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défaillance du myocarde, des grandes hémorragies, ou des facteurs d’hypotension, sur lesquels les auteurs américains ont insisté, en particulier le sommeil et le repas; le lever brusque nous parait un facteur nettement favorisant.
Les phénomènes prémonitoires nous semblent réduits au minimum, si l'on exclut les accidents identiques mineurs; ceux-ci surviennent fréquemment dans les jours qui précèdent l'accident grave.
L'accident s’installe brusquement, la tension artérielle s’est nettement abaissée, le pouls est souvent irrégulier.
Les caractères évolutifs de cet accident sont de trois ordres : souvent le malade s'améliore, et les phénomènes déficitaires peuvent même rétrocéder complètement. D’après de Sèze, dans ces cas, la pression arténelle remonte rapidement à son taux antérieur ou à un taux supérieur (de Sèze, Obs. 5, 10, 11, 12). Mais les accidents ne régressent pas toujours avec rapidité; parfois même il persiste quelques lésions très parcellaires, ou très légères bien que généralisées.
Parfois cetté ascension tensionnelle s'accompagne brusquement d’aggravation.
En d’autres cas, enfin, la pression ne remonte pas et le malade meurt.
À l’autopsie, on trouve, selon les cas, une lésion focale évidente, avec ou sans extra-vasation sanguine, avec un œdème local ou périfocal plus ou moins net. Parfois l'examen minutieux ne décèle aucune lésion
macroscopique.
3. — Les accidents cérébraux parcellaires de l'hypertendu grand azotémique
Pour Lasègue, l’azotémie ne joue pas dans la genèse de ces accidents. Il semble d’ailleurs, lorsqu'on relit les observations recueillies par Baillet, par Boinet, que ces « paralysies urémiques » dépendent vraisemblablement soit d’une élévation, soit d'une chute tensionnelle.
Nous n'avons jamais observé de tels accidents qui ne puissent être rattachés à l'hypertension artérielle.
EN RÉSUMÉ
Il existe, semble-t-l, chez l'hypertendu, des accidents focaux de deux ordres :
— ou bien ils s’accompagnent d'élévation tensionnelle,
— ou bien ils s’'accompagnent de chute tensionnelle.
Mais ceci n'est qu'une classification schématique dont il ne faut pas déduire une pathogénie.
B. — LES ACCIDENTS AIGUS RÉTINIENS DE L'HYPERTENDU
Traube a noté le premier la constante présence de l'hypertrophie du ventricule gauche dans les cas où ils se produisent.
[ls surviennent également dans trois conditions : au cours d'une poussée hypertensive, au cours d’une chute tensionnelle, au cours d’une grande azotémie.
UpOrEe a. — Les accidents aigus rétiniens proprement hvpertensifs
Au cours des poussées hypertensives, en dehors des accidents qui nous paraissent rétro-chiasmatiques et
presque toujours cortico-sous-corticaux, on remarque
quelquefois des lésions anatomiques objectives ou subjectives, mais proprement rétiniennes.
1) Il s’agit parfois d’un simple flou de la vision, il est bien difficile de le rattacher à l’œdème de la papille, et aux bulles d’œdème rétinien que l’on aperçoit quelquefois à l'examen en poussée hypertensive, puisqu'on sait le rôle joué dans cette amblyopie par les lésions occipitales.
Dubois-Poulsen a assisté une fois à l'installation aiguë d'une rétinopathie hypertensive. Il y eut une poussée de la tension artérielle rétinienne, puis au bout de 24 heures, un œdème rétinien, et 24 heures encore
après, est apparu l'œdème de la papille.
2) Mais ce sont parfois des scotomes jaunâtres bougeant parallèlement aux mouvements du globe oculaire. A l'examen du fond de l'œil, on note une flaque hémorragique qui va régressant dans les jours suivants, laissant une zone cicatricielle blanchâtre, et un scotome résiduel plus ou moins évident (2 obs. pers.).
3) En certains cas, il y a une brutale perte de la vision de tout un œil (obs. pers. n° 7), ou même des deux yeux (Smith) et l’on constate alors une diminution de la circulation artérielle et veineuse, avec un aspect très variable de la rétine, et une évolution souvent grave. À ce sujet, nous reproduisons une observation
SRE Y |} Note
typique relevée par notre Maître Alajouanine avec MM. Thurel et Morax.
Nous ne connaissons pas d'observation vraiment probantes de spasmes rétiniens.
B. — Les accidents rétiniens
au cours d'une chute tensionnelle
Ils donnent des lésions qui peuvent être comparées exactement aux accidents de rétinite apoplectique (Liebreich). Ils ont été bien étudiés par Lelièvre dans sa thèse. |
C. — Les accidents rétiniens des hypertendus grands azolémiques nous paraissent relever uniquement de l'hypertension
A côté de ces atteintes oculaires, nous citerons la possibilité d’accidents identiques atteignant d’autres nerfs craniens : le facial périphérique (Obs. May; de Bident et Bézy; une de nos Obs.) les atteintes du nerf moteur oculaire externe (Obs. Foy), les lésions du trijumeau (Obs. Trémolières, Worms p. 73 et l’une des nôtres).
EN RÉSUMÉ
Les accidents rétiniens proprement hypertensifs peuvent aller du simple œdème de la papille accompagné ou non d'œdème rétinien, jusqu’à l’extra-vasation saneuine et la rétinite apoplectique.
Il semble qu’au cours des chutes de pression, on puisse observer une rétinite apoplectique s'extériorisant
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par des symptômes objectifs identiques à ceux de l’apoplexie véritablement hypertensive.
Au niveau des autres nerfs craniens, les phénomènes déficitaires sont possibles, surtout au niveau de la VI° paire.
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se le CONCLUSIONS GÉNÉRALES DE LA PREMIÈRE PARTIE DU CHAPITRE ΰ
Les accidents méningo-encéphaliques aigus survenant au cours de l'hypertension permanente banale peuvent être divisés en :
— accidents proprement hypertensifs,
— accidents accompagnés d’une chute tensionnelle,
— accidents accompagnés d’une grande poussée az0témique.
Î. — Les accidents proprement hypertensifs que nous retiendrons essentiellement de cette étude comportent :
a) des accidents généralisés pouvant aller du simple accès céphalalgique au grand coma convulsif ou apoplectique,
b) des accidents parcellaires transitoires où définitifs, manifestations localisées du même syndrome, d'un
intérêt moindre ici, malgré leur plus grande fréquence.
2. — Au chapitre de Pathogénie, nous verrons les lens qui unissent à l’hypertension certains accidents accompagnés de chute de pression et certains accidents des grands azotémiques. Mais ces complications n'ont aucun caractère propre qui permette de les différencier des accidents similaires, survenant en dehors de toute
hypertension manométriquement décelée,
