D. — MÉTHODES ET CONDUITE DU TRAITEMENT
Il importe tout d’abord de faire un bilan soigneux
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des symptômes observés et des indications thérapeutiques; ensuite, il faut choisir la tecHnique à employer et faire un plan de traitement; enfin, il faut mettre cette technique en œuvre et l'adapter à l’évolution de l’affection.
1) Bilan de l'examen :
Il permettra de classer les malades soit dans la catégorie des sujets chez qui le traitement sclérosant est indiqué, aisé à pratiquer, et chez qui on est sûr d’obtenir un bon résultat : ce sont les porteurs de varices sans cause apparente, ou bien survenues après les couches, sans épisode infectieux antécédent.
A l'opposé, des malades où l’abstention est de règle, soit temporairement, soit définitivement : une phlébite profonde qui a bouché les voies de retour axiales du membre, une grossesse, un mauvais état général, un œædème important c’est dans ces cas qu’il faut mettre en œuvre les traitements adjuvants.
Entre ces deux extrêmes, se place toute une série de malades, où il faudra procéder avec prudence.
Enfin savoir qu’un traitement étiologique peut amener la guérison : traitement d’une constipation, ablation d'un kyste ovarien, changement de profession et parfois traitement anti-syphilitique.
2) Choix de la technique :
C’est à la méthode sclérosante qu’on demande d'agir. Parmi toutes les solutions sclérosantes ‘utilisées et rapidement citées au chapitre de l’Historique, nous ne discuterons que les deux principales :'le salicylate de soude et les solutions iodées.
Le salicylate de soude s'emploie aux concentrations de 20, 30 et 40 p. 100. Il importe de savoir qu’il vaut
mieux augmenter la quantité injectée que d'augmenter la concentration.
On commencera par 3 centimètres cubes de la solution à 20 %, on augmente si les résultats sont insuffi-
Sants et on s'arrête à la dose qui sclérose la veine sans
gêner le malade; en cas d’insuccès après injection de 10 cm3 de la solution à 20 %, on passe à la solution plus forte, 3 cc. pour augmenter progressivement, si besoin est.
Le salicylate est un produit très maniable, très souple, très sûr, expérimenté par de nombreux médecins. Mais il présente quelques inconvénients : il est douloureux, la crampe est très violente, très vive; le salicylate est capricieux dans ses effets enfin il donne parfois des phénomènes de périveinite précoce plus ou moins marqués, sans gravité mais gênante.
La solution iodée. — C’est RAVAUT qui, dans son service fit un essai de cure de varices avéc succès, avec la solution de Lugol; GERSON a modifié la formule et remplacé l’iodure de potassium, toxique, par l’iodure de sodium qui l’est moins. 2 solutions sont utilisées
( Iode 1 gramme Solution normale / Iodure de sodium 2 grammes | Eau distillée Q. S. pour
100 cent. cubes.
! Iodure de sodium 2 grammes
| Jode 4 grammes
| Eau distillée Q. S. pour
| 100 cent. cubes.
Solution concentrée
cette dernière à n’utiliser qu'avec prudence car elle peut donner des réactions locales importantes.
Les avantages de la solution iodée sont :
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1°. — Son action très douce, comparée à celle du salicylate : il n’y a pas de crampe immédiate, elles sont exceptionnelles.
2°. — La « féaction » est douce et régulière et surtout endoveineuse; les formes intenses sont rares. En cas de veinite extensive, il y a plus d’endoveinite que de périveinite.
3°. — D'autre part, on n’a pas à se préoccuper de l'élimination rénale aux doses employées.
4°, — Les doses sont les suivantes :
A la première séance, on ne dépasse pas 3 cm3 de la solution normale: on réduira à 2 centimètres cubes si la veine est petite ou à parois minces.
Lorsque la réaction est insuffisante, on peut augmenter jusqu’à 10 centimètres cubes; au-delà, on prend alors 2 centimètres cubes de la solution forte, rarement trois.
Un avantage de ces doses est que l’on emploie le plus souvent de petites seringues.
6°. — La solution iodée extra-veineuse est douloureuse un instant, juste assez pour s’apercevoir de son erreur. En tous cas « on ne provoque jamais d’escharre ». (GERSON) .
Le principal inconvénient est la couleur de la solution qui gêne pour voir le reflux du sang dans la seringue; il faut s’habituer à voir ce reflux dans l’embout.
Comme le dit fort justement TOURNAY « ce qui importe, ce n’est pas tant la concentration de la solution dans la seringue que sa concentration une fois dans la veine ». On comprend par conséquent que l’action des solutions sclérosantes soit différente suivant le sujet, la facon d'opérer, ou suivant le cas; et c’est pourquoi on recommande d’injecter avec le même matériel, d’in-
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jecter vite (pour obtenir une forte concentration intraveineuse avec des solutions de concentrations moyennes dans la seringue). Ajoutons encore qu’il vaut mieux injecter en position couchée.
On n’emploiera que très prudemment le salicylate de soude ou la quinine chez les albuminuriques, et on préfèrera s'abstenir d’iode chez les tuberculeux pulmonaires.
Les techniques à début proximal ou distal.
A la suite de SICARD, la plupart des auteurs commenmencent la sclérose par la malléole et remontent progressivement jusqu’à la racine du membre. D’autres font le contraire: d’autres commencent à la partie moyenne.
Nous préférons la technique à début proximal, car elle répond mieux que toute autre, au but que nous nous sommes proposé : restituer la circulation autant que faire se peut, et non pas scléroser à l’aveugle toutes les varices; elle repose sur l’idée de créer d'emblée un arrêt, analogue à une valvule qui empêche la surpression de continuer sor action.
La sclérose de la saphène, à la face interne de la cuisse, est en général suivi d’un affaissement plus ou moins marqué des varices de tout le membre, d’une diminution des œdèmes, d’un « allègement » de tout le membre; et il n’est pas rare, à la suite de l’oblitération du sommet d’un gros tronc variqueux, de voir les collatérales reprendre un calibre normal et le nombre de varices à scléroser se réduire notablement.
3). Principaux schémas du traitement variqueux moyen :
On commence toujours le traitement par le côté que le malade désigne comme le gênant le plus.
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On ne doit faire qu’une piqûre par séance, afin d’éviter des réactions qui immobilisent le malade.
On ne doit faire qu’une séance par semaine; en Cas de réaction violente il ne faut pas hésiter à remettre une séance à huitaine et plus.
Un dernier point nous reste à examiner : c’est la distance à laisser entre chaque point piqué.
En général, la zone sclérosée par une piqûre a une longueur de 7 à 8 centimètres; il faudra donc piquer à 4 centimètres au-dessous de la zone sclérosée par la piqûre précédente. À ce propos on distingue une zone sclérosée d’une zone non sclérosée, par ce fait que la veine est devenue dure, non dépressible, incapable de donner, si on la percute, une sensation de flot sur un segment voisin, incapable aussi de recevoir le flot provoqué sur un segment voisin.
D'autre part, ne jamais piquer une veine dont l’inflammation pourrait réveiller une veihite voisine mal éteinte.
La fin du traitement sera exécutée avec une grande lenteur. Avant de décider qu’un traitement est terminé, il faut une révision soigneuse. On décèle ainsi parfois des segments non sclérosés ou mal sclérosés, qui constituent des amorces de récidives, d’où le précepte de pratiquer une surveillance attentive et surtout prolongée. +
Traîitement d'un grand variqueux.
Les varices peuvent être importantes par leur nombre : le traitement ne sera qu’une question de patience; et dans le cas de veine de gros calibre, il faut se méfier particulièrement des veinites intenses et des veinites ascendantes.
Traitement d’un paquet variqueux limité.
Il faut scléroser d’abord la veine qui draine ce pa-
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quet et ensuite seulement le paquet variqueux.
Traitement des varicosites.
Scléroser d’abord les veines afférentes, parfois sousjacentes au paquet variqueux. C’est là le temps important.
Pour des varicosités très fines, on peut recourir à l’électrolyse négative, aux scarifications et à la neige carbonique.
Traitement d'une récidive.
On voit des récidives à longue échéance, chez les malades traités par les meilleurs spécialistes et avec les meilleurs produits; d’où la nécessité de surveiller le malade après son traitement; on voit des récidives sur une veine incomplètement sclérosée, ou bien une autre veine s’est ectasiée. Opérer comme dans un cas neuf et rechercher si la récidive n’a pas une cause (fibrome, grossesse).
Traitement des varices post-phlébitiques.
Réservé aux cas où le signe de DELBET montre que la circulation profonde de retour est satisfaisante; en cas de doute, faire l'épreuve de la botte de UNNA après une séance de diathermie de trente minutes; si la botte est bien supportée on put tenter prudemment la sclérose, et toujours en commencant par la racine du membre. On ne continue le traitement que si chaque piqûre améliore le malade.
Traitement des varices consécutives à une fracture ou à une plaie : | Ce cas est particulièrement complexe. Dans l’ensemble, on s’inspirera des règles posées pour le traitement des anciens phlébitiques.
TECHNIQUES ADJUVANTES OU SUBSTITUTIVES
La chirurgie des varices a vécu; employée seule, suivant la technique d'ALGLAVE, elle n’enlève que le tronc principal et laisse toutes les branches collatérales, que des anastomoses rapidement développées continuerons à distendre.
L'exercice composé de marches progressives est ex-
cellent; la chasse, le golf, la montagne sont
des sports excellents.
Les bains chauds sont nuisibles; la natation en eau froide est le meilleur sport du variqueux.
\ Les soins d'hygiène générale sont des plus utiles :
Le massage est excellent, dans ies cas contre-indi-
quant les injections sclérosantes; on utilisera :
toujours le massage de surface.
La compression locale a pour but l’atélectasie des varices; le bas à varices est recommandable dans les suites de phlébites, dans les varices qui compensent une oblitération de la circulation profonde, Son principal intérêt est de soulager le membre d’un excès de sang « en stase » dans les varices.
La diathermie donne de bons résultats dans les cas compliqués de cellulite, dans les varices postphlébitiques dont l’œdème fond très bien.
Médicaments. — On a recommandé l’ergot de seigle et ses dérivés, l’adrénaline, les corps voisins,
la teinture de cupressus (TOURNAY), le mar- 4
ron d’Inde, la teinture d'Hamamélis ou la pou- "1
dre d’'Hamamélis telle que la donnent. les An- |
glais (LOUSTE). L’iode et ses dérivés ont donné de bons résultats. Les médications adjuvantes sont constituées surtout par l’opothérapie. eur
