I. — ACTIVITÉ DES DisPENSAIRES

1° Le travail de dépistage

Le rôle essentiel des dispensaïires est la découverte des sources de contagion par un dépistage méthodique et le diagnostic précoce des tuberculeux. Ïl ressort des statistiques du dispensaire que le nombre des cas dépistés précocement augmente d’année en année. Mais malgré le plus grand effort et le maximüm d'attention que nous portons au dépistage précoce, 30 % environ de tuberculeux arrivent aux dispensaires assez tardivement lorsqu'ils sont incurables. Cette regrettable défaillance tient à deux causes : à l'insuffisance de nos moyens pécuniaires et par conséquent au nombre réduit des infirmières-Visiteuses ; et aussi au fait que le malade, celui de la campagne en particulier, ne se décide à consulter que tardivement, lorsqu'apparaissent les signes alarmants, témoignant une lésion déjà trop avancée et souvent incurable. Pour remédier à ce facteur, les dispensaires collaborent directement à la propagande et à la campagne d'éducation entreprise par Ja « Maison Sociale », « L’Education Sociale », ete., dont le but est l'éducation du publie, faire comprendre aux masses par les différents moyens (Ecole d'hygiène, Cinéma populaire, Bro-

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chures, Musée médico-social, Bibliothèque) la nécessité d'examens cliniques et radiologiques répétés et périodiques ; attirer l'attention des Pouvoirs Publics sur l'importance des examens prophylactiques des enfants de l'école, à l'entrée dans l'apprentissage, dans l’administration, etc...

L'infirmière-visiteuse est le principal agent de dépistage, au cours de ses visites dans les familles, elle se trouve dans les conditions les meilleures pour découvrir les cas suspects et les adresser au dispensaire. Dans son service rural, elle est aidée par les instituteurs de la commune, par le maire, qui sont souvent des chaîinons indispensables dans la réalisation de cette tâche fondamentale du dispensaire : le dépistage. Ge travail est dans certaines circonscriptions très aggravé par le fait que les médecins praticiens ne comprennent pas encore l'importance de nos dispensaires et du rôle clinique et social que les dispensaires de l’Institut de Prophylaxie Sociale de l'Aube attendent d'eux. Un second facteur qui alourdit le travail de dépistage est l'absence d’une inspeclion médicale des usines et des écoles. Il est le devoir des Pouvoirs Publics de remédier à cette situation. La Journée Sociale de 1935 y pourvoit de nouveau.

En attendant nous faisons le dépistage par enquête sociale à domicile suivie de dépistage clinique au dispensaire. Incontestablement cette tâche est fort délicate en ce qui concerne les malades des campagnes éloignées, mais depuis quelques années nous réussissons toujours à examiner et à surveiller régulièrement les suspects et l'entourage — surtout les enfants — ce qui a permis un travail productif à tous égards.

2° Le travail de triage et de surveillance

Les malades qui se présentent au dispensaire sont :

a) les non-tuberculeux ; b) les suspects ou prétuberculeux, et c) les tuberculeux.

a) Les premiers n'ont rien à faire dans le dispensaire, on les oriente chez leur médecin ou sur une consultation hospitalière pour traiter les troubles qu'ils présentent.

b) Les « suspects » sont soumis à des examens radiologiques et bactériologiques en série. S'ils ne se présentent pas, l’infirmière-visiteuse-a pour mission de leur rappeler la nécessité de nouveaux examens et de les mettre en garde contre le danger qu’ils courent en ne s'y soumettant pas. Les prétuberculeux sont dirigés sur un préventorium, selon le scas, ou placés à la campagne.

c) Enfin, à l'égard d’un tuberculeux avéré, le médecin du dispensaire prend suivant le cas, l’une des décisions suivantes : cure sanatoriale, hospitalisation ou cure libre. Les malades justiciables d'une cure libre trouvent au dispensaire non seulement des conseils sur ce qu'ils doivent faire pour éviter la contagion autour d'eux, mais aussi un traitement dirigé par un médecin spécialisé.

3° La prophylaxie

a) La prophylaxie chez les enfants de l’âge préscolaire

La prophylaxie de la tuberculose chez le nourrisson et les enfants du premier âge, nous apparaît comme un facteur primordial de lutte anti-tuberculeuse. Personne n’admet plus aujourd’hui que la tu-

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berculose du nourrisson doive être considérée comme une maladie congénitale : l'infection ovulaire n'existe certainement pas, l’nfection transplacentaire est si exceptionnelle qu’elle est pratiquement sans aucun intérêt. C'est la contagion interhumaine qui est responsable de l'infection bacillaire du nourrisson.

En quoi consistent les mesures prophylactiques que nous employons P

1° C’est à l’infirmière-visiteuse qu'il appartient, lorsque dans une famille de tuberculeux survient une grossesse de prendre les mesures nécessaires : Si c'est la mère qui est contagieuse, l'infirmière l’enverra aux consultations prénatales, elle la dirige au moment opportun sur une maternité ou chez une sage-femme qui, prévenue par le dispensaire, prendra les précautions nécessaires pour éviter la contamination du nouveau-né. Si c'est le père qui est contagieux, il faut l’isoler.

Dans les premières années de l’activité des dispensaires, on a rencontré très souvent chez le père une opposition à une cure sanatoriale.

Cette mentalité à été partiellement vaincue, et il est un fait actuellement observé tous les jours ; si le père est informé que son enfant est menacé par sa présence à la maison d’une méningite, il se décide à coup sûr à le faire soigner. La préservation de la première enfance est assurée: d’une part directement par la vaccination préventive de Calmette- Guérin, d'autre part indirectement, soit par da séparation des enfants du foyer contaminé suivant le principe de Grancher et en le plaçant en nourrice à la campagne, soit en pratiquant la séparation relative de la mère et de l'enfant accompagnée de précautions très strictes. Dans ce mode de séparation relative, un rôle indiscutable est accompli par la

visiteuse, elle explique à la mère comment elle doit s'occuper de son nourrisson, sans l’embrasser sur la bouche, en évitant de tousser près de lui, en surveillant, en un mot, chacun de ses gestes.

2° La vaccination anti-tuberculeuse est entrée dans la pratique de nos dispensaires en 1928. Au cours de cette année, le nombre de vaccinations s’est élevé à 32. Depuis, cette pratique a progressé réoulièrement. :

Depuis la fin de 1930, la prophylaxie du nourrisson par les consultations prénatales et par la vaccination B. C. G. appartient au Service de la « Mutualité Maternelle » et n’est plus sous la surveillance directe des dispensaires. Au dispensaire incombe la tâche de prendre toutes les dispositions utiles pour le développement et la progression de ces facteurs de prophylaxie infantile.

b) La prophylaxie de la tuberculose chez les enfants à l’âge scolaire

La prophylaxie varie suivant les cas. La cutiréaction est faite systématiquement :

1° Lorsqu'on se trouve en présence d'un enfant absolument sain, à cutiréaction négative, mais qui vit en milieu contaminé, il importe au premier chef d'éviter la contamination, ceci est fait par une de deux façons. S'il est possible d’éloigner le semeur de germes en le plaçant dans un sanatorium, la séparation sera efficace et l'enfant pourra rester dans la famille. Mais la longue attente avant d'entrer au sanatorium, attente qui dure de 3 à 4 mois, est un erand danger tant pour l’enfant que pour le malaste.

Trop souvent, cette solution n'est pas réalisable, la séparation de l'enfant de la famille si pénible qu'elle soit — devient une nécessité. L'enfant

est placé par l'OŒuvre Grancher (filiale de l'Aube) dans une famille de paysans sains, il ne rentrera chez lui que lorsque la contagion aura disparu. Dans certaines criconscriptions cantonales, le placement familial est difficile à faire accepter et nous devons parfois avoir recours au placement intra-familial, chez un membre de la famille du malade, après l’avoir constaté sain.

Il arrive assez souvent que des enfants chétifs anémiques, présentant des signes cliniques et radiologiques valables d’adénopathie trachéo-bronchique, ont cependant une cuti-réaction négative. Ces enfants représentent 15 % des cutis négatives observées dans nos dispensaires en 1934. Dans ces cas, nous ne tenons pas compte de la cuti-réaction négative et nous adressons ces enfants dans un préventorium.

Les enfants à cuti-réaction positive ne sont pas ipso facto justiciables du préventorium. Parmi l’ensemble de ces malades, on choisit pour le préventorium ceux dont les lésions et le mauvais état général sont manifestes, les autres étant justiciables du placement par l'œuvre Grancher, s’ils sont en bon état de santé, ou de colonies de vacances 2 à 3 mois par an si l’état général est légèrement déficient.

c) La prophylaxie de la tuberculose dans les familles

Le milieu familial réalise par excellence le maximum de contacts intimes et répétés entre le malade et son entourage bien portant. C'est dire que c'est sur la famille du malade que le dispen-