IX. — Fistules à l'anus

( 184 hommes : 153 opérés, 31 non opérés. 1 mort

238 cas \ r , e r. . m 7 n

\ 54 femmes : 4/ — / — ^

Les fistules sont la conséquence des abcès de fanus.

En comparant le nombre des abcès (93 abcès simples et 10 abcès pelvi-rectaux) au nombre des fistules (238), on voit que c'est surtout à l'état de fistule que les phlegmons suppurés de l'anus se montrent dans les hôpitaux. Beaucoup d'abcès de l'anus ne sont ni assez volumineux, m assez douloureux pour arrêter les malades et, lorsque l'abcès s'est rompu, le soulagement qui en résulte fait croire que la guérison est arrivée. Mais un peu de suppuration persiste, tache la chemise et irrite la peau-, les garde-robes,

AFFECTIONS ORGANIQUES OUy

ia station assise, la marche causent des douleurs. Quelquefois des gaz s'écliappent involontairement, et un peu de matières liquides suinte autour de l'anus. Les malades s'inquiètent alors de cet état, et viennent, au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, se faire soigner.

Les abcès de l'anus ont été plus fréquents dans la jeunesse, de quinze cà trente ans, qu'aux périodes plus avancées de vie. Au contraire, les fistules ont été surtout nombreuses au déclin de la jeunesse et dans l'âge mûr. Il faut en conclure que, dans la jeunesse, les abcès se guérissent, sans laisser de fistule, plus souvent que dans l'âge mûr. Ces données résultent du tableau suivant :

, Abcôs

Fistules

De 15 à 20 ans.

27 pour 100

8 pour 100

De 21 à 25 —

De 26 à 30 —

De 31 à 35 —

De 36 à 40 —

De 41 à 45 —

De 46 à 50 —

De 51 à 55 —

De 56 à 60 —

De 61 à 85 —

Au-dessus de 66

Les saisons m'ont paru n'avoir aucune innuence sur la fréquence des abcès et des fistules à l'anus.

Sur mes 238 cas de fistules, 5 n'ayant qu'un orifice du côté de la muqueuse rectale étaient borgnes internes, 2i n'ayant qu'un orifice cutané et se terminant en cul-de-sac du côté de la muqueuse étaient borgnes externes, 209 ayant deux orifices, l'un cutané, l'autre muqueux, étaient complètes.

Parmi les 209 fistules complètes, 8 avaient un trajet ramifié qui s'ouvrait à ia peau par deux ou trois orifices.

RÉGION ANO-llECTALE

37 fois le Irajcl de la fistule rampait sous la peau audessous du sphincter; 18i fois le trajet se dirigeait entre les fibres du si)lHncLer; 11 fois la fistule était sus-sphinclériennc; et 0 fois la fistule traversait l'espace pelvi-rcctal.

La fistule a clé très souvent le résultat d'un abcès tuberculeux de l'anus. 1 fois sur 7, elle s'accompagnait d'une tubercdlose pulmonaire.

Parmi les complications j'ai surtout à citer lesiiémorrlioïdcs (0 cas) et les phlegmons suppurés (5 cas).

Les fistules à l'anus ne se guérissent jamais spontanément, parce que cette région est naturellement souillée par les gaz et les résidus de la digestion. Pour les guérir, il faut sectionner tous les tissus qui séparent le canal fistulaire de la cavité anale, de manière à transformer ce canal en une tranchée ouverte, qui se cicatrisera de son fond vers ses bords.

J'ai opéré 200 malades, 36 avec le bistouri, 16 i avec le thermocautère. Pour les fistules sous-sphinctérienncs, peu étendues et sans décollement de la peau, l'incision avec le bistouri est plus simple, plus rapide, moins douloureuse. Mais si la fistule est profonde, avec trajet fongueux, tortueux, anfractueux, je préfère l'incison avec le thermocautère, qui m.et mieux b. l'abri d'une hémorrhagie et qui produit une plaie, dont la surface cautérisée est moins exposée à 1 infection scptique.

Le procédé, que j'ai suivi, est le procédé classique : il consiste à introduire une sonde cannelée dans l'orifice externe de la fistule, à la pousser dans son trajet jusque dans le rectum, et à faire ressortir son extrémité par l'anus. Tout le pont départies molles est alors sectionné aveclc bistouri ou avec le thermocautère. Le trajet une fois mis cà nu, je nettoie ses anfr-icluosités avec une curette ou je les eau ■ térise avec le thermocautère. Si la fistule est borgne extcr le ou borgne interne, je la transforme en fistule complète en perforant la muqueuse rectale ou la cavité cutanée avec la pointe de la sonde cannelée, et j'opère comme i)0ur une fistule complète. S'il existe plusieurs trajets, indépendants les uns des autres, ou ramifiés sur un trajet princi|)al,

il faut les inciser tous, de manière à obtenir une plaie ouverte.

Les fistules, dont l'orifice supérieur était situé profondcuient dans le rectum, et les fistules pelvi-rectales, ont exigé l'emploi du gorgeret de bois pour pratiquer l'incision.

Comme l'opération est douloureuse, j'ai endormi 80 fois les malades avec le chloroforme. Dans les autres cas, je me suis contenté de l'aneslliésie avec la cocaïne, et même, dans quelques cas, 1 opération devant être minime et très rapide, je l'ai exécutée sans anesthésie.

Les pansements ont été faits avec des mèches de gaze iodoformée enduites de vaseline boriquée. A chaque pansesement, on avait soin de laver la plaie avec des tampons de ouate imbibée d'une solution de subli.néau millième.

La durée moyenne de la cicatrisation a été de vingt et un jours. Mais, dans 3 cas, la cicatrisation a été relardée pendant deux mois, dans 1 cas pendant trois mois, et dans 2 cas pendant plus de quatre mois.

8 fois la cicatrisation n'a pu s'achever. Dans ces cas, il s'agissait d'une plaie de nature tuberculeuse (obs. 252).

4 fois la fistule a récidivé, et une seconde opération est devenue nécessaire.

Enfin 1 des opérés, atteint de tuberculose pulmonaire, a eu une hémorrhagie veineuse secondaire et a succombé tant à la perte de sang qu'à l'affection pulmonaire (obs. 250). Sauf ce cas, je n'ai pas observé d'hémorrhagies après mes opérations.

38 malades ne furent pas opérés : les uns (au nombre de 14) portaient une fistule peu gênante, les autres (au nombre de 18) étaient aflaiblis par une cachexie tuberculeuse avancée. Dans 1 cas, la malade était enceinte. Dans 5 cas, l'incision avait été faite dans un autre hôpital ou en ville.

Je suis d'avis que la tuberculose pulmonaire n'est une conlre indication à l'opération de la fistule qu'à sa dernière période. Toutes les fois que les lésions pulmonaires n'ont pas encord amené une grande débilité, j'opère la fistule a l'anus, qui est une cause de douleur et de malpropreté. La cicalrisation est seulement plus longue que chez les

RÉGION ANO-RECTALE

sujets sains. Et, si la plaie s'éternise, ses inconvénients soui ordinairement moins grands que ceux de la fistule.

La section des fibres du sphincter anal, dans les fistules intra-spliinctériennes et dans les fistules sus-spliinclériennes, atîaibiit ou abolit les fonctions de ce muscle. Il en résulte une incontinence plus ou moins complète des gaz et des matières fécales. Mais la rétraction de la cicatrice et surtout l'activité physiologique des fibres musculaires, qui ont été épargnées, forment à la longue un nouveau sphincter qui atténue ce grave inconvénient. Quelques opérés n'avaient de rincontinence que pour les gaz; d'autres retenaient mal les matières liquides, et suivaient un régime pour éviter la diarrhée. Je n'ai observé que 2 opérés dont l'incontinence fût presque complète.

Ob:=. 2">0. — Hémorrhagie secondaire à. la suite d'une opération de fisluLp à l'anus; congestion 2'>ulmonaire \ mort. — Le nommé P... (Antoine), âgé de 38 ans, exerçant la profession de maçon, entre le 12 avril 1886 pour se faire opérer d'une fistule complète à l'anns.

L'auscultation de la poitrine fait reconnaître une tuberculose pulmonaire au deuxième degré. Néanmoins, comme la fis-, tule est gênante et occasionne des douleurs, je me décide à l'opérer.

Le 15 avril. Sans endormir le malade par le chlorotorme, j'incise la fistule sur la sonde cannelée avec le couteau du thermocautère.

Pansement avec des mèches de gaze iodoformée, renouvelées tous les deux joars.

Tout allait bien, lorsque, dans la nuit du 1'' mai, une hémorrhagie se fit jour par l'anus. L'interne de garde, qui élait J. Récamier, fît la ligature d'une veine dans la plaie et tamponna le rectum. Le sang s'arrêta.

Le lendemain 2 niai, le malade fut pris de suffocation e mourut rapidement à la suite d'une congestion pulmonaire.