CHAPITRE. V

DE L'ACTION HYPOGLYCEMIANTE DE L’INSULINE CHEZ UN CHIEN PRESENTANT UNE DEGENERESCENCE GRAISSEUSE DU FOIE

La question de l'influence des affections du foie sur Faction hypoglycémiante de l'insuline est loin d’être résolue. Pour certains auteurs on observe une diminution de la sensibilité de l’organisme, vis-à-vis de cette hormone. (Nous empruntons ici ces données à Particle de M. le professeur Aubertin : « L’insulino-résistance » [3].)

Boller et Uberrak, étudiant l’insulino-résistance chez des sujets non diabétiques, atteints d’ictère ou de diverses affections hépatiques, ont trouvé qu’elle était en général très élevée, et d'autant plus, que l'insuffisance hépatique était elle-même plus accentuée.

De nombreux auteurs ont signalé des cas d’insulinorésistance chez les diabétiques atteints d'affection du foie : Mauriac et Aubertin, Labbé, Boulin et Balmus, Richter, Chabrol et Hébert, Mouriquand, Bernheim et Vincent, Mohler et Goldburgh; les malades mourant parfois de coma diabétique, malgré des doses considérables d'insuline: la quantité injectée, pouvant atteindre 1.600 unités par jour.

Mais c’est surtout dans le diabète bronzé que l’insulinorésistance a été observée par Vedel, Baumel et Pagès, Widal, Abrami, Weil et Laudat, Bosdon Leech, Sheldon, Allan et Constam, Stesson et Peter, Singer, Althaussen et Kerk, Root, Engel. L’insulino-résistance peut être également ici considérable, Elle n’est d’ailleurs pas fatale dans le dia-

bète bronzé, l'insuline pouvant agir normalement jusqu’à la mort du sujet. Engel pense que le degré de dégénérescence du parenchyme hépatique commande la réactivité du sujet dans ces cas. Dans plusieurs des observations précédentes, l’insulino-résistance n’est apparue en effet qu’en fin de maladie. Cependant, les lésions débordent de beaucoup le foie dans la maladie bronzée, et dans le cas d'Engel, en particulier, cet organe contenait encore 3 g. 06 de glycogène, alors que les muscles n’en contenaient plus du tout. L’insulino-résistance des hépatiques est d'autant plus difficile à expliquer, qu’elle est inconstante. Labbé et Boulin [61] chez les cirrhotiques, étudiés selon la technique de Hess Thayssen, ont noté des pourcentages de chute inférieurs à celui de l’état normal, mais aussi une plus faible vitesse de chute.

Par contre, d’autres auteurs ont constaté au cours d’affections hépatiques une plus grande activité de l'insuline. Chez des cirrhotiques, Klein [55] a trouvé, en effet, que l’insuline produisait à faible dose de l’hypoglycémie plus intense et plus prolongée. Hetenyi [47], Klein et Holtzer, Maragnon et Lopez Moralès ont observé également une hypoglycémie plus prononcée et une restauration de la glycémie plus tardive. Jimenez Diaz, Mancera et Vega [50] ont noté dans les hépatites aiguës des chutes toujours supérieures à la normale et des temps d’assimilation plus étendus, de même pour les cirrhoses, à de rares exceptions près. Collip [24}, Kogan [57] ont observé également, dans ces cas, des hypoglycémies se prolongeant pendant plusieurs jours, après une seule injection d'insuline.

Il est difficile, du point de vue clinique, d'expliquer les raisons pour lesquelles on trouve, chez les sujets atteints d'affections du foie, tantôt une sensibilité normale à l’insuline, tantôt une hypersensibilité, tantôt une insulino-résistance. C’est qu’en fait, il y a hépatiques et hépatiques, et même, sous un nom identique, nous devons grouper en clinique les affections de processus certainement très diffé-

rents et de mécanisme complexe. C’est pour cela qu'il serait intéressant de pouvoir étudier expérimentalement des lésions toujours semblables à elles-mêmes, parce que produites dans des conditions analogues, sous l'influence d’un même facteur. S’il nous est actuellement difficile de comprendre pourquoi certaines maladies du foie entraînent un état de résistance à l'insuline, on peut parfaitement concecénérescence prononcée de l'organe,

Le

voir à priori, qu’une dé le privant de la plus grande partie de ses réserves olycogéniques, entraîne un accroissement de la sensibilité de l'organisme vis-à-vis de l’action hypoglycémiante de linsuline, C’est, en effet, ce qui s’est produit chez notre chien 8, qui, ayant subi une ligature des canaux pancréatiques, présenta trois mois après une destruction presque complète de son parenchyme qui fut infiltré de graisse.

P. Mauriac et E. Aubertin [80] ont rapporté, en 1929, l’histoire d’un chien dépancréaté, maintenu en vie pendant quinze mois par l'insuline, et chez lequel fut découverte, à l’autopsie, une dégénérescence graisseuse complète du foie. Cette lésion n'existait pas chez un chien diabétique qu'Hedon [41] conserva pendant cinquante-sept mois. Comme ce chien avait été traité, non seulement par l’insuline, mais aussi par l’opothérapie pancréatique externe, à l'inverse du leur, qui resta plus de sept mois sans recevoir de pancréatine, P. Mauriac et E. Aubertin conclurent que la dégénérescence graisseuse du foie était liée à la carence de sécrétion pancréatique exocrine.

Minkowski le premier, puis U. Lombroso et Mirabile, Fischer, Mac Leod ont observé également des foies gras chez des chiens complètement dépancréatés. Mais la cause de cette lésion est diversement interprétée par ces auteurs. Pour Lombroso, elle réside dans le déficit de la fonction interne du pancréas. Fischer, dont les animaux furent maintenus en vie pendant plusieurs mois par l'insuline, se demande si cette dernière est la seule hormone pancréatique intervenant dans la glycorégulation, Mac Leod

attribue au contraire la lésion du foie à l’imperfection de la digestion provenant de la suppression du suc pancréatique.

Récemment, P. Valdiguié constata des lésions de dégénérescence graisseuse du foie chez trois chiens dépancréatés, qui avaient reçu constamment de la pancréatine, mais dont le traitement insulinique fut interrompu à diverses reprises. L'auteur rapproche ces faits de deux observations de diabétiques chez lesquels il trouva des foies gras à l’autopsie, bien que les malades n’aient pas présenté de signes d'insuffisance pancréatique externe, et que leurs acini fussent histologiquement normaux. P. Valdiguié conclut que la dégénérescence hépatique ne relève pas de la carence de la sécrétion externe, mais de celle de la sécrétion interne. En inoculant d’ailleurs des chiens normaux pendant plusieurs semaines, avec de l’acétone, il dit avoir obtenu des altérations importantes du foie.

Nous ne nions pas que la suppression de la sécrétion interne du pancréas ne puisse entraîner des lésions hépatiques. Mais nous apportons ici la preuve que la carence de la sécrétion externe de cet organe suffit à déterminer à elle seule des dégénérescences graisseuses rapides et profondes du foie.

Déjà dans le chapitre précédent nous avons signalé l’apparition après la ligature des canaux pancréatiques, d’une infiltration graisseuse chez un de nos chiens (chien 14) et même d’un début de dégénérescence graisseuse chez un autre chien (chien 9). Mais chez ces deux animaux le processus n’atteignit pas, et de loin, l’intensité de la dégénérescence observée chez le chien 8.

Nous avons rapporté l’observation clinique de ce chien dans le chapitre précédent. Nous rappelons que la résection des canaux pancréatiques fut effectuée chez cet animal le 3 mars 1935 après avoir subi à plusieurs reprises l’épreuve d’hypoglycémie insulinique. Le chien présenta rapidement tous les signes consécutifs à la suppression brutale de la

eu

sécrétion pancréatique externe, selles abondantes, fétides, pâteuses, boulimie importante, amaigrissement rapide. Trois mois après on effectua une nouvelle épreuve d’hypoglycémie et on le sacrifia. Le pancréas était réduit à un mince cordon fibreux d’ailleurs riche en insuline. Le chien n’avait, en effet, présenté aucun signe d'insuffisance pancréatique interne. Par contre, les courbes d'hypoglycémie, faites peu avant la mort, montrèrent les différences importantes par rapport à ce qu’elles étaient avant et peu après la résection des canaux. Enfin cet animal présentait un énorme foie gras. Nous rapportons ci-dessous l’examen histologique pratiqué par M. le professeur Lacoste.

Examen du foie. — Cet organe pesait 885 grammes, il était de coloration jaunâtre, type « foie gras ». L'examen histologique a montré les faits suivants (Coupe 8) : Les lésions destructrices n’ont laissé subsister qu’un petit nombre de rangées cellulaires (de 3 à 8 en moyenne) autour de la veine centro-lobulaire. On est véritablement surpris que la vie ait pu se maintenir chez cet animal avec une si faible quantité de parenchyme hépatique, d’ailleurs altéré.

On distingue dans les iobules deux zones dont l’importance relative est en rapport avec le degré d'extension du processus dégénératif : une zone périphérique entièrement dégénérée et une zone centrale d'infiltration simple. Dans la zone dégénérée, les cellules hépatiques sont presque toutes transformées en grosses vésicules adipeuses sphériques, tassées les unes contre les autres, effaçant complètement les capillaires sanguins. De place en place, de rares éléments disséminés, isolés ou groupés en amas de quelques unités, ont persisté en conservant leurs constituants essentiels, tout en renfermant dans leur protoplasma de nombreuses petites gouttelettes graisseuses. Les cellules de Kupfer ne sont plus identifiables et les fibres grillagées du réticulum ont disparu totalement où en grande partie. Dans la région centrale en état de simple infiltration graisseuse, les cellules

hépatiques sont encore bien reconnaissables: les travées de Remak ont conservé leur ordonnance typique, bien que les espaces capillaires soient manifestement plus dilatés qu’à l’état normal. Les cellules sont remarquables par la pré-

Coupe No 8

Coupe No 8. — Chien N°8.

Foie. Hématéine. Éosine. Gr. — 60 D.

Vue d'ensemble. Dégénérescence graisseuse très étendue du foie ; il n’existe que d'étroites plages de cellules hépatiques d’ailleurs chargées de graisse au voisinage des veines centro-lobulaires.

sence de nombreuses gouttelettes graisseuses, infiltrant largement le cytoplasme et confluent parfois en boules plus volumineuses. D’une façon générale, la surcharge adipeuse est d'autant plus accusée qu’on examine des cellules plus

voisines de la zone dégénérée. Les cellules de Kupfer sont

encore visibles et renferment, pour la plupart, un petit nombre d’enclaves graisseuses; le réticulum est conservé et d'aspect normal. Les réactions classiques utilisées pour l'identification des lipides ont montré que dans leur ensemble ces enclaves sont constituées par des graisses neutres. En plus de ces lésions, il existe des altérations notables au niveau des espaces de Kiernan et au niveau de la veine centro-lobulaire. Beaucoup d'espaces de Kiernan de petite taille ont disparu et sont simplement représentés par une petite masse de tissu conjonctif un peu condensé dans laquelle on ne trouve plus ni rameaux Porte, ni branches de l'artère hépatique, ni canalicules biliaires. Aïlleurs, et notamment au niveau des espaces de Kiernan plus volumineux, les destructions sont moins avancées et on trouve surtout des lésions d’endophlébite oblitérantes, des vaisseaux Porte et des phénomènes de dégénérescence graisseuse de l’épithélium des voies biliaires. En définitive, ces processus ont fait disparaître un grand nombre des petites ramifications des arborisations hépato-porto-biliaires. Les veines centro-lobulaires, moins sévèrement atteintes, sont loin d’être indemnes; il n’est pas rare d'y observer une réaction endophlébitique intense et même, en certains points, l’oblitération complète avec épaississement de la gaine conjonctive.

Ainsi, il résulte de cette observation qu'après la ligature des canaux pancréatiques, il peut survenir une dégénérescence graisseuse du foie. Il semble difficile de ne pas lier cette hépatite à la carence de sécrétion pancréatique externe puisque, dans ce cas, le pancréas endocrine était conservé, et que l’étude de la glycémie à jeun et l'analyse des urines ne révélèrent aucun trouble de la glvcorégulation.

L'étude des courbes et des valeurs d’ hypoglycémie obtenues chez le chien dont l'observation précède montre qu'il s’est produit, du fait de la dégénérescence graisseuse du

foie, des modifications importantes dans l’effet déterminé par linjection d'insuline.

L'examen des courbes (fig. 20) et du tableau ci-joint (tableau 30) montrent que les modifications les plus impor-