SoUier, Lijon méd. 1880, t. XXXV, p

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conséquence d'une violente uretérite, surtout clans le second cas, où il n'y avait pas eu d'hématurie. Ne sait-on pas aussi qu'un caillot arrêté dans l'uretère peut le boucher à tout jamais?

Je mentionnerai encore, sous toutes réserves, un cas de rupture présumée de l'uretère que M. Duménil (de Rouen) a eu l'obligeance de me communiquer :

Obs. XXXin. — Rupture probable de Vuretère droit. — Formation d'une collection liquide. — Incision de celte collection ; fistule urinaire consécutive.

Une jeune enfant de dix ans tombe sur des pièces de bois qui lui contusionnent violemment le flanc droit. Il se produit rapidement une tumeur fluctuante qu'un médecin incise. Évacuation d'une grande quantité de hquide. Cicatrisation rapide de l'incision et reproduction de la tumeur. Troubles généraux graves (coma et cécité), qui cessent vile.

M. Duménil, appelé auprès de la malade, constate un développement considérable du ventre ; matité étendue à toute la moitié droite de l'abdomen et atteignant à gauche les limites de l'hypochondre. Ponction au bistouri et drainage. Un litre du liquide évacué (mélangé de sang) est recueilli et analysé. On y trouve de l'albumine, des sels et surtout du chlorure de sodium, des sels de soude et de potasse, mais pas d'urée, des leucocytes. Il persiste un trajet fistuleux par lequel s'écoulait quelque temps après un liquide possédant, sans doute possible, les caractères de l'urine.

On s'explique plus difficilement pour l'uretère que pour le rein le mode d'action d'une chute, d'un choc, d'une commotion quelconque. Aussi je me demande s'il ne faut pas attribuer alors la déchirure du conduit à un véritable arrachement au niveau de son abouchement avec le bassinet, arrachement dû à ce que, dans une chute par exemple, le rein serait violemment entraîné en bas par la vitesse acquise, tandis que l'uretère, dont le poids est insignifiant, garderait sa position normale. La même interprétation conviendrait encore aux cas où la rupture se

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serait faite à quelque distance du bassinet. Si le traumatisme consistait dans un choc direct, il faudrait que celui-ci eût été bien violent pour atteindre le conduit à travers le paquet intestinal. Des lésions concomitantes de ce dernier seraient donc fort à craindre. Le caecum a été endommagé dans le cas de Ghaput.

Le siège des lésions traumatiques est subordonné en grande partie aux causes qui les déterminent. Si l'idée exprimée à l'instant est exacte, les ruptures devront ordinairement se faire au voisinage ou à une faible distance du bassinet. Les plaies opératoires atteignent toujours ou presque toujours la partie terminale de l'uretère. Quant aux blessures accidentelles, de quelque nature qu'elles soient, elles peuvent naturellement s'observer dans tous les points du conduit; le hasard seul préside à leur situation. Cependant la partie supérieure doit à sa position plus superficielle et à son volume plus considérable d'y être certainement plus exposée.

Symptômes et pronostic. — Théoriquement on peut dire que les plaies et les déchirures de l'uretère doivent donner lieu à de l'hématurie, mais à une hématurie de faible importance, à l'infiltration d'urine, lorsque la blessure est étroite, à un écoulement extérieur d'urine, si elle est large. Ce dernier cas ne pouvant être que très exceptionnel, il faut s'attendre à constater l'infiltration d'urine associée au passage dans la vessie d'une quantité de sang peu considérable, à moins que la lésion de l'uretère ne coïncide avec des désordres étendus dans les tissus voisins. On peut s'attendre encore à certains troubles delà miction, tels que des besoins fréquents d'uriner ou de la rétention d'urine, et à des irradiations douloureuses dans des directions qu'on peut présumer, mais que l'expérience clinique n'a pas encore fait connaître d'une façon précise.

La formation d'une tumeur pâteuse dans la fosse iliaque, l'extension de l'induration, l'apparition d'une rougeur livide à la surface des téguments, seraient les conséquences de l'infil-

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tration d'urine. Les phénomènes généraux dus à la mortification des tissus ne seraient pas longs à se manifester, si d'emblée l'infiltration s'était faite à grande distance. Ils seraient plus difficiles à interpréter, si ce liquide avait envahi à peu près exclusivement le petit bassin. La tumeur œdémateuse de la fosse iliaque manquerait alors ou n'aurait pas des dimensions en rapport avec la gravité de l'état général.

On doit aussi concevoir le cas où l'infiltration est très restreinte. Deux circonstances pourraient en être cause : la petitesse de la solution de continuité et la suspension de la sécrétion urinaire pendant quelques heures. Dans ce dernier cas les caillots auraient le temps de se concréter avant la sortie de l'urine; il se formerait plus tard dans leur épaisseur même un canal qui conduirait le liquide jusqu'à l'orifice externe de la plaie. Dans le premier cas (étroitesse de la solution de continuité), il se produirait une induration inflammatoire analogue à ce qui est désigné au périnée sous le nom de tumeur urineuse.

Ceci se réaliserait surtout à la suite de la rupture souscutanée accompagnée de désordres peu étendus. Au contraire l'infiltration à marche envahissante et à phénomènes généraux graves serait beaucoup plus à redouter que dans le cas de déchirure du parenchyme rénal, si l'uretère était complètement rompu ou seulement si la brèche portait sur le tiers ou la moitié de son calibre. Sans vouloir être trop pessimiste, on devrait s'attendre à une terminaison funeste dans ces circonstances, ou tout au moins considérer le blessé comme fort heureux de s'en tirer à aussi bon compte, si l'infiltration se limitait et si finalement la lésion aboutissait à la formation plus ou moins tardive d'une tumeur contenant, ainsi que cela est mentionné dans plusieurs observations, un liquide urineux. Une funeste terminaison serait encore beaucoup plus certaine, si le péritoine avait été intéressé en même temps que l'uretère.

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Il ne faut pas, d'une manière générale, trop pousser le pronostic au sombre. En opposition avec la gravité déjà connue ou probable des lésions accidentelles, il faut placer la bénignité relative des plaies opératoires. Bon nombre ont eu des suites simples, à en juger d'après celui des interventions pour fistules de l'uretère ayant cette origine. Même lorsque la blessure a eu lieu dans le cours d'une ovariotomie ou d'une hystérectomie, la production d'un abcès limité dont le contenu mixte, formé de pus et d'urine, se déverse au dehors au bout de quelques jours, en est souvent la seule conséquence. On verra plus loin par quels moyens on remédie à la fistule qui s'ensuit.

Diagnostic. — Outre que les lésions Iraumatiques des uretères peuvent facilement passer inapei;çues, lorsque la tuméfaction profonde et l'infiltration d'urine n'ont pas eu une marche extensive vers les plans superficiels de l'abdomen, il y a de grandes difficultés à prévoir dans le diagnostic de ces lésions d'avec celles de la vessie et surtout des reins. Dans ce dernier cas, l'infiltration sanguine qui se fait dans la fosse iliaque a tous les caractères de celle que pourraient produire une blessure de la partie supérieure de l'uretère et l'infiltration d'urine consécutive. La direction suivie par la lame d'un instrument tranchant ou par un projectile d'arme à feu fournirait un élément de diagnostic important, surtout si l'orifice de pénétration occupait un point de la paroi abdominale éloigné de la région rénale.

La formation tardive d'une tumeur contenant un liquide urineux ne peut avoir aux yeux du clinicien une valeur absolue, car cette tumeur peut être, non plus une collection située en dehors de l'appareil urinaire, mais une véritable hydronéphrose d'origine traumatique, due à l'oblitération partielle ou totale du conduit par un caillot. Les difflcultés du diagnostic me paraissent insurmontables, en ce qui concerne la question de savoir si c'est le bassinet ou la partie supérieure de l'uretère qui est rompue.

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Au surplus, arriver à une précision rigoureuse à cet égard est bien inutile, les indications du traitement étant les mêmes.

Quant aux blessures d'origine opératoire, elles ne se révèlent pas toujours immédiatement. Elles sont dues souvent à ce que l'uretère a été compris dans l'anse d'une ligature ou entre les mors d'une pince, et c'est à la chute de l'eschare que l'urine commence à apparaître. Quand le conduit a été blessé dans le cours d'une ovariotomie, un abcès urineux se forme en quelques jours et il persiste une fistule dans le point où la collection s'est ouverte.

Traitement. — Il sera question plus loin du traitement des fistules ainsi constituées. Je ne discuterai pour le moment que les indications fournies par les traumatismes récents. Si l'on pouvait mettre à nu la solution de continuité et la suturer convenablement, cela simplifierait singulièrement les suites de ces accidents, mais on peut se contenter de moins et faire encore de très bonne besogne. L'essentiel est de drainer le trajet jusqu'au point lésé, et pour cela il faut, dès que les signes de l'infiltration d'urine se sont manifestés, même d'une façon encore douteuse, ouvrir largement le foyer de la contusion, déterger la plaie, s'il y en a une, et décoller le péritoine jusqu'à l'uretère. Le drainage empêchera l'infiltration de l'urine ou la limitera. Il n'y a pas de raisons pour que cette manière d'agir donne un moins bon résultat qu'à la suite de la néphrolithotomie; or on sait comme celle-ci s'est montrée bénigne jusqu'ici. La môme règle est applicable aux blessures de l'extrémité inférieure de l'uretère, mais alors c'est par le plancher pelvien qu'on devrait chercher à parvenir jusqu'à ce conduit.

Si l'on trouvait l'uretère entièrement rompu, il y aurait à choisir entre plusieurs partis : faire la suture dès deux bouts, lier le bout supérieur, afin d'obtenir l'atrophie du rein, comme à la suite des ligatures expérimentales aseptiques, extirper de

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suite le rein, greffer l'orifice du bout supérieur à la plaie extérieure, quitte à faire plus tard la néphrectomie.

La suture des deux bouts, que Poggi et Tuffier ont étudiée sur les animaux, offrirait sans doute des difficultés insurmontables ; la ligature aseptique du bout supérieur ne serait guère réalisable dans une plaie déjà infectée; la néphrectomie d'emblée est inutile dans les cas simples, et périlleuse tout de suite après un traumatisme violent. La création d'un méat uretéral, par greffe du bout supérieur dans une plaie du flanc, serait sans doute la meilleure solution, si un simple drainage devait être insuffisant.

Si le péritoine avait été blessé en même temps que l'uretère, il faudrait faire la laparotomie, laver avec soin la séreuse, la suturer et détourner l'urine vers l'extérieur au moyen du drainage; mais on ne réussirait qu'à la condition d'avoir porté de suite un diagnostic précis et d'avoir pris, sans perdre un moment, le parti d'intervenir. Enfin, dans des cas compliqués, comme celui de Chaput, on s'inspirerait des particularités diverses présentées par le malade et on procéderait à une opéraration complexe, conforme aux indications. Il est impossible de préciser davantage les règles à suivre.