la pathogénie de ces lésions, mais un rôle simplement de cause occasionnelle. C'est lui qui fait que les hémorragies méningées, bien que de même nature, sont plus souvent observées que les hémorragies viscérales, qu'elles constituent le groupe le plus important des hémorragies graves du nouveau-né. Dans la majorité des cas, le traumatisme obstétrical ne crée pas les accidents, il met brutalement en évidence une tare héréditaire, jusque là cliniquement latente, et capable à elle seule de déterminer une hémorragie initra-cranienne.

Conclusions

, I. L'examen de fœtus expulsés au cours des six premiers mois de la grossesse, el restés au cours de cette expulsion dans des œufs complets, permet dans un certain nombre de cas de découvrir des lésions hémorra-

giques intra-craniennes sous-dure-mériennes. Ces faits prouvent donc de façon irréfutable que ces hémorragies peuvent se produire en dehors de l'intervention de tout facteur traumatique puisque, au cours de leur passage dans la filière génitale, les fœtus examinés ont été protégés vis-à-vis de tout traumatisme par une coque ovulaire intacte et une quantité toujours notable de liquide amniotique.

IT. Ayant réuni 21 observations d’hémorragies intracraniennes mortelles, découvertes lors de l’aulopsie systématique de 70 nouveau-nés morts soit au cours du travail, soit pendant les premiers jours après la naissance, NOUS Voyons que ces lésions ont élé constatées :

Dix fois à la suite d'un accouchement spontané;

Six fois à la suite d’une intervention obstétricale

-simple, non traumatisante, le bassin étant normal et l'enfant de poids moyen;

Cinq fois à la suite d’une intervention difficile plus ou moins laborieuse.