CONSIDÉRATIONS PHYSIO-PATHOLOGIQUES

Données pleuroscopiques. — « Ces dernières s’accordent tout à fait avec les renseignements apportés par les chirurgiens qui ont exploré la cavité pleurale au cours des empyèmes par l’orifice de pleurotomie ou au cours des thoracotomies pour l’abord des grganes intra-thoraciques. Mais, c’est surtout la pratique de la pleuroscopie en vue de la section des adhérences du pneumothorax qui, dès le début, a permis à un des premiers investigateurs (UNVERRIGHT, 1921) d'explorer systématiquement et sous le contrôle de la vue, les divers modes de sensibilité pleurale. Ces recherches furent poursuivies par SIMENAUER (1927). Actuellement, aucun doute n’est permis, la plèvre viscérale est insensible, la plèvre pariétale sensible, La douleur provoquée par un attouchement ou un tiraillement de la plèvre pariétale est parfaitement connue de tous ceux qui ont pratiqué des sections de brides. Cette

sensibilité douloureuse nécessite l’anesthésie de l’implantation pariétale des brides lors de leur désinsertion, selon la technique de G. MAURER ». (in PoLiCARD et GALY. La Pièvre, 1942.)

Il est bien certain que pour expliquer tous les phénomènes réflexes, il faut admettre qu’une irritation est iransmise aux centres cérébro-bulbaires ; nous admettons d'auire part qu'il y a toujours une cause irritative; celiec1 peut-être aussi faible que l’on voudra, le point de départ sera toujours pleural.

b) Quelle voie peut suivre un réflexe partant de ces « récepteurs » pleuraux ? Le X, le sympathique, le phrénique, ies intercostaux ont tous été mis en cause. C’est GobHART qui ie premier à invoqué l’action de la X° paire et RAYNAUD, après lui, prétendait que ce n’était ià qu'une hypothèse sans fondement. Par contre, RENDU, donne ia place prépondérante au phrénique; c’est le diaphragme qui esi le siège de toutes les irritations dangereuses; sa sensibilité est exquise et il s'appuie, pour le prouver, sur ce fait que l’irritation de ia coupole inférieure de ce muscle, suffit à donner les mêmes troubles, affirmation osée, mais inexacie. D'ailleurs, JEANSELME reparle encore des « réflexes terribies » produits par l’irritation du diaphragme. LABORDE S’engage dans une autre voie en accordant aux neris intércostaux une action prépondérante. Dans une grande discussion à l’Académie de Médecine

de 1875 où PETER venait de lancer la névriie des intercos-

taux, ii soutint que l’excitation vive d’un nerf intercostal arrêtait pouls et respiration. PETER insistait dans ce sens en montrant les étroites connexions de nerfs intercostaux et des plexus cardiaque et pulmonaire, eux-mêmes en rapport avec le X et le sympathique; cette discussion restait confuse.

Actuellement PoLICARD indique que « la sensibilité de la plèvre pariétale thoracique emprunte la voie des nerfs

Pi —

: intercostaux: celle de la plèvre pariétale diaphragmatique suit le nerf phrénique »; quant aux parties sensibles scissurales du feuillet viscéral, elles sont innervées par des fibres sympathiques et surtout vagales dont les connexions affectent les ganglions étoilé et cervical supé-

rieur. ‘

Chacune de ces trois voies : intercostale, phrénique et vago-sympathique tour à tour invoquée en clinique et en expérimentation, semble pouvoir être empruntée selon les cas et vraisemblablement selon la zone pleurale excitée :

a) RoPERT, en passant une sonde molle en caoutchouc dans l’orifice externe d’une fistule pleuro-pariétale, vit éclater des phénomènes convulsifs mortels dans l’un des deux cas cités; il semble que l’on puisse d’une manière à peu près certaine, mettre en cause, chez ces deux malades, l’excitation des nerfs intercostaux: l'excitation de nerf profond étant peu vraisemblable dans de telles conditions.

b) Un jeune homme de 20 ans est hospitalisé pour une pleurésie droite; au quatrième jour de celle-ci, il existe « une vive douleur remontant du diaphragme au cou; le malade dessine lui-même le trajet du phrénique en le suivant avec le doigt ». TREILLE (de Brest), recherche alors les points phréniques devant sés élèves; au moment où il appuie sur le point scalène, la douleur arra: che un cri au malade qui pâlit, exécute des mouvements désordonnés et convulsifs des membres supérieurs, ne perd pas connaissance; la respiration est précipitée, les pupilles sont en mydriase; pas de miction involontaire. Cette crise reste unique et guérit sans séquelle (in RoPERT, Thèse).

Dans cette observation, la voie phrénique doit être incriminée. (

CSC 3 LA

MAIN L'NRPE

c) Enfin le rôle de la voie vago-sympathique a été démontré le jour où COoRDIER a établi que la section du pneumogastrique du côté expérimenté empêéchait, chez le chien, l’apparition d'accidents provoqués expérimentalement.

c) Point d’aboutissement de ces réflexes pleuraux ? Nature des réactions qu’ils peuvent susciter dans les centres nerveur ? |

Nous n’avons pas sur ce point de données sûres.

Parfois le bulbe est mis en cause; dans ce sens sembleraient conclure les expériences de GILBERT et ROGER, que nous avons relatées, où la décérébration d’un chien n’empêcherait pas les convulsions de continuer pendant toute la période de survie; et, d’autre part, les obs. VII et XXV rapportent que c’est au niveau du bulbe que l’on a trouvé un aspect remarquablement pâle, exsangue dans le premier cas et des lésions artériolaires dans le second. Mais, si les phénomènes convulsifs, syncopaux, peuvent se localiser au bulbe, il n’en est certainement pas de même des hémiplégies ou des parésies localisées, qui impliquent presque toujours la présence d’une lésion, soit définitive et matérielle, soit transitoire et fonctionnelle, des centres supérieures.

. Notons qu’au moment des crises, on observe très souvent des modifications profondes de la circulation superficielle de la face, des troubles pupillaires, des troubles de langage.

Mais bien souvent on ne trouve rien d’anormal ou rien de démonstratif à l’autopsie et il est vraisemblable que les réactions produites sont de nature vasomotrice pouvant aboutir à la formation de micro-infarctus; mais ce n’est là qu’une hypothèse.

Il nous semble que l’étude électro-encéphalographique des « accidentés » pourrait permettre de localiser le ou