INFECTION DE LA CAVITÉ DE RETZIUS PAR CONTINUITÉ

L’'infection gagnant de proche en proche peut venir de toutes les régions et de tous les organes avec lesquels la cavité est en rapport, ce seront donc :

a) La paroi abdominale antérieure ;

b) Les organes génitaux de l’homme;

c) Les organes génitaux de la femme ;

d) Les organes urinaires ;

e) Le péritoine et les viscères abdominaux.

a) Paroi abdominale antérieure.

Les poinis faibles sont nombreux sur la paroi antérieure de la cavité. Tout d’abord l’ombilic, puis la ligne blanche, interstice celluleuse entre le bord interne des deux droits, bien différente de l’épaisse ligne blanche sus-ombilicale, solide, aponévrotique et feutrée ; même

en bas où l’adminiculum lineæ albæ semble la renfor-

cer la loge prévésicale communique avec le cavum supra-pubicum de Leusser par l'intermédiaire de ces foramina presque constants qui perforent la base du ligament. De plus, elle communique avec la gaine des droits par de nombreux foramina par lesquels se glissent les artérioles et les branches nerveuses. Enfin la gaine elle-même des droits est bien mince, réduite qu'elle est à une simple toile celluleuse, le fascia trans-

versalis.

Aussi voit-on fréquemment toutes les infections de cette paroi antérieure gagner facilement la cavité de Retzius. Les infections ombilicales tiennent une grande place dans ce mode de propagation et les phlegmons de Heurtaux localisés d’après cet auteur à une cavité spéciale, la loge sous-ombilicale, ne seraient en réalité qu'un stade intermédiaire entre le phlegmon total de

la cavité et les infections localisées à l’ombilic.

Chez le nouveau-né on a cité des cas d’abcès total consécutifs à une phlébite de la veine ombilicale et à ce sujet nous résumerons une observation de Budin publiée par Bouilly.

Nouveau-né mort au treizième jour avec des phénomènes convulsifs et une athrepsie rapide.

A l’autopsie :

Incision de la paroi abdominale.

Abcès contenant une cuillerée à dessert de pus, couché entre la face antérieure de la vessie, la paroi abdominale et la face postérieure de la symphyse pubienne —

celle-ci et la vessie sont intactes — aucune trace de

USE péritonite. Pus crémeux dans la veine ombilicale depuis l’ombilie jusqu’à son entrée dans le foie.

A la paroi abdominale antérieure se rattache la symphyse pubienne. Ses altérations peuvent retentir par propagation sur la cavité de Retzius, témoins les observalions de Gordon (Boston Medical and Sur gical Journal), une observation parue dans le Bulletin de la société anatomique, le 10 mars 1839, une observation de Pauchet publiée dans la Gazette médicale de Picardie en 1898 où l’abcès était dû à une ostéomyélite du pubis, ainsi que dans le cas que cite Bouilly après Nicaise et celui de Demoulin.

b) Organes génitaux de l’homme.

C’est le plus souvent la périprostatite suppurée qui est en cause dans ces cas-là. M. le professeur Segond dans sa thèse sur les abcès de la prostate en rapporte plusieurs cas.

La prostate, en effet, est située dans la loge périnéale supérieure ou profonde et les parois de la loge prostatique, bien que solides n'’offrent pas une résistance absolue à l’infection. En avant cette loge est fermée par le fascia préprostatique, lame celluleuse très mince émanée de l'aponévrose de Henle, qui seul la sépare de la loge préprostatique. Celle-ci peut être elle-même en relation avec la loge prévésicale au niveau de cette zone plus faible située entre les deux ligaments pubo-

vésicaux latéraux et qui n’est plus représentée que par

— 49 cé

l’'aponévrose pelvienne qui entre ces deux ligaments constitue le ligament pubo-vésical médian. Sur les côtés, la loge prostatique est longée par l’aponévrose du releveur sur laquelle vient, à la limite supérieure, prendre insertion la base du feuillet ombilico-prévésical. Autant de voies que l'infection pourra suivre. Malgré cela, ces phlegmons de la cavité de Retzius, sont une complication rare des abcès de la prostate car dans la majorité des cas ils s'ouvrent, en arrière, dans le rectum et quelquefois dans l’urèthre.

On comprend aisément qu’un abcès qui perfore si aisément le fascia préprostatique, la périprostatide qui s'empare si facilement dela loge préprostatique peuvent avoir rapidement raison du ligament pubo-vésical médian. Cette même lame de l’aponévrose pelvienne détruite, il ne reste aucun obstacle et le phlegmon de la cavité de Retzius s’établit.

C’est le cas de ce malade de Castaneda y Campos en. traitement pour une prostatite tuberculeuse et chezlequel on vit se développer un abcès prévésical qui s’ouvrit à l’ombilic, tandis qu’une autre fusée de pus venait apparaitre en bas au niveau de la cuisse.Le phlegmon ouvert à la cuisse communiquait avec l’abcès ouvert à l’ombilic. Ce malade guérit.

L’hypertrophie de la prostate est, elle aussi, une cause assez fréquente des abcès prévésicaux tout comme les rétrécissements de l’urèthre. Mais ils n’agissent qu'indirectement par la distension dela vessie et l'infection conséeutive à cet organe.

Reliquet cite un cas où la vésiculite fut le point de

Marty 4

départ de l’abeès et Faucon, le canal déférent à la suite

d’une épididymite.

c) Organes génitaux de la femme.

Les périmétrites, Les pelvi-péritonites, les phlegmons du ligament large peuvent se propager à la cavité de Retzius. |

Nous avons vu à notre article anatomie comment le tissu cellulaire de la cavité communiquait avec le tissu sous-péritonéal du ligament large ou tout au moinS s’il en est séparé, nous avons dit combien semble faible le point d’adhérence qui ferme les cornes de la cavité.

Aussi des observations sur ce mode de propagation ne sont pas rares et sans nous arrêter aux observations XXVIII, XXX, XXXI de Bouilly nous pouvons encore citer les huit cas de Rudaux, Le cas du professeur Puech et une observation publiée le 12 juillet 1907 par Escat à la société de chirurgie de Marseille.

Il s’agit d’une femme d’une trentaine d'années qui trente jours après un accouchement prématuré fait un énorme abcès de la cavité de Retzius, les signes sont classiques, tumeur en chapeau de gendarme, etc. Au moment où elle rentre à l’hôpital,elle ne présente plus de signes de pelvi-péritonite. Incision. Guérison en deux mois.

Toutefois d’après M. Imbert et ses élèves, ces modes de propagation seraient rares pour les abcès post-puer-

puéraux. Il faudrait en rapporter beaucoup au méca-

lu nisme de la propagation par la voie lymphatique, à cause du grand nombre d’anastomoses lymphatiques

qui parcourent la région et communiquent avec les ganglions prévésicaux.

d) Organes urinaires.

Ce sont les cystites et les péricystites qu’il faut surtout accuser : cystites blennorragiques,cystites calculeuses, cystites des rétrécissements de l’urèthre,cystites des hypertrophies de la prostate. Divers auteurs se sont occupés de cette question : Labuze dans sa thèse, ainsi que Blot, Liébold, Meignant.

L’hypertrophie de la prostate surtout etles rétrécissements de l’urèthre sont une cause assez fréquente des abcès prévésicaux. Ils n’agissent qu'indirectement par la distention de la vessie et l’infection consécutive de cet organe. La cystite s’installe alors, ulcère fréquemment la paroi vésicale et l’infection gagne ainsi de proche en proche jusqu’à la cavité de Retzius. Nous classerons toutefois le plus grand nombre des cas de rupture de vessie ulcérée parmi les phlegmons par traumatisme sans plaie. Ici, en effet, le traumatisme est interne, le prostatique, le rétréci traînent leur cystite jusqu’au jour où le canal étant fermé, la rétention d'urine s’installe, la pression augmente dans la vessie et celleei s'ouvre au point ulcéré. Ce mode de rupture est, à notre avis,le même que celui que l’on observe chez les malades qui ont reçu une contusion, de l'abdomen, vio-

lente alors que leur vessie était pleine. La cause reste

Ho

la même, l'agent de la rupture est l’augmentation plus ou moins brusque de la pression intra-vésicale. Si nous nous sommes permis cette classification c’est que nous avons remarqué que dans nombre d'observations les accidents ont apparu après une crise de rétention.

Tels sont les cas observés par Pétrequin, dont le malade, un rétréci, meurt après une rétention d’urine ; par Duplay, qui voit un homme de 65 ans rentrer à l'hôpital pour rétention, on le sonde, mais une tumeur hypogastrique apparaît, la température monte à 39°; après la mort on trouve une perforation en haut et à droite sur la paroi antérieure de la vessie, communiquant avec la cavité de Retzius.

Ce ne sont pas là des cas d'infection par continuité, il y a continuité évidemment, mais comme il y a continuité entre la cavité de Retzius et la cavité d’une artère rompue qui la remplit de son sang. Rentreraient mieux dans ce cadre les cas de cystite avec péricystite que Meignant a réunis dans sa thèse, c’est là le type de la

propagation de proche en proche, couche par couche. Il est permis de se demander toutefois si l’on ne se trouve pas en présence de cas mixtes se propageant d’abord par la voie lympathique, puis par continuité. Tel le cas de Blot qui cite un rétréci en traitement par la dilatation. Brusquement, un jour, il est pris d’une douleur vive au niveau du bas-ventre, fait une petite hémorragie, puis la tumeur apparaît : on l’incise et il guérit. Tels les deux cas de M. Legueu qui parle de deux vieux blennorragiques, atteints de troubles urinaires qui font

un abcès prévésical et que l’incision large sauve. Ces

EUR en

malades ayant fort heureusement guéri, on ne peut affirmer que la voie lympathique n'ait pas été suivie par l'infection jusqu'aux ganglions que Gerota appelait vesicales anteriores. C’est à ce niveau que le pus s’est constitué, et c’est l’adéno-phlegmon qui a gagné de proche en proche la cavité.

Très typique, est l'observation du D: Le Guen que rapporte Cristol, dans laquelle on suit très bien ce malade atteint de cystite depuis un an et demi qui arrive à l'hôpital avec un abcès de la cavité prévésicale ; malgré l’incision, il meurt et l’on trouve à la partie supérieure un pertuis naissant du fond d’une cellule vésicale et ayant déterminé l’inflammation de la cavité de Retzius.

Ou encore l'observation prise chez Guyon par MM. Para et Tuffier de cette malade atteinte d’uréthrovaginite, puis de cystite et qui meurt enfin d’un abcès

prévésical.

e) Le péritoine et les viscères abdominaux.

Toutesles collections suppurées de l'abdomen quelle que soit leur origine, qui tendent à s'ouvrir à la paroi abdominale dans l'intervalle triangulaire limité par les deux artères ombilicales et le pubis, traversent fatalement la cavité de Retzius. C'est par le mécanisme banal de la péritonite adhésive et de la fistulisation secondaire qu'évolue l’affection. Souvent les collections tendant à s'ouvrir à ce point faible qu'est l’ombilie, la fis-

tule estsimple sans poche prévésicale ; mais,si la fistule

se n’a pas le temps de s'organiser, un abcès prévésical intermédiaire est constitué.

Nous devons citer, comme une rareté, les abcès stercoraux dus à l’étranglement d’une hernie prépéritonéale.

Plus fréquemment, il s’agit de péritonite tuberculeuse soit généralisée, soit localisée au petit bassin surtout chez les femmes (obs. IV, p. 151. Bouilly).

Un mécanisme très discuté est celui des abcès survenant dans la fièvre typhoïde. Il relève dans certains cas de perforations intestinales avec péritonite enkystée. M.le professeur Dieulafoy à récemment soutenu que le plus souvent ces phlegmons étaient dus à une perforation appendiculaire soit typhique, soit paratyphique. Mais d’autres théories ont été soutenues, celle de Labuze qui incrimine la rupture des droits,celle de Léon Imbert, développée dans la thèse de Géraudie qui croit à l’origine lymphatique de ces abcès.

L’appendicite est une cause que l’on signale de plus en plus fréquemment. Le D' Brun dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires en 1877 rapporte un cas intéressant par les révélations apportées par l’autopsie. On trouva, en effet, l’appendice partant . du côté externe du cæcum, le contournant, se dirigeant en avantet en dedans de la ligne médiane et venant se perdre par une extrémité dans la paroi postérieure de l’abcès pariétal. Tout le corps de l’appendice était sain, libre et sans adhérences. Il y avait au fond de l’abcès un diverticule dans lequel passait très bien une sonde cannelée. Imbert reprenant l’observation précitée d’'Escat déclare que cet abcès n’est pas d’origine direc-

tement puerpuérale; pour lui il est d’origine appendiculaire, l’appendicite s’étant installée au cours de l’état puerpuéral. Enfin Arnould, Tuffier, Bérard et Patel ont cité quelques observations personnelles de cette modalité pathogénique.

À voir combien, depuis une vingtaine d’années, ces observations de phlegmons prévésicaux consécutifs à l’appendicite se font de plus en plus nombreuses, on peut penser que bon nombre d’observations antérieures à cette époque relatent, sans s’en douter,des cas ayant cette pathogénie. Telle, par exemple, celle de Guyon publiée par Dejardin car le malade présentait antérieurement une bonne partie du syndrome de l’appendicite chronique: neurasthénie, troubles gastriques, constipation, douleur abdominale surtout localisée au flanc droit, sourde avec crises aiguës, parfois atroces, crises de coliques violentes, soudaines avec douleur dans la fosse iliaque droite, vomissements. Huit jours après une de ces crises, on lui incisait un abcès prévésical.

Il faut signaler les abcès consécutifs à la tuberculose iléo-cæcale, à l’actinomycose avec Poncet et Bérard, Hinglais, Maratuech dans sa thèse de Lyon 1904 en rapporte plusieurs cas dus à l’actinomycose de la paroi abdominale. Enfin le cas tout récent d’un kyste à ecchinocoques de Basberrini.

Plus rares sont les abcès consécutifs à des néoplasmes intestinaux (Guyon, Michels) et à des vers intestinaux (Boerhave, Willis, Laveran et Sikova.)

Exceptionnellement, enfin, des collections suppurées

du foie, de la rate, du paneréas peuvent s'ouvrir dans

Ia cavité de Retzius.

2° INFECTION DK LA GAVITÉ DR RETZIUS PAR

LA VOIR LYMPHATIQUK

C'est surtout M. Imbert de Montpellier qui a soutenu l'origine lymphatique des abeès de la cavité prévésicale ; il exposa sa théorie à l'association française d'analo gie en 1902 et il inspira la thèse de Géraudie en 1904, Il invoqua les travaux de Gerola de MM. Cunéo el Mareille, la communication de M. Bazy. Quoique la présence habituelle de ganglions dans la cavité ne soit pas admise par tout le monde, il faut reconnaitre qu'il est peu possible d'expliquer autrement que par la pros pagation par les Iymphatiques les cas exposés par divers observateurs.

Macary voit une jeune femme atteinte de blennorragie génilo-uréthrale, faire un peu de pelvi-périlonite puis un phlegmon prévésical dont elle guérit par ponction.

Castero observe un soldat porteur d'un chancre pré putial, faire un bubon, puis quinze jours après, un abcbs de la cavité de Retzius guéri par incision.

Para et Tuffier, ont l'occasion d'observer chez Guyon une femme atteinte d’uréthro-vaginite chronique, elle fait une cystite violente et meurt, A l'autopsie on trouve un abcès prévésical, le col de la vessie, l’uréthe et le

vagin portent des végétations rougeñtres, l'utérus et les

annexes sont sains, Les cas de ce genre ayant produit des phlegmons ne sont pas rares et l’on retrouve fréquemment dans les antécédents de ces cystites la blennorragie, le retrécissement de l’urèthre, l'hypertrophie de Ja prostate.

Labuze, Macary, Castaneda y Campos, relatent des abcès de cette région chez des malades atteints de blennorragie,

Quant aux infections venant du tube digestif, elles sont difficiles à déceler, car s’il est certain, qu’à l’origine des trois quarts des phlegmons idiopathiques on trouve des troubles intestinaux, il est assez difficile de dire #’ils sont une cause ou simplement un symptôme précoce, Toutefois les cas semblables à celui observé par M. Martin de Genève seraient difficiles à interpréter autrement,

Il s'agit d’une fillette de 16 mois, nourrie au biberon, rachitique, ayant des troubles digestifs continuels, alternatives de diarrhée et de constipation, Depuis une quinzaine de jours, la constipation persiste et elle souffre en urinant, [l y a une douzaine de jours qu'elle éprouve une vive douleur au niveau du bas-ventre, douleur exacerbée par la pression, La constipation est absolue depuis quatre jours, ainsi que la rétention d'urine qui nécessite de fréquents sondages. La température est à 39°, et l’on voit nettement une tumeur entre l’ombilic et le pubis. On incise, il s'écoule du pus, la malade urine très bien, la température descend à 372, et la fillette sort guérie.

Dans ce cas il est bien certain que les troubles uri-

naires n’ont rien à voir avec la pathogénie de l’affection. Ils ont été causés par des phénomènes de compression sur l’urèthre ou d’inhibition sur la vessie. Les troubles digestifs seuls subsistent. Bernutz, Guyon, Arnould avaient déjà signalé la corrélation des troubles du tube digestif et des phlegmons de la cavité de Retzius.

Ces cas, toutefois, permettent la controverse, plus typiques sont ceux de M. Imbert, de M. Reygasse et aussi celui de M. Puech.

M, Léon Imbert raconte l’histoire d’un malade de 25 ans, atteint à 18 ans de blennorragie avec épididymite, qui passe à l’état chronique. Pas de cystite, goutte matinale, prostate ni douloureuse ni grosse, pas de rétrécissement, 5 à 6 papillomes sur le gland. Il se traite et va mieux. Le 1* octobre il se marie, le 4 il ressent au ras de la verge une vive douleur qui lui dure huit jours, le 11 il fait une longue promenade en voiture, il a alors des mictions fréquentes et douloureuses à la fin, tenesme rectal et vésical, pas d'écoulement, les urines sont claires, région sus-pubienne douloureuse au palper, ventre tendu, la prostate fait saillie dans le rectum, paquet hémorroïdaire. Le 13, accalmie, palper toujours pénible, tuméfaction douloureuse, submate suspubienne, paroi contractée, cathétérisme facile : la vessie se vide bien, prostate saillante sans douleur.

Temp. 38° à 39%.

23 octobre. — Tumeur arrive à l’ombilic, prostate très saillante et peu douloureuse.

24 octobre. — Idem. Peau rouge au-dessus du

pubis:

NO

26 octobre. — Incision. Température tombe.

Un mois après il vit une petite fistule, la prostate est en place, mais accolée à une masse indurée.

M. Imbert conclut que rien ne peut expliquer cet abcès qu'un petit condylome ulcéré dont le malade était porteur.

M. Reygasse a l’occasion d’observerun enfant porteur d'un hypospadias balanique, une inflammation locale se manifeste, le méat se bouche, on donne un bain chaud et le malade urine quatre heures après.

Quinze jours plus tard le ventre devient douloureux puis se tuméfie,les mictions sont fréquentes et douloureuses,le méat est ulcéré, on cathétérise tout de même, la vessie est peu pleine, les urines normales. On incise, le petit malade guérit.Il semble bien dans ce cas-là encore que l’on doive accuser l’ulcération du méat.

Puech vit une accouchée dont le travail fut long ; au cours de l’accouchement on entendit un bruit sec et la malade ressentit une vive douleur au niveau du pubis. Cette douleur persista, l’empêchant de marcher, les lochies étaient légèrement fétides, la température à 38°. L’accouchée n'avait été entourée d’aucun soin d’aseptie ni d’antiseptie. La douleur au niveau de l’ombilic augmente et un phlegmon prévésical se déclare.

Les culs-de-sac sont libres, l'utérus reste mobile, les lochies ne sont plus fétides, mais la température et les frissons augmentent. Puech incise, draine et la femme guérit. Il assure que le mal ne peut venir de la rupture de la symphyse pubienne car il n’y à eu au moment

où il examina la femme aucun signe prouvant que la sym-

physe pouvait suppurer. Toutefois le traumatisme a créé soit un hématome, soit simplement la zone de moindre résistance où les bacilles venus de l’utérus ont évolué.

Les déductions que ces auteurs tirent de leurs observations semblent fort plausibles, car en admettant que les ganglions prévésicaux ne soient pas dans la cavité prévésicale, ils sont tous contre sa paroi postérieure, peut-être même comme semble l’avoir vu M.Bazy dans cette paroi même. L’adéno-phlegmon qui se développe en ce point aura un bien faible obstacle à traverser pour envahir le tissu cellulaire de la cavité. D’autre part les nombreuses anastomoses qui parcourent la région expliquent amplement la propagation de ces infections.

Quoi qu'il en soit, les défenseurs de cette pathogénie expliquent ainsi les faits assez obscurs de phlegmons observés après un chancre génital à la suite de cystite, de vésiculite, de blennorragie, de papillomes ulcérés, d’ulcérations du méat, de chancre mou. Du même ressort seraient les cas survenus après des accouchements difficiles comme en ont vu Puech et Vandrood ou à la suite de troubles intestinaux comme l’a vu M. Martin

et l'avaient déjà remarqué Bernutz, Guyon, Arnould.