OBSERVATION TI
(Thèse d'E. Bernard, obs. XXIIT)
C'est un homme de 57 ans, qui entre à l'hôpital. le:8:;mai 1924. C'est le 5° séjour depuis un an. Entré chaque fois pour défaillance cardiaque: : dyspnée d'effort, œdèmes des- membres inférieurs, hépatomégalie douloureuse, encombrement: des bases.
C'est un tousseur habituel, soigné de longue date pour :Emphysème pulmonaire, ayant eu autrefois, au début de, la,
longue. histoire de. ses troubles fonetionnels; des. crises: Da-
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roxystiques, évoquant assez bien la crise d'asthme typique.
Actuellement, aspect d'un asystolique
Polypnée (28 respirations par minute), respiration superficielle.
Œdèmes assez importants des membres inférieurs de la face antéro-interne des cuisses, infiltrant légèrement la paroi abdominale,
La pointe du cœur bat dans le cinquième espace, un peu en dehors du mamelon. Souffle syst lique en jet de vapeur, qui irradie vers l’aisselle. Pouls 94.
Le foie déborde le rebord costa] d'un travers œe main. Son bord inférieur passe plus bas que l'ombilie.
Rate : percutable sur troïs travers de doigt.
Poumons : En avant, inspiration humée, expiration Drolongée. En arrière, aux bases : râles sous-crépitans fins ; à la partie moyenne, râles sibilants : au sommet : expiration prolongée,
Urines rares : 500 grs.
On pratique une saïgnée de 900 grs, sans médication adjuvante, en prescrivant simplement 1.000 grs, d’eau lactosée.
La tension artérielle est peu modifiée. La tension veineuse baisse de 5 en 2 jours. Dans Te même temps, la diurèse passe de 509 à 2.400 grs. Les œdèmes disparaissent rapidement. En trois jours, le poids tombe de 6 kilos 300.
Quant aux autres symptômes: dyspnée, anxiété, gros foie ils s’atténuent rapidement, En particulier, le souffle systolique de la pointe est chaque jour moins net.
.Pareil succès thérapeutique a pu être vérifié à nouveau
quelques mois plus terd chez ce malade qui revient après
une grande fatigue et quelques excès éthyliques dans le même état.
Après une saignée de 700 gms. sans médicalion adjuvante,
l'amélioration est encore une fois énorme,
Cette observation, de sclérose pulmonaire et d’emphysème déterminant une asystolie à répétition est très intéressante : Ù
1° Par l'amélioration considérable due à la seule saignée ;
2 Par la disparition du souffle systolique sans médication adjuvanie. Sen APN
Par contre (et bien entendu nous ne parlons pas des cas extrêmes d’asystolie terminale où toute thérapeutique efficace est souvent illusoire) on pourrait aisément produire de nombreuses observations où l'évolution de l’Insuffisance cardiaque s'est précipitée malgré la saignée. Il y a lieu alors d'envisager l'Insuffisance quantitative possible de la saignée où la complexité particulière des lésions cardio-réno-pulmonaires comme cause de léchec.
Par exemple, dans l'observation 17, qu'il rapporte, Etienne Bernard, après une saignée de 900 grs. n'obtient qu'une amélioration extrêmement relative :
Le malade, âgé de 65 ans, entré dans lle service de M. Bruhl, en asystolie avec œdèmes extrêmement étendus : ascite, foie gros et douloureux, polypnée, cyanose intense, tachyarythmie avec extrasystoles nombreuses et pouls à 114, présentait des bases pulmonaires encom-
brées de râles, une oligurie marquée, une urée sanguine. à 0.83.
La tension artérielle, après la: saignée, tombe de 16-13 12 à 15-11. La tension veineuse tombe de 30 à 22 pour remonter à 24 un jour après. La diurèse est presque nulle. Les œdèmes ne changent pas. Les troubles fonctionnels sont passagèrement diminués.
« L’atiénuation partielle des troubles fonctionnels dure seulement une demi-journée. Malgré 20 gouttes de digitaline et un régime à l'eau lactosée, administrée au malade après la saignée, la cyanose s'accentue, la dyspnée devient intense; la tension veineuse reste élevée, le malade est somnolent. Au bout de 48 heures, mort. »
‘Le résultat est donc ici tout à fait décevant. Que faut il incriminer ?
Dirons-nous. que le malade était dans un état d’asystolie trop avancé avec des troubles graves du rythme cardiaque, avec une. urée sanguine élevée et une obstruction de la cireulation pulmonaire trop intense pour que toute médication dut échouer ?
Nous penchons plutôt pour une Insuffisance de l’émis. sion sangine.
On pourra dire que 900 grs constituent une spoliation sanguine importante.
En réalité nous avons vu et nous verrons qu’on peut soustraire une quantité de sang plus considérable sans aucun danger pour le malade, qui ne peut que retirer le plus grand profit d'une saignée. plus abondante,
dr 04
Peut-être, à la faveur d’une soustraction sanguiné plus marquée, aurait-on vu les œdèmes disparaître, la cyanose s’atténuer, la diurèse s'établir, le cœur se ralentir, et le malade, sinon guérir, tout au moins présenter une amélioration passagère de plus ou meins grande durée.
Le soulagement apporté par la saignée, souvent variable, suivant que celle-ci est abondante ou non, ne se remarque pas seulement dans l’Insuffisance ventriculaire droite. Ces faits ont toute leur valeur également dans certains cas d’Insuffisance ventriculaire gauche, où nous
allons les étudier.
Les émissions sanguines dans l'insuffisance
ventriculaire gauche
L'Insuffisance ventriculaire gauche est également une Insuffisance cardiaque partielle, traduisant la déficience momentanée ou définitive du ventricule gauche.
C'est dire qu’on l’observe dans toutes les lésions capables de forcer ce ventricuie : hypertension artérietle solitaire ou associée à une néphrite chronique. Lésions aortiques, syphilitiques ou non (Insuffisance aortique, anévrisme)), plus rarement lésions ventriculaires.
En pratique, cette Insuffisance peut se présente: d'emblée sous une allure paroxystique (asthme, œdème aigu, angine de poitrine). Mais presque toujours, il est possible de déceler quelques signes de défaillance my0carditique, dont la persistance et l’accentuation constituent même des éléments de pronostic au cours de l’Insuffisance ventriculaire gauche, chroniquement progressive.
On sait qu'à la fin, cette grande Insuffisance reste
Fe io Pr
rarement partielle, mais finit pas s'associer à une Insuffisance ventriculaire droite et auriculaire pour réaliser une /nsuffisance cardiaque complexe, à laquelle son origine ventriculaire gauche continue à donner sa note
propre et dominante.
Il s’agit généralement d'un hypertendu, qui se plaint de dyspnée douloureuse, angoissante à l’effort, puis même sans effort ; des palpitations soit régulières, soit arythmiques, entrecoupées de salves d’extrasystoles.
Parfois ce sont des accès d’oppression avec toux spasmodique, qui peut ramener à la fin de l'accès une expctoration mousseuse et légèrement sanglante.
L'examen montre une lachycardie permanente, avec hypertension artérielle — un bruit de galop presque exclusivement présystolique au début, puis diastolique, siégeant un peu au-dessus de la pointe. Tous ces signes, que confirme la présence d’un gros ventricule gauche à l'orthodiagramme trahissent l’imminence de l’Insuffisance cardiaque gauche.
Déjà la saignée constitue une excellente thérapeutique qui peut retarder, surtout si elle est renouvelie l'éclosion d'accidents paroxysiiques ou l'évolution vers l'Insuffisance ventriculaire gauche progressive ; ees derniers phénomènes traduisant la distension, du ventricule.
C'est contre eux que triomphe la saignée.
S'agit-il, en effet, d’un asthme cardiaque, à prédominance nocturne des crises, avec légère expectoration spumeuse — s'agit-il d’une angine de décubitus, réveillant brusquement le malade par la douleur, angoissante trans-
AD
thoracique, irradiant vers le bras gauche et faisant craindre la mort imminente — s'agit-il enfin d’un œdème aigu du poumon avec son ampleur classique : dyspnée, toux Œuinteuse, expectoration mousseuse, albumineuse. rosée. Dans tous ces cas la thérapeutique la plus active est urgente
Au premier rang des moyens de traitement se place la saignée.
En effet, sous son influence, on peut voir tous les accidents rétrocéder. L'amélioration sera d'autant plus manifeste que la saignée sera précoce, abondante.
Dans lInsuffisance ventriculaire gauche progressive, avec souffle systolique, ka saignée trouve encore Foccasion d'améliorer les malades, mais iei l'amélioration est moins réelle, moins durable, pour une émission égale, à plus forte raison dans l’Insuffisance cardiaque complexe, où toutes les médications judicieuses asocicées sont souvent illusoires et donnent des résultats éphémères.
Cette saignée, que nous avons vu apporter des modifications considérables peut être réalisée spontanément par ‘une hémorragie survenue en temps opportun.
Ainsi, la thèse d’Etienne Bernard a été inspirée pal
une observation (n° 1), tout à fait caractéristique, ! OBSERVATION 1V jo (E, Bernard)
F. R. âgé de 32 ans, machiniste, est entré à l'hôpital pour
les troubles suivants : céphalés, dyspnée d'efrort, crampes,
cite à IP
pseudo-asthme nocturne, que l'on raltache aisément à uné hypertension artérielle de 27-20 au Vaquez.
D'autre part une azotémie, qui dépasse 5 gns, produit chez ce malade de l'anorexie, des nausées, une pâleur vive, du Cheyne-Stokes, une diminution de l'acuité visuelle (rétinite bilatérale).
Les membres inférieurs sont envahis par un œdème important, qui à gagné les bourses et la région lombaire,
L'albuminurie est massive à 8 grs.
L'examen du cœur révèle un fléchissement important : la matité déborde le bord droit du sternuni; la pointe est abaissée dans le VIe espace et passe en dehors de la ligne mamelonnaire. Son auscultation fait entendre un souffle systolique. ,
Ce fléchissement cardiaque s'accompagne de polypnée, d'encombrement au.niveau des deux.bases pulmonaires et d'hépatomégalie douloureuse,
Le malade est anxieux, agité et craint d’étoufrer,
Après ‘absorption d'un purgatif drastique et de 60 gouttes de digitaline en trois jours, la diurèse s'élève de 500 grs. à 2 litres ; il y a une légère diminution des œdèmes, une atténuation de Ja dyspnée, mais c'est-là une amélioration nette ment, insuffisante.
Deux jouns après, on recommence une eure digitalinique à laquelle on adjoint des diurétiques (théobromine, 1 gr. 50 par, jour). |
La diurèse ne donne:pas ce qu'on attendait.
On essaie d’ouslbaïne : 1/8 puis 1/4 de milligramme.
Malgré ces tonivardiaques et, ces diurétiques l'oppression
