URINE

émise en 2i heures

URÉE par 2i heures

URÉE par litre

21 octobre

(jour de l'opération. .

Moyennes. . . .

Du 1'"'" au 10 novembre, la quantité d'urine varie de 750 grammes (minimum) à 1500 grammes (maximum) et la quantité d'urée de 7='%621 (minimum) à 18^%574. Moyenne quotidienne pour l'urine : 1020 grammes, pour l'urée : 11 ^'',950.

Enfin dans une nouvelle série d'observations faites du 29 novembre inclusivement au 26 décembre, le minimum de l'urine est de 400 gr., le maximum de 1500 gr. (moyenne de 870 gr. environ), le minimum de l'urée de 4^', 611, le maximum de 13°'',834 (moyenne de 7^%272).

Si l'on compare les moyennes des trois périodes d'observations, on

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est frappé de l'abaissement graduel qui se produit de la première à la troisième. En effet la moyenne de l'urine émise en 24 heures est :

Du 22 au 29 octobre '1243g%75

Du l'"" au 10 novembre 1020 gr.

Du 29 novembre au 26 décembre 870 gr.

La moyenne de l'urée excrétée en 24 heures est :

Du 22 au 29 octobre 10s%811

Du 1" au 10 novembre 7s%621

Du 29 novembre au 26 décembre 7s%272

Ces chiffres auraient plus de valeur si je pouvais me porter garant du sérieux de mon opéré, mais à partir du jour oij il s'est levé, j'ai cessé d'être rigoureusement certain qu'il n'urinait pas en dehors de la salle.

Les résultats des analyses faites avec soin par mon interne en pharmacie n'en sont pas moins bons à reproduire pour être comparés à ceux que fournirait quelque autre cas du même genre.

Un mois à peine s'est écoulé depuis l'opération, et le malade se déclare infiniment mieux qu'avant l'intervention. Certains jours il paraît fatigué. Il réclame à grands cris les injections de morphine dont il a pris l'habitude, mais plusieurs fois les injections d'eau distillée l'ont soulagé. Cette circonstance commence à m'inspirer des doutes sur sa véracité. Comme, d'autre part, il trouve le moyen de s'enivrer dans le service, il arrive un moment où il m'est absolument impossible de savoir s'il est guéri ou seulement amélioré.

Il va et vient, marche, se promène, reste levé toute la journée. L'impression de la religieuse, des infirmiers, des internes est qu'il ne veut pas se dire aussi bien qu'il l'est réellement.

Enfin en janvier il quitte le service, et y rentre quelques jours après, sous prétexte de douleurs, puant le vin, les yeux congestionnés par une ivresse récente.

Sorti définitivement un peu plus tard, dans un état assez satisfaisant, de temps à autre il apparaît dans un service des

autres hôpitaux. Je sais qu'il a passé ainsi dans celui de M. le professeur Sée, puis plus récemment, à la fin de 1887, dans celui de M, le professeur Verneuil, où il est resté une quinzaine de jours. Enfin, je tiens de M. Bucquoy qu'il est à l'Hôlel-Dieu depuis trois mois et qu'il paraît réellement éprouver de grandes souffrances.

Quoique, à ma connaissance, il n'ait pas rendu de graviers, je garde un doute, en dépit de mes quinze ponctions exploratrices. En tout cas il est intéressant de constater que les suites immédiates de l'opération ont été bénignes, que la guérison de la plaie n'a demandé que deux semaines environ, et qu'une amélioration, peut-être passagère, mais incontestable, a suivi mon intervention.

Malheureusement, ainsi que je l'ai déjà dit, étant donné le caractère insupportable de cet homme, son amour du mensonge, ses habitudes d'alcoolisme et sa morphinomanie, il m'est absolument impossible de savoir dans quelle mesure il faut ajouter foi à ses assertions.

0° Néphrolithotomie. — Lorsque par la palpa tion du rein et par les divers procédés d'exploration directe qui seront exposés plus loin, on s'est assuré de la présence d'une ou de plusieurs pierres dans le parenchyme, dans les calices ou dans le bassinet, le but que doit se proposer l'opérateur est d'en faire l'extraction, sous réserve de certaines contre-indications qu'il importe de bien préciser.

La conservation du rein n'a d'intérêt que si cet organe est en état de remplir ses fonctions normales, complètement ou partiellement. Il est bon de savoir que des lésions déjà profondes laissent encore persister la puissance sécrétoire du rein dans une mesure parfois assez importante. C'est ainsi que dans certains cas de fistules consécutives à l'incision d'une pyonéphrose, malgré la désorganisation de la substance rénale, le liquide qui s'échappe est composé aussi bien d'urine que de pus. Dans un

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cas d'hydronéphrose suppurée et fistuleuse qui m'est propre, et qui sera rapporté plus loin, il s'écoulait quotidiennement 5 à 400 gr. d'urine ; or on sait qu'en pareille circonstance, le parenchyme refoulé excentriquement est atrophié et profondément désorganisé en apparence. Il faut donc, avant de prendre une décision, être bien pénétré de l'idée que, autant que possible, il ne faut sacrifier le rein que s'il semble absolument désorganisé et transformé. Un exemple fera bien comprendre l'importance de ce précepte : Un homme avait subi la taille du rein gauche, suivie de l'extraction de deux calculs. Page lui fait quelque temps après la néphrotomie du rein droit pour une pyélo-néphrite purulente. La mort n'eût-elle pas été causée par cette affection secondaire, si le rein gauche n'avait pas été conservé ^ ?

En conséquence si l'on reconnaît que le rein est converti en un sac à parois très minces, constituées par le parenchyme refoulé excentriquement et atrophié, et que le bassinet démesurément dilaté est rempli par une ou plusieurs pierres volumineuses, la seule opération rationnelle est la néphrectomie.

Si le bassinet est occupé par une pierre rameuse, à prolongements irréguliers et adhérents à la muqueuse, la conduite à tenir sera dictée par diverses circonstances. Le rein est-il en grande partie désorganisé, le bassinet dilaté forme-t-il une vaste poche peu rétractile, peu susceptible de s'effacer par la suite et de reprendre des dimensions se rapprochant de l'état normal, mieux vaudrait encore faire une opération radicale qui mettrait à coup sûr à l'abri de la stagnation de l'urine dans le tronçon conservé et de la fistule urinaire permanente.

Si au contraire le calcul, quoique rameux, peut être enlevé entièrement après morcellement, et que la cavité où il est logé ne semble ni trop vaste, ni trop irrégulière, on doit tenter la

1. Piige, Communication à la Royal Society of Mcd. and Surgery o^London, 1888.

conservation du rein, quitte à faire plus tard la néphrectomie s'il persiste une fistule urinaire.

Enfin, si le rein ne renferme qu'une pierre de médiocre volume et surtout si cette pierre est ovoïde, il faut à tout prix se borner à en faire l'extraction. Suivant les cas, l'opération sera une néphrolithotomie proprement dite ou une pyélolithotomie. Ce sera tantôt le parenchyme lui-même, tantôt le bassinet qu'on incisera, quelquefois l'un et l'autre, et cela selon le siège du calcul, selon l'épaisseur de tissu interposée entre lui et la surface du rein. On ne devra pas perdre de vue que l'incision du parenchyme expose beaucoup moins à une fistule permanente que celle du bassinet. Quant à l'hémorrhagie que doit faire craindre la section de la substance rénale, on verra plus tard qu'elle est beaucoup moins redoutable qu'on ne pourrait le croire.

La néphrolithotomie n'a encore été pratiquée qu'un petit nombre de fois dans ces conditions. Le relevé et la critique de ces cas seront mieux à leur place dans le chapitre de médecine opératoire consacrée à la taille rénale. Je me bornerai également à mentionner ici une extraction de calcul que j'ai faite il y a à peine trois mois et dont le succès a été rapide et complet. Il n'y avait dans le rein d'autres lésions qu'un commencement de dilatation partielle qui n'en avait pas modifié sensiblement le volume.

4" Néphrectomie. — - Il résulte de ce qui précède que la néphrectomie est indiquée lorsque le rein est entièrement ou en grande partie converti en une sorte de kyste fibreux à minces parois, qui aurait peu de tendance à se rétracter après une simple incision, et que la formation d'une fistule urinaire doit être redoutée comme une suite à peu près inévitable de la néphrotomie. Elle l'est encore lorsque l'adhérence des calculs et de leurs prolongements est telle que, malgré des tentatives réitérées avec des instruments divers, on ne peut parvenir à la détruire, et aussi lorsqu'on a constaté ou que l'on soupçonne la

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présence de concrétions disséminées dans toute l'étendue du rein, comme dans le cas de Simon et dans beaucoup d'autres connus. C'est alors surtout que les ponctions multiples préalables sont utiles. Ces faits imposent comme règle absolue de ne jamais entreprendre la néphrolithotomie sans avoir tout d'abord exploré avec le plus grand soin l'organe mis à nu.

B. — Cas où le rein est suppuré et a des dimensions anormales.

C'est dans ces conditions qu'ont été faites le plus grand nombre des néphrolithotomies connues jusqu'à ce jour. J'en compte trois dans ma statistique personnelle. On verra plus loin que, malgré l'appui moral que lui avaient fourni les mémoires de Laffitte et de Hévin, cette opération est restée fort longtemps dans l'oubli, ou du moins n'a été pratiquée que très rarement jusqu'à la période féconde qui commence vers 1870.

C'est à propos de l'étude de la pyonéphrose que les indications des divers modes d'intervention seront discutées avec soin. Cependant il est permis d'établir dès maintenant que la cause de la néphrotomie est gagnée depuis longtemps, par rapport à la néphrectomie S quoique cependant, dans un certain nombre de cas bien mis en relief par M. Guyon, la taille rénale risque d'être insuffisante, par suite de la présence dans le rein de calculs inclus dans des diverticules des calices ou dans le parenchyme lui-môme'. Malgré cette cause d'insuccès, il n'est pas douteux qu'il ne soit préférable, en général, depraliquer une extirpation secondaire, après la formation d'une fistule, qu'une extirpation primitive.

\. Clément Lucas, Nephrotomy before Nephredomy. Brit. med. Journ,, 22 mars

2. F. Guyon, De la taille rénale. Ann. des maL des org. génito-urinaires, mars 1887.