Enfin condition particulièrement importante

la surveillance étroite de la réexpansion pulmonaire et l’image radiographique du poumon, le pneumothorax étant en hypotension. « Poche de sécurité ». (L. Bernard.)

Il sera de toute utilité quand on le pourra, de prendre des clichés en série qui auront le double avantage de permettre une étude comparative rigoureuse et de

constituer des documents objectifs de première valeur pour l’avenir.

L’abandon du pneumothorax artificiel devra donc, de préférence, se faire en milieu sanatorial. Le malade, pendant ce temps, sera soumis à une longue et minutieuse observation «et en plus des précautions précitées, le médecin devra faire appel à tous les moyens en son pouvoir pour déceler les premiers signes de reprise d'évolution. En particulier, on tiendra un très grand compte des indications des courbes de température d'effort et prémenstruelle, de poids, auxquelles on pourra adjoindre utilement certains procédés de laboratoire : séro-pronostic d’Arloing et P. Courmont (séro-agglutination et pouvoir bactéricide du sérum) et sédimentation globulaire. On pratiquera, bien entendu la recherche systématique fréquemment répétée des bacilles dans les crachats à l’examen direct, vérifié au besoin par homogénéisation et inoculation au cobaye.

On voit, par conséquent, combien la question est complexe, de quelles garanties on doit s’entourer avant de prendre une décision qui peut être lourde de conséquences. Et l’on ne peut s’empêcher de penser à la sagesse du charpentier de M. Dumarest qui & ne veut pas lâcher la proie pour l’ombre ni sacrifier la certitude de son état actuel à la possibilité d’inconvénients ultérieurs ».

III. — LES DANGERS DE L’ENTRETIEN TROP LONGTEMPS PROLONGÉ DU PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

Contrairement aux opinions admises jusqu’à ces dernières années, de nombreux auteurs et en particu-

ie

lier M. Rist et son école, préconisent l’abandon délibéré du pneumothorax artificiel après guérison présumée. M. Rist conseille & de ne pas prolonger le collapsus à l’excès, car on entrerait alors dans une phase où les inconvénients de l’entretien du pneumothorax thérapeutique l’emportent manifestement sur ses avantages }).

Ces inconvénients existent en effet et ils sont parti culièrement étudiés dans la thèse de P. Véran. Nous allons les résumer

I. — Les pleurésies purulentes tardives septiques ou tuberculeuses.

L'apparition d’une pleurésie hématique à l’occasion d’une infection intercurrente (grippe, angine, colite), rapidement transformée en pleurésie purulente, est en effet possible dans une cavité pleurale traumatisée depuis longtemps. P. Véran présente à ce sujet quatre observations très démonstratives et qu’il est utile de connaître.

Partisan convaincu de l'entretien aussi prolongé que possible du pneumothorax artificiel, nous ne voulons pas méconnaître les inconvénionts que peut présenter notre attitude.

Sur un nombre important de dosiüers de porteurs de pneumothorax dont certains très anciens (7 à 10 ans), nous n’avons jamais relevé de cas semblables.

Après enquêtes auprès de nombreux phtisiologues ayant une longue expérience, notre impression est que cette complication est extrêmement rare et que s’il ne faut par la méconnaître, elle ne peut être mise en pa-

hi

rallèle avec les risques beaucoup plus grands de rechutt qu’entraîne l’arrêt du collapsus.

A notre avis, les dangers courus par l’entretien prolongé du pneumothorax sont beaucoup moindres que ceux qui se présentent après l’abandon.

IT. — La crainte de non réexpansion du poumon.

Elle n’est en effet pas € chimérique dans les pneumothorax artificiels de vieille date » (P. Véran), mais elle est rare. Dans la majorité des cas, le poumon revient plus ou moins lentement à la paroi. Nous en avons vu mettre une année et plus à se & recoller » et dans ces cas l’épanchement pleural de décompression (épanchement de signature), s’est toujours résorbé peu à peu au fur et à mesure de la progression de la symphyse.

Dans quelques cas, il est vrai (cas déjà constaté par Forlanini sur une autopsie d’un ancien porteur de pneumothorax abandonné depuis deux ans), le moignon, après avoir présenté une légère expansion, reste fixé et une grande cavité persiste avec souvent un épanchement plus ou moins important et puriforme. Dans ces cas, la réexpansion pulmonaire semble être neutralisée par une rigidité pleurale passive, un véritable plastron résultant d’une pachy-pleurite intense. La rétraction de l’hémi-thorax et l’attraction du médiastin ne suffisent pas à combler la poche résiduelle et le « fibro-thorax » reste incomplètement constitué.

Presque toujours, on observe ces cas dans des pneumothorax créés pour des lésions très importantes, étendues, où les incidents pleuraux ont été fréquents Les endoscopies montrent dans ces cas des plèvres far

cies de nodules ayant nécessité des ponctions, voir même des injections d'huile et par conséquent où la réexpansion pulmonaire n’est pas à souhaiter, car elle offre, semble-t-il, un danger plus certain que le risque aléatoire d’infection pleurale septique.

— M. F. Dumarest signale comme inconvénient à l’entretien très prolongé du pneumothorax artificiel, le surmenage possible du cœur droit par suite de l’obstacle opposé à la chasse circulatoire par des moignons pulmonaires trop densifiés du fait de la sclérose et des épaississements pleuraux trop considérables.

Mais nous venons de voir comment ces signes sont directement proportionnels à l’importance et à l’étendue des lésions et par conséquent comment ces dernières, laissées à elles-mêmes, constituent un danger immédiat plus certain que la menace lointaine d’asystolie.

IV. — LES AVANTAGES DE L’ENTRETIEN PROLONGÉ LES PNEUMOTHORAX DE COMPRESSION ET LES

PNEUMOTHORAX DE RÉTRACTION

Nous arrivons à une distinction qui nous paraît devoir être faite entre les pneumothorax dits de ( compression » et ceux dits de « rétraction )».

Les partisans de l’abandon du pneumothorax artificiel, après un temps déterminé d’efficacité, insistent à juste titre sur l’importance des incidents survenus au cours du traitement : Un pneumothorax fait pour des lésions récentes, rapidement efficace, peut être

abandonné après quatre ans environ d'efficacité. Nous entendons bien par & efficacité » l’arrêt complet et maintenu pendant deux ans au moins des symptômes fonctionnels (B. K. expectoration, toux...) et généraux (température, amaigrissement, troubles digestifs... Un pneumothorax lent à être efficace, soit en raison de l’irrétractilité des zones malades, soit surtout par suite de la présence de brides ayant ou non nécessité une section, doit être abandonné plus tard.

Ceci est fort juste. Mais nous sommes plus rigoureux.

En effet, nous avons déjà dit comment des lésions jeunes, très rapidement cicatrisées spontanément, consolidées par une cure de un an à 18 mois, se rouvrent très souvent dans les années qui suivent. Le fait que ces mêmes lésions ont été collabées ne nous paraît pas être une condition de sécurité plus grande contre la rechute.

Par conséquent, même pour des lésions récentes, nous estimons qu’il y à intérêt à conserver le pneumothorax. D'ailleurs, dans ces cas, le collapsus est le plus souvent électif, une très grande surface respiratoire reste, les pressions ont toujours été et demeurent négatives, le pneumothorax paraît à l’écran être la méthode exquise favorisant uniquement la rétraction des parties malades. De tels pneumos ne présentent pour ainsi dire jamais « d’incident de cure », on n’observe en particulier que très rarement chez eux l’apparition d’é panchements pleuraux.

Ces pneumothorax de «rétraction » sont les seuls que nous consentirions à abandonner au bout du temps d’é-