EXAMEN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DES POUMONS
Il fournira des renseignements variables suivant les différentes formes de tuberculose dont il pourra s’agir.
a) Forme commune fibro-caséeuse avec ulcéraions.
Dans ces formes, l’élimination de bacilles tuberculeux est la règle. En son absence, on n’admettra la nature tuberculeuse d’une ulcération sans preuve bactériologique qu'après élimination attentive de toute une série d’autres étiologies qui seront vues plus loin. Cependant, les cas d’ulcération tuberculeuse sans expectoration bacillifère, pour rares qu’ils soient, existent cependant de façon incontestable : on sait en effet que certaines cavernes tuberculeuses « peuvent guérir par élimination de la membrane tuberculeuse pyogène à laquelle se substitue une surface de limitation cicatricielle homogène, lisse, indemne de toute formañon spécifique » (Dumarest). Il persiste alors une perte de substance pouvant être visible radiologiquement et qui ne donne évidemment plus d’expectoration bacillifère ; donc si l’examen bactériologique a lieu seulement à ce stade, la preuve bactériologique ne pourra être obtenue.
b) Formes de primo-infection.
Comme on l’a vu au chapitre précédent, il sera alors souvent impossible de mettre en évidence le bacille tuberculeux surtout dans les formes régressives. Le diagnostic clinique sera très aidé par la notion de
contamination, le jeune âge habituel du malade, le virage de la cuti-réaction et l’existence possible d’accidents caractéristiques : érythème noueux ou typhobacillose.
L'examen radiologique montrera des aspects variables dont voici, très schématiquement, les principaux:
— opacité étendue, homogène, qualifiée habituellement épituberculose lobaire ou spléno-pneumonie.
— opacité arrondie intra-pulmonaire où se projetant au niveau du hile.
— adénite hilaire ou médiastinale (surtout latérotrachéale droite) pouvant être associée aux aspects précédents.
c) Formes fibreuses.
En pratique ce sera surtout dans les formes fibreuses que la preuve bactériologique manquera et que le diagnostic sera à faire par la simple clinique. Dans d’autres cas le bacille tuberculeux ne sera mis en évidence qu'après de nombreuses années d’évolution de la maladie (23 ans dans un cas de M. Dumarest).
Certains signes cliniques auront une grande importance pour le diagnostic, comme la notion de début ancien et d’hémoptysies espacées.
Les aspects radiologiques les plus fréquemment rencontrés sont les suivants :
Forme fibreuse diffuse. — Le poumon est envahi en totalité ou en partie par une trame fine et serrée, à point de départ hilaire, et étendue en éventail. Ce réseau est très visible dans la région hilaire, et devient
progressivement plus fin et fait place sur les plages périphériques à une diminution de transparence homogène. À peu près constamment, les côtes sont relevées et immobiles, le thorax ou l’hémithorax est dilaté ; souvent un croissant clair d’emphysème vicariant
coiffe le diaphragme.
Forme fibreuse nodulaire. — I] s’agit de masses plus ou moins denses, mais toujours assez sombres, dispersées dans le parenchyme, ordinairement plus confluentes dans le lobe supérieur, séparées par des zones claires formant damier. Des bandes d’interlobite et des festons diaphragmatiques seront presque constants, ainsi que les signes radiologiques de l’emphysème.
En résumé et de façon schématique, on observe surtout dans la tuberculose fibreuse des aspects radiologiques en bandes, tractus, cicatrices étoilées avec calcifications nombreuses, souvent accompagnés de déplacements des organes médiastinaux et de déformations de la cage thoracique et du diaphragme.
