V. lat. vag
G. bulbocav.
Car. myrt.
Nymphe
Grande lèvre
Fig. 929. — Partie inférieure d’une coupe verticale transverse du bassin de la femme montrant le plancher uro-génital, le vagin et les organes génitaux externes (d’après Farabeuf).
On voit dans le plancher le nerf et les vaisseaux honteux internes. Le feuillet supérieur ou ischiovaginal du plancher remonte en partie sur lé vagin , l’inférieur ou ischio-vulvaire descend doubler la vulve et suspendre le bulbe. L’adhérence du plancher au canal génital correspond à l’orifice vulvovaginal. Tout ce qui est au-dessus du plancher est pelvien , tout ce qui est au-dessous est périnéal (Cerf). L’hymen est figuré par des lignes pointillées.
de son extrémité supérieure cependant, le vagin prend une forme circulaire pour s’enrouler autour du col ; de même son extrémité inférieure acquiert une forme ovalaire avec axe sagittal pour se continuer avec la vulve.
Si on distend le vagin, il prend la forme d’un cône à sommet tronqué inférieur, répondant à l’extrémité vulvaire (détroit du vagin) ; c’est à sa partie moyenne (ampoule vaginale) que l’on obtient le calibre maximum.
Le calibre du vagin est d’ailleurs des plus variables suivant les sujets, l’âge, les grossesses antérieures, les races, etc....
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
Il est très extensible puisqu’il prend contact pendant l’accouchement avec les parois pelviennes.
La longueur moyenne du vagin est de 7 à 8 centimètres. La paroi postérieure est plus longue d’environ 13 à 20 millimètres.
Situation. Moyens de fixité. — Dans son parcours le vagin occupe d’abord la partie inférieure de la cavité pelvienne. Il s’enfonce ensuite dans l’entonnoir des releveurs de l’anus et pénètre dans le périnée proprement dit.
On peut décrire au vagin trois segments.
1) Un segment supérieur. - — Ce segment, intra-pelvien est suspendu et fixé par les lames aponévrotiques sous-péritonéales que nous avons décrites à propos de l’utérus, c’est-à-dire : par deux lames sagittales, l’une antérieure, l’aponévrose ombilico-vésicale, renforcée par des fibres pubo-utérines et pubo-vaginales; l’autre postérieure, l’aponévrose sacro-recto-génitale ; — et par une lame latérale, gaine de l’artère utérine et de l’artère vaginale. Les lames sagittales sont des dépendances de la gaine viscérale ; la lame latérale est un segment de la gaine hypogastrique (Voyez les moyens de fixité de l’utérus, p. 1510, — et aponévroses du périnée et du bassin, p. 1573).
2) Le segment intermédiaire répond au releveur de l’anus ; mais le muscle est séparé du vagin par une aponévrose. Il n’y a pas d’insertion directe mais simplement soutien de l’organe dans une sangle musculaire puisque les fibres du releveur se rejoignent en avant du rectum. Le releveur cependant s’oppose au prolapsus de l'utérus et du vagin. S’il est très développé il peut dans certains cas constituer un véritable anneau, dit sphincter supérieur du vagin.
3) Le segment inférieur du vagin est très fixe, car à ce niveau des fibres musculaires vaginales se joignent au muscle transverse profond du périnée. De plus il existe des adhérences intimes entre la tunique musculaire du vagin et les aponévroses de la région. En outre certaines fibres longitudinales du vagin vont se perdre dans les petites lèvres et quelques-unes sur les branches ischio-pubiennes.
Enfin, aux moyens de fixité que nous venons de citer, il faut ajouter que si le vagin adhère peu au rectum et à la vessie dans son segment supérieur il s’unit au contraire intimement à ces deux organes au niveau de ses deux segments inférieurs.
Rapports.
1) Paroi antérieure. — On peut la diviser en deux zones : d) une zone décollable urétéro-vésicale en rapport avec le trigone, le basfond de la vessie et les uretères. Il existe entre le vagin et ces organes
VAGIN
un espace rempli de tissu cellulaire lâche, et où l’on trouve quelques veines. Dans quelques cas exceptionnels le cul-de-sac péritonéal préutérin y descend ; — b) une zone adhérente , qui répond à l’urètre ; à ce niveau vagin et urètre sont accolés et difficilement séparables (septum urétro-vaginal).
2) Paroi postérieure. — Tout en haut, le segment supérieur du vagin répond en arrière au péritoine (cul-de-sac de Douglas) sur une hauteur de 1 cm., 1/2 environ.
Plus bas le vagin est en rapport intime avec le rectum bien que les deux organes soient faciles à séparer. Dans cette cloison recto-vaginale
Urètre Vagin Col. ant.
Pet. lèvre Hymen Fourch. Fos. navic.
Fig. 930. — Coupe médio-sagittale de la vulve et du vagin (Henle).
épaisse de 3 à 4 mm. se trouvent des veines, des lymphatiques et un feuillet fibreux provenant de la coalescence des deux feuillets du cul-desac recto-vaginal de l’embryon.
Dans sa portion inférieure, la face postérieure du vagin limite en avant le triangle recto-vaginal. Ce dernier mesure 20 millimètres environ dans le sens vertical et antéro-postérieur. Ce triangle est rempli par une masse musculaire (corps périnéal) répondant à l’entre-croisement des muscles sphincter externe de l’anus, transverse superficiel et constricteur de la vulve.
3) Bords latéraux. — On peut leur distinguer deux parties, l’une placée au-dessus du releveur, l’autre au-dessous.
Au-dessus du releveur, le vagin se trouve en rapport avec les plexus veineux vésico et utéro-vaginaux, avec les artères vaginales, cervicoet vésico-vaginales, avec la crosse de l’artère utérine. Cette dernière n’est pas très près du vagin, elle est ordinairement à 15 millimètres en dehors et au-dessus du cul-de-sac. Enfin le vagin se trouve en
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
rapport à ce niveau avec l’uretère. Ce dernier passe à environ 1 cm. 1/2 du cul-de-sac latéral puis atteint le cul-de-sac antérieur auquel il est uni par un tissu conjonctif assez dense.
Nous avons vu plus haut comment se comportaient les bords latéraux au moment de leur passage dans la sangle musculaire, formée par le releveur de l’anus,
Au-dessous du releveur, les bords latéraux sont en rapport avec le diaphragme uro-génital.' Comme nous le verrons plus loin, ce dernier est une formation musculo-aponévrotique complexe où nous trouvons deux feuillets aponévrotiques entre lesquels existent des fibres musculaires (transverse profond). Nous savons déjà qu’il existe des connexions intimes entre ces fibres et les fibres musculaires propres du vagin.
Au-dessous du feuillet aponévrotique inférieur commencent de chaque côté les bulbes vestibulaires que nous décrirons avec la vulve.
4) Extrémité supérieure ou utérine. — A ce niveau, le vagin se réfléchit autour du col utérin dont il est séparé par un cul-de-sac circulaire dit fond du vagin. Il s’agit naturellement d’un espace virtuel. On distingue à cette rainure 4 parties ou culs-de-sac : cul-de-sac antérieur (peu profond), postérieur (plus profond en connexion avec le cul-de-sac de Douglas) et latéraux. Ces derniers sont d’autant plus profonds que l’on remonte davantage en arrière. Nous connaissons leurs rapports que nous avons étudiés avec la partie supérieure des bords latéraux.
5) Extrémité inférieure, orifice vulvo-vaginal. Hymen. — Au fond du vestibule, le vagin débouche par un orifice qu’il faut étudier : 1° chez la vierge, 2° chez la nullipare, 3° chez la multipare.
1) Chez la vierge. — Chez la vierge, le vagin est séparé du vestibule par une cloison incomplète l 'hymen. Au moment de la naissance, l'hymen est très visible ; plus tard, il devient plus profond et n’apparaît que si on écarte les grandes lèvres qui le cachent complètement. Il se , présente alors comme une membrane tendue, variable dans son épaisseur et sa résistance (suivant le sujet et non suivant l’âge).
Cette membrane est percée d’un orifice qui affecte une forme semilunaire ou arrondie. Il est exceptionnel que l’hymen soit imperforé. Les bords de l’orifice sont le plus souvent réguliers, ils peuvent être cependant sinueux, déchiquetés ou dentelés.
Dans le type semi-lunaire ou en croissant les deux bords adhérents de l’hymen s’effilent en remontant vers l’urètre qu’ils n’atteignent pas et se perdent sur les parois de l’orifice vaginal.
Dans le type annulaire ou circulaire les bords adhérents ou cornes se rejoignent sur la ligne médiane le plus souvent en arrière du méat.
VAGIN
La face vaginale qui se continue avec la paroi postérieure du vagin est un peu concave, rose foncé, inégale, rugueuse ; on y distingue des plis et quelquefois l’extrémité de la colonne postérieure du vagin.
La face veslibulaire est plane ou un peu convexe, lisse le plus souvent, plus pâle et séparée des petites lèvres par un sillon dit nympho-Jfyménéal .
h' orifice chez la vierge est caché par les saillies de la vulve et apparaît sous une forme variable suivant la variété de l’hymen. Il regarde à l’état normal, directement en bas.
2) Chez la nullipare. — L’hymen de la nullipare est déchiré. La rupture peut être quelconque mais le plus souvent elle offre des caractères Fig- 933. — Hymen frangé (Luschka). spéciaux. L’hymen semi-lunaire est
en général déchiré en trois points, en arrière et sur chaque côté, d’où formation de trois languettes. L’hymen annulaire est déchiré en 4 ou 5 points, d’où formations de 4 à 5 languettes ou lobules hyménéaux, réguliers, symétriques ou non. Ces déchirures respectent le bord adhérent, et, chez la nullipare, les bords de l’orifice vaginal ne sont pas détruits.
Dans le type en carène , les deux lèvres de l’hymen séparées par une fente sagittale, sont très obliques, presque verticales.
L’hymen, quelle que soit la variété présente à considérer deux faces, l’une vaginale, l’autre vestibulaire et un orifice.
Fig. 931. — Hymen semi-lunaire (Itofmann).
Fig. 932. — Hymen annulaire (Hofmann).
eut.
Brid. masc.
Nymphe
Méat
Hy.s l.
Clit.
Méat
Nymphe
Fil.
Fos.nuv.
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
3) Chez la multipare. — Pendant l’accouchement, une nouvelle ruplure a lieu ; intéressant le bord adhérent. Les lobes hyménéaux sont également détruits et sont remplacés par des saillies irrégulières, inégales, arrondies : les caroncules myrtif ormes.
L’orifice vaginal constitue alors une véritable entrée, limitée en avant, par la tubercule vaginal; en arrière, par les caroncules. Cette fente ovalaire est même souvent béante. La muqueuse vaginale se continue directement avec le revêtement cutanéo-muqueux de la vulve.
Configuration intérieure.
Méat
Col. ant.
Les parois du vagin, au niveau de son extrémité supérieure, sont plissées chez l’enfant et lisses et unies chez l’adulte. Mais à mesure que l’on se rapproche de l’extrémité inférieure, apparaissent des saillies et des crêtes qui donnent à la surface interne du canal un aspect rugueux.
Tout d’abord on note sur chaque paroi, une saillie longitudinale parallèle à l’axe, ce sont les colonnes du vagin. Ces dernières, l’une antérieure très développée, l’autre postérieure, moins visible, mais remontant plus haut, sont plus marquées chez la nullipare et la vierge
que chez la multipare. Elles font toutes les deux au-dessus de la muqueuse une saillie d’un centimètre environ et présentent leur maximum de développement à la partie inférieure. Les colonnes sont dues à une modification spéciale de la tunique musculaire.
La colonne antérieure présente à l’orifice du vagin un renflement saillant le tubercule vaginal. Ces deux colonnes ne se superposent pas en général, elles se juxtaposent l’une à côté de l’autre, toutes les deux n’occupant pas exactement la ligne médiane.
Les variations sont nombreuses ; la plus commune est le dédoublement de la colonne antérieure.
A côté des colonnes il faut noter à la face interne du vagin une série de plis, de crêtes et de rides. Toutes ces rugosités sont indépendantes et formées par des épaississements muqueux. Elles sont plus accusées et plus nombreuses chez les nullipares et vierges et à la partie
Pli
Fig. 934. — Triangle de Pawlik.
La paroi vaginale postérieure d’une multipare, fortement rétractée avec une valve de Sims (Sj, pour montrer sur la paroi antérieure le triangle de Pawlik (a, 6, c,).
VAGIN
inférieure du canal. Enfin sur certaines muqueuses vaginales on a décrit des mamelons pris à tort pour des papilles de la muqueuse, visibles à l’œil nu.
Triangle de Pawlik. — A la partie supérieure de la paroi antérieure du vagin, où cesse et où souvent semble se bifurquer la colonne antérieure existe un espace triangulaire, lisse dit triangle vaginal ou de Pawlik correspondant assez exactement au trigone de Lieutaud. Ce triangle qui mesure de 2 à 3 centimètres de côté est limité en arrière par une crête transversale située à 2 ou 3 centimètres de l’orifice externe du col, et sur les côtés par la terminaison de la bifurcation de la colonne antérieure, quand cette bifurcation existe.
Structure.
Les parois vaginales relativement plus épaisses chez l’enfant que chez l’adulte, ont chez celui-ci une épaisseur d’environ 2 à 3 millimètres (épaisseur prise en dehors des colonnes). Cette épaisseur s’accroît de haut en bas et est maxima sur la paroi antérieure, au niveau de l’urètre.
On distingue au vagin 3 tuniques : une tunique externe cellulofibreuse; une tunique moyenne musculeuse, et une tunique interne, muqueuse.
1) Tunique externe. — Cette tunique est constituée par un tissu lamineux assez dense contenant quelques fibres lisses et élastiques. Elle contient de nombreux vaisseaux, surtout des veines plexiformes.
2) Tunique moyenne. — Cette tunique est constituée par des fibres lisses. Il y existe aussi des fibres élastiques. La plupart des anatomistes ont cherché à la dissocier en deux couches : une longitudinale, une circulaire; en réalité, il semble que la tunique musculaire du vagin soit plexiforme avec prédominance de fibres parallèles au grand axe. Les fibres musculaires pénètrent en dehors entre les plexus veineux de la tunique externe ; en dedans elles s’insinuent dans les papilles de la muqueuse. En haut le muscle vaginal se continue avec le muscle utérin et les muscles recto-utérins ; en bas les fibres vaginales se perdent dans les muscles du périnée, à la base des petites lèvres et atteignent même les branches iscbio-pubiennes. — Au voisinage de l’hymen, certains auteurs ont décrit un sphincter lisse du vagin, circulaire.
3) Tunique interne. — La tunique interne ou muqueuse est la plus épaisse (1 millimètre à 1 mm. 1/2). Pâle en haut, elle est plus rose vers la vulve. Elle devient physiologiquement rouge sous certaines influences (menstruation, copulation, accouchement). Elle est très résistante, très élastique et adhère intimement à la musculeuse.
APPAREIL GÉNITAL DE LA FEMME
On y distingue un épithélium et un derme. L’ épithélium est pavimenteux stratifié. — Le derme est formé de tissu conjonctif avec quelques fibres élastiques. Il renferme dans ses régions superficielles de très nombreuses et longues papilles, les unes simples, les autres composées.
Vaisseaux. — I. Artères. — Le vagin reçoit de nombreuses artères.
1) Les artères vaginales supérieures viennent de l’utérine, principalement de sa branche cervico-vaginale.
2) Les artères vaginales moyennes proviennent de l’artère vaginale ou vésico-vaginale. Cette dernière naît quelquefois directement de l’hypogastrique. Le plus souvent elle se détache soit de l’utérine, soit de l’hémorrhoïdale moyenne, et beaucoup plus rarement delà honteuse interne ou même de l’obturatrice. Elle passe derrière l’uretère et aborde le vagin à son 1/3 moyen.
3) Les artères vaginales inférieures viennent de l’artère vaginale inférieure, branche de l’hémorrhoïdale moyenne. Elle irrigue le segment inférieur qui peut recevoir aussi quelques rameaux de la honteuse interne.
Toutes les artères du vagin s’anastomosent largement entre elles et avec les artères des organes voisins (utérus, vessie, vulve, rectum). On décrit quelquefois deux troncules médians suivant l’axe du canal, sur les parois antérieure et postérieure, les artères azygos du vagin.
Elles se distribuent à toutes les tuniques, mais principalement à la muqueuse où chaque papille est pourvue d’une anse artérielle. La vascularisation très riche à l’état normal, augmente pendant la grossesse.
IL Veines. — Les veines naissent des réseaux capillaires de la muqueuse et de la musculeuse; puis elles constituent le riche plexus que nous avons signalé dans la tunique externe. Ce plexus est surtout développé sur les bords latéraux. On signale quelquefois des troncs collecteurs médians sur les parois antérieure et postérieure. Toutes ces veines communiquent avec les plexus des organes voisins, constituant ainsi un plexus utéro-vaginal qui se vide dans les veines utérines, un plexus vésico-vaginal qui se déverse dans la veine vaginale ou vésico-vaginale et de là dans l’iliaque interne, et un plexus recto-vaginal qui se vide dans les hémorrhoïdales. Les veines vaginales communiquent aussi avec les plexus de la vulve.
III. Lymphatiques. — Les lymphatiques tirent leurs origines des réseaux muqueux et musculaire ; ils forment un plexus péri-vaginal d’où émanent les collecteurs. Ceux-ci peuvent être divisés en trois groupes: a) Les collecteurs supérieurs s’unissent aux collecteurs du col
VULVE
utérin et partagent leur trajet ainsi que leur terminaison dans les ganglions iliaques externes, les ganglions du promontoire et les ganglions hypogastriques. — b) Les collecteurs moyens sont satellites de l’artère vaginale et se terminent dans les ganglions hypogastriques. Les collecteurs inférieurs montent sur les parties latérales du rectum et se terminent dans les ganglions du promontoire. — Les lymphatiques du vagin s’anastomosent largement avec les lymphatiques des organes voisins et plus particulièrement avec ceux du rectum et de la vulve.
Nerfs. — Les nerfs du vagin émanent du plexus hypogastrique et plus spécialement des ganglions de Lee et des deux ganglions vésicaux, auxquels s’unissent des filets des 3e, 4e et quelquefois 2e nerfs sacrés. Quelques rameaux viennent du plexus utérin en haut, du nerf honteux interne en bas. Ces nerfs peu nombreux en haut, constituent un plexus d’autant plus serré qu’on descend vers la vulve. Dans ce plexus se rencontrent de petits ganglions.
