BRANCHES TERMINALES DE L AORTE ABDOMINALE

On décrit généralement comme branches terminales de l’aorte abdominale les deux artères iliaques primitives. En réalité, il s’agit là d’une simple apparence, due au volume énorme de ces troncs artériels. La véritable branche terminale de l’aorte est l’artère sacrée moyenne.

ARTÈRE SACRÉE MOYENNE (A. sacra lis media B N A).

l/arlère sacrée moyenne est la branche terminale de l’aorte abdominale. C’est la véritable aorte pelvienne. Elle se détache de la lace postérieure de l’aorte un peu au-dessus de sa bifurcation, ou au niveau de cette dernière, et se termine au-dessous du sommet du coccyx. Là, elle se perd dans l’épaisseur de la glande coccygienne, petite masse glandulaire arrondie, très vasculaire, située dans une fossette que ménagent les insertions coccygiennes du releveur de l’anus.

Trajet et rapports. — A son origine, l’artère est recouverte par la bifurcation de l’aorte et parla veine iliaque commune gauche; puis elle contourne le promontoire, et descend sur la paroi antérieure du sacrum en suivant sa courbure. Elle répond en arrière, cà l’os ; en néant, au rectum. Au niveau du coccyx, l’artère est recouverte par le double faisceau en sautoir du ligament sacro-coccygien antérieur.

Branches. — La S. M. donne des collatérales transversales qui continuent la série des intercostales thoraciques et lombaires. La première constitue la 5e lombaire. Bien développée, cette artère se comporte comme les autres lombaires. Elle peut être suppléée par un rameau qui se détache de l’iliaque primitive ou de l’ilio-lombaire. Les autres collatérales se portent transversalement vers les trous sacrés antérieurs. Là elles s’anastomosent avec le rameau correspondant de la sacrée latérale. La dernière collatérale transversale naît au niveau de l’interligne sacro-coccygien, et s’anastomose avec la branche transverse de la sacrée latérale inférieure. La S. M. donne aussi des rameaux au rectum. Toutes ses branches terminales se perdent dans la glande coccygienne.

ARTÈRES ILIAQUES PRIMITIVES (.4. iliaca commuais B NA).

Les iliaques primitives, branches de bifurcation de l’aorte, s’étendent du bord inférieur de la 4e vertèbre lombaire à l’interligne de l’articulation sacro-lombaire, où elles se divisent en deux branches terminales : l 'iliaque externe , Yiliaque interne.

SYSTÈME DE L'ARTÈRE AORTE

Les iliaques primitives se dirigent obliquement en bas et en dehors, interceptant un angle de 65° chez l’homme, de 73° chez la femme. La droite mesure, en longueur, près d'un centimètre de plus.

Rapports. — Les iliaques primitives , recouvertes par le péritoine, répondent : en avant , au tissu cellulaire sous-péritonéal où cheminent, en dehors d’elles, l’uretère et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens; ces derniers croisent très obliquement l’artère pour gagner le petit bassin. A gauche l’uretère croise l’iliaque près de sa terminaison; à droite, le conduit, situé plus bas, répond à la bifurcation de l’artère, ou même à l’iliaque externe. En arrière , les artères iliaques primitives reposent sur les parties latérales du corps de la 5e lombaire, puis sur le bord interne du psoas. Quant aux veines iliaques, la droite répond à la face postérieure de l’artère, la gauche à la face interne de l’artère correspondante, puis à la face postérieure de l’iliaque droite, où les deux veines réunies constituent la veine cave inférieure.

Les ganglions lymphatiques de la chaîne iliaque sont ordinairement

placés sur la face antérieure des deux artères.

Dans leur trajet, les iliaques primitives ne fournissent que des rameaux innommés à L uretère, aux ganglions, au psoas et au péritoine.

ARTÈRE ILIAQUE INTERNE (A. hypogastrica BNA).

Préparation. — La préparation, qui donne la meilleure vue d’ensemble de l’hypogastrique, est celle qui consiste à pratiquer une coupe sagittale du bassin. La coupe devra passer un peu latéralement, et les viscères devront rester attenants au côté que l’on veut disséquer (v. fîg. 440). Après avoir examiné sur cette pièce les artères viscérales et les brandies intra-pelviennes pariétales, il faut suivre la fessière et l’isch ialique sur une dissection de la fesse et de la cuisse, et la honteuse interne sur une préparation du périnée.

Branche de bifurcation interne de l’iliaque primitive, l'iliaque interne ou hypogastrique distribue de nombreuses branches aux viscères intrapelviens, aux organes génitaux et aux muscles qui tapissent la cavité pelvienne ou revêtent le bassin extérieurement.

Trajet et rapports. — L’artère hypogastrique naît sur l’angle sacro-vertébral, au niveau du bord inférieur de la 5e vertèbre lombaire, à 3 cni. o de la ligne médiane, un peu plus en dehors toutefois, à gauche.

Elle se porte d’abord directement en bas, parallèle à l’aileron sacré qui regarde en avant et accolée à l’artère iliaque externe. Elle se sépare ensuite de celle-ci, se recourbe bientôt sur le bord antérieur de l’aileron, c’est-à-dire sur le détroit supérieur, pour se porter en arrière et en bas, et s’épanouir dans la cavité pelvienne.

Dans son segment initial, supra-pelvien, long d’environ 3 centimètres

I > KS Aim.ÜKS.

en moyenne, 1 II. répond, par sa face profonde, à la fosse lombo-sacrée que limitent, en dehors, le psoas, en dedans, la saillie du corps vertébral. L’artère est séparée du fond de la fosse par les veines iliaque interne et iliaque primitive, le tronc lombo-sacré et un groupe ganglionnaire. Superficiellement, l’artère répond au péritoine pariétal. Mais à gauche la présence du mésocôlon iliaque complique les rapports en

raison de la variabilité des insertions pariétales de ce méso. Sous le péritoine pariétal descend l’uretère.

A droite, il chemine en avant des vaisseaux hypogastriques ; à gauche, il les croise très obliquement.

Dans son segment terminal, intra-pelvien, l’H. se divise en un grand nombre de branches.

Rien de plus variable que le mode de ramescence de l’hypogastrique.

Mais on rencontre le plus souvent la disposition suivante. Après un court trajet (2 à 4 cm.), l’artère iliaque interne se divise en deux gros troncs, un antérieur , un postérieur. Ce dernier se dirige en bas et en arrière et donne, dans le bassin, Vilio-lombaireet la sacrée latérale supérieure ; il sort ensuite par la grande échancrure sciatique et, devenu extra-pelvien, prend le nom d 'artère fessière. Le tronc antérieur, vertical, continue la direction de l’hypogastrique, et, arrivé au bord inférieur de l’échancrure sciatique, il se divise en deux branches terminales : Y ischia tique et la honteuse interne ; dans son trajet il fournit 1 'a Hère obturatrice et les branches intra-pel viennes viscérales.

Nous étudierons successivement : I” les brancher, intra-pelviennes viscérales; 2° intra-pelviennes pariétale s; 3° les branches extra-pel-

viennes. -

SYSTÈME DK l/ARTÈRE AORTE.

1° Branches intra-pelviennes viscérales de l'hypogastrique.

Nous avons vu que ces branches naissent de la branche antérieure de bifurcation de l'hypogastrique. Si le tronc antérieur se bifurque pré ni a-

Ilio-lomb

Hio-lomb.

lliaq. exl.

Circ.iliaq.

lipiyastr.

Ombilic.

Obturair.

Y'esic. inf.

Prostat.

Vi-si. sup.

Vt: si. sup.

k* lomb.

V lomb.

Ilia. exl.

Sac. moy.

Ilia. int.

l-'essikrc Sac.lal. svp.

Ischiali.

Ihiïil. int.

Sac. lai. inf.

IJévi. onoy.

T'es/, defer.

Ilévx. moy.

Fin. 440. — L’hypogastrique.

turément en ischialique et honteuse interne, les branches viscérales peuvent naître en partie de cette dernière, ou quelquefois d’un bouquet terminal constitué par l'épanouissement du tronc antérieur.

La meilleure classification que l'on puisse donner de ces branches est celle qui est basée sur leur distribution. A ce point de vue, on peut les classer de la façon suivante :

I" Groupe antérieur ou vésical

\ a. ombilicales donnant les vésicales supérieures. ( a. vésicale inférieure .

m:s Aim;itiis.

Groupe moyen on génital

chez l'homme chez la femme

f a. prostatique.

( n. vésiculo-dé/érndietle.

( a. utérine.

( a. vagi ru de.

3" Groupe postérieur ou rectal

a. hémorroïdale moyenne.

Artère ombilicale. — Chez le fœtus, l’artère ombilicale est la principale artère de la partie inférieure du corps. L’iliaque externe et toutes les branches de f hypogastrique sont scs collatérales. Elle passe sur les côtés de la vessie et de l’allantoïde, et se rend au placenta par l’orifice ombilical et le cordon. A la naissance, elle s’atrophie. Chez l’adulte, elle est transformée dans la plus grande partie de son trajet en un cordon plein, et ne reste perméable que dans sa partie initiale. Elle se détache du tronc antérieur de l’hypogastrique, se porte en haut et en avant, longe les parois latérales de la vessie et, devenue cordon fibreux, se réfléchit sur la paroi abdominale, pour se terminer avec Louraque et la veine ombilicale dans le noyau fibreux qui occupe la partie inférieure de la cicatrice ombilicale. Elle donne naissance à deux branches : les artères vésicales supérieures. Celles-ci se dirigent en bas et en dedans, abordent la vessie latéralement, et se divisent en : branches descendantes, qui s’anastomosent avec l’artère prostatique; en branches antérieures , qui s’anastomosent avec la petite vésicale antérieure, branche de la honteuse interne; en branches supérieures , principales, qui s’épanouissent sur la calotte vésicale, et s’anastomosent avec celles du côté opposé.

Artère vésicale inférieure. — Cette artère n’est pas constante. Elle naît directement de l'hypogastrique ou de l’ hémorroïdale moyenne, donne des ramuseules à la prostate, au vagin, aux vésicules séminales, et distribue ses branches terminales au bas-fond et au col de la vessie.

Les branches génitales chez V homme sont au nombre de deux : Y artère vésiculo-déf erentielle ; V artère prostatique.

Artère vésiculo-déf érentielle. — Cette artère naît souvent par un tronc commun avec la prostatique ou l’hémorroïdale moyenne. Elle se porte en bas et en avant vers la vésicule séminale, et s’épanouit sur sa face antéro-supérieure. Elle donne quelquefois un rameau urétéral, et toujours un rameau déférentiel. Ce dernier aborde le canal déférent près de sa terminaison, et donne une branche descendante qui accompagne le canal jusqu’à la prostate, et une branche ascendante ou récurrente [artère déf erentielle des auteurs) très longue.

SYSTÈME DE E’ARTÈRE AORTE

qui atteint l’épididyme, au niveau duquel elle s’anastomose avec les autres artères du testicule.

Artère prostatique. ( Branche prostatique de ta vésicale inférieure ou de l’ hémorroïdale moyenne). — Volumineuse et constante, cette artère naît du tronc antérieur de l’ hypogastrique, quelquefois isolément, le plus souvent par un tronc qui lui est commun avec la vésicale inférieure, l'hémorroïdale moyenne ou même l’ombilicale. Elle se porte en bas, en avant et en dedans, aborde la prostate par sa face latérale, et se distribue à cette glande. Elle donne des rameaux ascendants, vésicaux, qui s’anastomosent avec la vésicale inférieure.

Chez la femme , les branches génitales, beaucoup plus développées, sont au nombre de deux : Y utérine; la vaginale.

Artère utérine. — Cette artère, très volumineuse, liait du tronc de bifurcation antérieur de l’hypogastrique, et se rend à l'utérus qu’elle longe latéralement jusqu’à Y angle interne de l'ovaire. Là elle s'anastomose avec un rameau de l'utéro-ovarienne en constituant une anastomose sous-ovarienne.

Ce point de terminaison, longtemps discuté, paraît être admis aujourd’hui par tous. Certains auteurs cependant soutiennent encore l’opinion classique qui faisait se terminer l’utérine vers la partie moyenne du corps utérin , où elle s’anastomosait avec l'utéro-ovarienne. D’autres la font se terminer entre l’utérus et l'ovaire.

Trajet et Rapports. — L’artère utérine se dirige d’abord en bas, en avant et en dedans, appliquée à la paroi pelvienne, sur une longueur de G à 7 centimètres ( portion pariétale). Puis elle suit une direction transversale sur une longueur d’environ 2 centimètres ( portion intraligamcnteuse), et se relève, en décrivant une crosse au-dessus du culde-sac latéral du vagin {portion sus-vaginale). Elle longe enfin le bord latéral de l'utérus, et, au niveau de l’angle supérieur de ce dernier, devient horizontale et se termine sous l’ovaire ( portions latéro-utérine et sous-ovarienne) .

Dans sa portion pariétale, l’artère répond au muscle obturateur doublé de son aponévrose. Dans sa portion intraligamenteuse, l’utérine entourée de nombreuses veines entre en rapport avec l’uretère. Ce dernier, qui se dirige en bas, en dedans et en avant, croise très obliquement la face postérieure de l’artère. Quelquefois, il est entouré par une des flexuosités de cette dernière. Le point de croisement se trouve à environ 2 centimètres du col utérin. Il est d’ailleurs très variable suivant les sujets. — Dans sa portion sus-vaginale, l'artère décrit une crosse

I > IIS AMTKIiFS.

dont la convexité se trouve à environ 13 mil li mètres au-dessus et en dehors du tond du cul-de-sac latéral du vagin. Entre ce dernier et I utérine, on trouve les branches vaginales de l’artère et l’uretère, qui cheminent dans du tissu cellulaire très dense. — Enfin, dans ses portions latéro-utérine et sous-ovarienne, l’artère chemine entre les deux

Art. luit. ext.

Art. tnb. inl.

liam.

ovariens

Uléro-ovar.

Utérine

Vésiç. sup.

Utérine Vcsic. inf.

Utérine

Vaginale

Fi o. 447. — L'artère utérine (schéma).

feuillets du ligament large, englobée dans les larges plexus veineux et lymphatique qui l’accompagnent.

Branches. — - L'artère utérine fournit de nombreuses collatérales : lu un nu deux rameaux urétéraux , qui se détachent au niveau du point où l’uretère croise l’artère; 2° cinq ou six rameaux vésicaux et vaginaux , qui forment deux groupes : un groupe antérieur dont les rameaux, assez volumineux, vont au cul-de-sac antérieur du vagin et au bas-fond de la vessie; un groupe postérieur, dont les ramuscules vont au cul-de-sac postérieur du vagin ; 3° les rameaux utérins : ces derniers donnent des rameaux longs et flexueux qui vont au col . où ils se divisent en rameaux antérieurs et postérieurs, et des rameaux courts destinés au corps utérin ; ces derniers s'enfoncent dans le tissu utérin (Voir Artères de l’utérus); 4° deux ou trois rameaux tubaires , dont l’un, plus volumineux, mérite le nom d 'artère tubaire interne. Cette artère suit le bord inférieur de la trompe, à laquelle elle se distribue et s’anastomose au niveau du pavillon avec l’artère tubaire externe, branche de l idém-ovariennc.

SYSTEM I! DE E’ARTEHE AOlîTE.

(il-. 9

La branche terminale de l'utérine est constituée par Y anastomose soux-ovarienne . Cette dernière est de calibre si uniforme, qu’il est difficile de dire en quel point finit chacune des deux artères qui la constituent. Cette anastomose sous-ovarienne donne des rameaux ovarien s qui se distribuent à l’ovaire.

Artère vaginale. — Cette artère naît le plus souvent d'un tronc commun avec une des artères précédentes, quelquefois du tronc même de Fhypogastrique. Elle se porte en bas et en avant, et vient aboutir à la partie supérieure du bord correspondant du vagin. Elle se divise là en branches antérieure et postérieure, pour les deux tiers inférieurs des faces du même nom. Elle donne des rameaux vésicaux et urétéraux, et s'anastomose en haut avec les branches vaginales de l’utérine, en bas avec l'artère honteuse interne, en avant avec la vésicale postérieure et la vaginale du coté opposé. (Voir Vagin.)

Artère hémorroïdale moyenne. — Elle naît de Fhypogastrique ou par un tronc commun avec une des artères voisines (vésicale inférieure, prostatique, vésiculo-déférentielle) . Cette artère se dirige en lias et en dedans, et se distribue aux parties latérales de l’ampoule rectale: elle s'anastomose avec les artères hémorroïdales. (Voir liée t um.)

2U) Branches intra-pelviennes pariétales.

A. Ilio-lombaire. — Cette artère se détache du tronc de bifurcation postérieur, rarement du trpnc primitif de Fhypogastrique. Elle se porte en haut et en arrière, chemine entre l’iliaque interne et le tronc lombo-sacré, croise le détroit supérieur, s’engage sous le psoas où elle se divise en ses deux branches terminales : postérieure et transversale, après avoir donné quelques rameaux musculaires.

a) La bronche postérieure peut être assimilée à la branche postérieure d une intercostale. Elle donne, au niveau du trou de conjugaison intermédiaire à la cinquième vertèbre lombaire et au sacrum, deux rameaux. L’un, musculaire, passe sous le ligament ilio-lombaire et sedistrilmeau carré des lombes et à la masse commune. Il s’anastomose avec la quatrième lombaire, branche de l’aorte, et avec la cinquième, branche de la sacrée moyenne. L'autre, spinal , pénètre dans le trou de conjugaison, arrive dans le canal vertébral, où il donne un rameau médullaire et un rameau vertébral.

b) La branche transversale se porte directement en dehors,

HKS AUTKRKS.