XII. — Ulcérations tuberculeuses

8 cas \ ^ Hommes : 5 traités, 1 opéré ) q ( 2 femmes : 1 — 1 — ^

La tuberculose ano-rectale comprend non seulement les abcès tuberculeux et les fistules consécutives à ces .abcès (chapitres Vil et IX), mais encore certaines ulcérations de la muqueuse, que j'ai rencontrées assez rarement.

Ces ulcérations siégaient 5 fois sur l'anus et 3 fois sur le rectum.

En écartant les plis de l'anus on voyait une plaie ulcérée, peu profonde, dont les bords étaient décollés et dont le fond, rouge grisâtre, recouvert de bourgeons pâles et mollasses, n'était pas toujours parsemés des petits amas jaunâtres, de nature caséeuse, caractérisant la tuberculose. La muqueuse, qui environnait l'ulcération, étrait épaissie. La peau de la marge de l'anus présentait, à des degrés divers, une teinte rouge violacée et un aspect chagrinée dù à l'hypertrophie des papilles. Chez 2 malades, l'ulcération étîiit née sur la cicalrice d'une fistule incisée autrefois avec le

Ihcrmocaulère (obs. 251 et 252). Chez 3 malades, elle paraissait résultei' d'une gomme tuberculeuse ramollie. Chez 1 malade, elle coïncidait avec la présence d'une fistule.

Les 3 ulcères du rectum ne se révélaient que par le loucher et par Texamen au spéculum. Sur 1 des malades, on sentait avec le doigt une place où la paroi rectale avait une consistance plus ferme que dans les autres endroits de la muqueuse et, au spéculum, l'ulcération présentait des bords un peu décollés et un fond saignant. Chez 1 autre malade, les ulcérations se compliquaient d'un rétrécissement cylindrique du rectum (obs. 253).

Les signes des ulcérations tuberculeuses seraient trop imprécis pour établir un diagnostic ferme, si on n'avait pas pour se guider l'existence, en d'autres points du corps, des stigmates de la tuberculose, l'examen microscopique et surtout les inoculations expérimentales.

Tous mes malades présentaient des antécédents tuberculeux, cicatrices d'abcès froids, ostéo-arthrite suppurée (Obs. 251), fistules à l'anus déjà opérées et inguérissables (obs. 2.52). 2 au moins étaient affectés de tuberculose pulmonaire au moment où je les observais.

Comme trouble fonctionnel, j'ai noté que la diarrhée était fréquente. J'ai constaté que la douleur, ordinairement modérée, n'augmentait qu'au moment des selles; mais elle n'acquérait jamais l'intensité des douleurs fissuraires.

Les ulcérations tuberculeuses de la région ano-rectale m'ont paru avoir une marche très lente. Elles ont peu de tendance à renvahissement. Elles restent longtemps stationnaires, sans s'aggraver, comme sans se guérir. Mais elles peuvent produire un accident dont Tevistence a été prouvée par un fait (obs. 253) tiré de mon service, je veux parler du rétrécissement tuberculeux du rectum.

L'ulcération tuberculeuse provoque- t-cllc simplement une redite chroniq:ie, ou bien rinnitration tuberculeuse gagne t-elle plus profondément que la muqueuse, et délerminc-t-elle une hypertrophie et une sclérose de toutes les tuniques du rectum? Ce point reste obscur. Quoi qu'il en soit, le rectum se rétrécit sous l'inlluence de ralVeclion

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tuberculeuse par un mccanismo analogue à la rétraction des cicatrices. Mon interne, G. Sourdille, a eu le mérite de démontrer la réalité de ce rétrécissement en se basant sur le lait observé dans mon service (1).

Beaucoup de rétrécissements du rectum, que l'on attribuait à la syphilis, sont probablement de nature tuberculeuse. Et le seul moyen d'en reconnaître la nature avec précision, c'est d'inoculer le pus des ulcérations à des lapins, afin de voir si ces animaux ne deviendraient pas tuberculeux.

J'ai cautérisé légèrement les ulcérations soit avec le chlorure de zinc, soit avec le thermocautère ; j'ai modifié leurs surfaces par des badigeonnages de naphtol camphré; puis j'ai fait des pansements avec des mèches de gaze iodoformée enduites de vaseline. 2 fois, le traitement n'a eu aucun résultat -, 4 fois, l'ulcération s'est cicatrisée partiellement - 1 fois, la cicatrisation a été complète. Le malade, qui avait un rétrécissement du rectum, a été opéré par la rectotomie postérieure; son état s'est trouvé amé-lioré (obs. 253).

Obs. 251. — (Jkération tuberculeuse de l'anus conséculwe à une fistule el coïncidant avec plusieurs tumeurs blanches. — 0... (Lad islas), garçon de magasin, fut admis dans mon service, le 13 février 1885, pour uue tumeur blanche du poignet gauche. Il avait alors dix-neuf ans et se portait bien.

Le 14 mars suivant, je lui fis une résection très large du poignet droit (ce fait est compté dans ma Statistique des Résections du poignet).

Le 2 juin, il sortait guéri, mais le poignet n'était pas encore solide, et avait besoin d'être maintenu par un appareil silicate.

Le 16 août 1889, Ladislas 0... revient dans le service pour une ulcération tuberculeuse de la cicatrice de sa résection. En même temps, il a une ostéite tuberculeuse du deuxième métacarpien droif, avec une fistule conduisant sur fos. Je cautérisai au thermocautère l'ulcération de la main gauche, dont

(1) Rétrécissements cylindriques du rectum d'origine tuberculeuse, par Gilbert Sourdille- In Archives générales de médecine, mai 1895(

les fonctions étaient satisfaisantes, et j'attendis pour intervenir sur la main droite. Le 5 septembre, Ladislas 0... rentrait chez lui, la main gauche étant cicatrisée.

Le 12 septembre 1892, retour à l'hôpital. Il a depuis quelque temps une fistule à l'anus, qui est manifestement de nature tuberculeuse. Je l'opère, le 15 septembre, en incisant la fistule avec le thermocautère.

Le 12 octobre, il quitte l'hôpital sans que la plaie de la fistule soit complètement cicatrisée.

Le 9 mars 1893, je le vois revenir à l'Hôtel-Dieu. Cette fois, il a une tumeur blanche du genou gauche. En outre, il a, à'l'anus, une ulcération dont les bords sont bourgeonnants, et une nouvelle fistule dont le trajet ramifié remonte très haut. La peau de la marge de l'anus est rouge, hypertrophiée. L'ulcération s'étend du côté du rectum, sans pénétrer jusque dans sa cavité. Elle n'a pas de caractère spécial qui puisse la faire considérer comme dénature tuberculeuse, mais il est bien évident que la fistule antérieure, qui s'est guérie, puis a récidivé, et que les tumeurs blanches concomitantes suffisent pour affirmer qu'il s'agit là d'une tuberculose anale.

Aucune opération ne me paraissant utile, je me bornai à soumettre le malade à un régime tonique, à faire des irrigations avec la solution boriquée et à panser la plaie à l'iodoforme.

Au bout de quatre mois, la plaie anale était très améliorée, mais non encore complètement cicatrisée. Les poumons paraissaient indemnes. Je note en passant que le résultat de la résection, faite huit années auparavant, était excellent, et que le malade conservait une main très utile.

Obs. 252. — Fistules récidivantes de V anus ; ulcération tuberculeuse consécutive; guérison. — Marie D..., âgée de 27 ans, domestique, est admise le 8 décembre 1894, pour une fistule à l'anus.

En interrogeant ses antécédents de famille, on apprend que son père est affecté d'une toux presque continuelle, qu'un de ses frères a des adénites chroniques au cou, et qu'un autre frère a eu une ostéite suppurée du tibia. EUe-mô.me a élé

RÉGION ANO-RECTALE

affectée d'une bronchite chronique, il y a six ans, et elle ne s'en est pas bien guérie. Cependant elle n'a jamais craché de sang.

11 y a uu mois, à la suite d'une constipation opiniâtre, elle perdit du sang avec les garde-robes et ressentit une vive cuisson dans la région anale. Un médecin considéra ce mal comme le résultat d'hémorrhoïdes internes.

A l'hôpital, je constate une fistule complète sous sphinctérienne, que j'incise avec le bistouri. Pansements quotidiens avec des mèches de gaze iodoformée.

Le 17 décembre, la malade quitte le service paraissant guérie.

Mais, le 8 janvier 1895, elle rentre à l'Hôtel-Dieu. Son état s'est beaucoup aggravé. Une fistule s'est reformée et une inflammation phlegmoneuse entoure l'anus. Eu sondant la fistule, je constate qu'elle a deux trajets, l'un entre les fibres du sphincter, l'autre au-dessus du sphincter.

Le 10 janvier, la malade étant endormie par le chloroforme, je fais deux larges débridements avec le thermocautère. Pansements iodoformés.

Le 28 février, les plaies de l'incision sont presque cicatrisées. Il y a incontinence des gaz et des matières liquides. La malade retourne chez elle.

Le 19 octobre 1896, retour à l'hôpital. La santé de Marie D... est de plus en plus mauvaise. Perte de l'appétit, diarrhée par intermittence, grand amaigrissement, grande excitation nerveuse. Le sommet du poumon gauche est mat, iuduré, avec expiration prolongée. Pas d'hémoptysie ; pas de sueurs nocturnes.

Elle n'a jamais été complètement guérie de ses fistules anales, bien que l'incontinence des matières ait diminué avec le temps. Autour de l'anus ou voit les cicatrices des incisions antérieures. Sur son bord marginal droit, on remarque une saillie lisse, rouge, dont la face interne est creusée par une ulcération qui se prolonge en haut dans le rectum, et qui s'étend sur presque toute la circonférence du canal anorectal. La hauteur de l'ulcération est de deux centimètres environ. Ses bords sont légèrement tuméfiés sans être indurés.

Sou fond est granuleux, saignant, sec par places, suppurant dans d'autres places. Au-dessus de l'ulcération on sent un bourrelet formé par des hémorrhoïdes internes. L'exploration rectale provoque des douleurs très vives. Cependant les douleurs spontanées sont presque nulles. Elles ne se font sentir que pendant la défécation, surtout lorsqu'il y a diarrhée.

Je porte le diagnostic d'ulcération tuberculeuse de l'anus.

La malade est soumise à un traitement général réconfortant : huilé de foie de morue, suralimentation, iodure de fer.

Comme traitement local, badigeonnagos tous les quatre ou cinq jours, avec le naphtol camphré, et pansement avec des mèches de gaze iodoformée ; irrigations dans le rectum avec de l'eau boriquée surtout après les garde-robes.

Sous Tinfluence de ce traitement, l'appétit revient, la malade prend de l'embonpoint, la suppuration se tarit, et l'ulcération diminue d'étendue.

Le 19 novembre. Pour modifier l'ulcération anale, je la cautérise avec le thermocautère.

On continue les pansements ul supra.

Le 17 décembre. L'ulcération très diminuée d'étendue existe encore à la face interne de la saillie de la muqueuse. Je la cautérise une seconde fois avec le thermocautère.

Les mêmes pansements sont continués.

Le 10 janvier 1897, Marie D... quitte le service guérie de son ulcération tuberculeuse. Elle n'a presque plus d'incontinence des matières par suite du renforcement des fibres du sphincter. Les signes de tuberculose du poumon gauche ne sont pas devenus plus sérieux. Au contraire, ils se sont amendés, et on n'entend qu'un murmure vésiculaire plus obscur qu'à droite.

Obs. 253. — Ulcérations tuberculeuses ; rélrdcissement tuberculeux du rectum (obs. par M. Gilbert Sourdille, interne du service, publiée dans son Mémoire sur les Rétrécissements cylindriques du reclam d'origine tuberculeuse^ p. 10, 1895, et m Archives de Médecine, mai 1895, p. 538). — Le nommé P..., Emile, âgé de 33 ans, maçon, entre le 8 novembre 1895, salle Saint-Côme, lit n^ 15.

RÉGION A.NO-ilECTALE

Anlêccdents hérédilaires. Père et mère actuellement vivants et bien portants. Sept frères et sœurs : six en bonne santé, un mort par accident.

Antécédents personnels. Fièvre typhoïde en 1881, pendant la convalescence de laquelle le malade a eu des abcès à l'aine droite, à la cuisse gauche, à l'aisselle, abcès qui ont laissé des cicatrices encore visibles. En 188:'^>, service militaire dans les liautes- Alpes. En 188G, vers la fin du service militaire, dysenterie (?) subite : ténesme, épreintes, selles très fréquentes, matières sanguinolentes. Au bout de huit jours, sans ti-aitement aucun, cette dysenterie disparaît. C'est à la suite de cette attaque que le malade dit avoir commencé à éprouver des difficultés dans la défécation.

Jamais de maladies vénériennes : ni syphilis, ni chancres mous, ni blennorrhogie . Le malade est très afûrmatif sur ces points. D'ailleurs, à part les cicatrices consécutives aux abcès post-typhoïdiques, on ne trouve aucune trace de syphilis: ni perte de cheveux, ni augine, ni éruptions.

Le malade nie toute habitude de pédérastie.

Quant aux antécédents pulmonaires, le malade a eu plusieurs bronchites et, récemment encore, il a été soigné à la Pitié, dans le service de M. Faisans, pour une bronchite suspecte.

Histoire de la maladie. Le début de la maladie actuelle remonte au mois de mars 1892. Le malade, jusque-là, n'avait eu, depuis sa dysenterie, que des troubles peu accusés de la défécation, qui fixèrent peu son attention. Il commença, dès lors, à souffrir, le .soir, au niveau de l'anus et du rectum. Les douleurs se produisaient principalement quand le malade voulait s'asseoir, et cette position assise était intolérable. Les douleurs étaient cuisantes, lancinantes, analogues à une briilure. Huit jours environ après ce début, le malade commença à rendre, à chaque défécation, une abondante quantité de sayig. Fièvre.

Au bout d'un mois envirou, ces phénomènes s'atténuèrent, mais les selles commencèrent à devenir difficiles. Plus de dix fois par jour le malade essayait d'aller à la selle, presque toujours en vain. Les selles, quand elles avaient lieu, étaient

ainsi caractérisées : d'abord émissioa de matières dures, sèches, aplaties, riibanées, du volume d'une plume d'oie, puis immédiatement après, diarrhée abondante.

Cet état continua sans modifications sensibles jusqu'à juillet 1893, c'est-à-dire pendant seize mois. A ce moment, appar rurent des abcès à la marge de l'anus, pour lesquels le malade consulta un médecin, qui prescrivit une pommade, mais sans pratiquer le toucher rectal. A. partir de ce moment, l'appétit se perdit; la fièvre apparut de temps en temps ; les selles diminuèrent beaucoup de fréquence et, bien que le malade éprouvât souvent des envies d'aller à la garde-robe, c'est tout au plus si, tous les trois ou quatre jours, il pouvait arriver, non sans efforts et sans douleur, à un résultat appréciable. Les fistules consécutives aux abcès suppuraient, et continuellement il s'écoulait de l'anus des matières purulentes mêlées à du sang.

Les selles devenant progressivement plus rares et plus difficiles,le maladese décide à entrer, en janvier 1894, àla Pitié, service de M. Reclus. Un examen du rectum, pratiqué sous le chloroforme, laisse le diagnostic en suspens. M. Reclus croit à une rectite proliférante avec fistules tuberculeuses^andis que M. Hartmann, de qui nous tenons ces renseignements, porte le diagnostic de rétrécissement syphilitique. Le malade est mis à deux reprises différentes, pendant quinze jours, au traitement antisyphilitique, qui ne donne aucun résultat. Au bout de quatre mois, il part en convalescence à Vinceunes pendant un mois ; là, on lui applique des suppositoires à la cocaïne et à la belladone.

Le malade rentre chez lui en juin, et se remet au travail quand la fièvre et son état général le lui permettent. 11 est obligé de prendre constamment des laxatifs. Enfin, à bout de forces, fatigué par les efforts continuels nécessités par la défé^ cation, il demande à entrer à l'Hôtel-Dieu le 8 novembre 1894.

A son entrée, il est paie, amaigri; cependant, à part son aspect de souffrance, son état général ne paraît pas trop gravement altéré. En examinant le malade, on constate, à la partie supérieure de l'anus, une végétation pédiculée, de la P. 38

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grosseur d'une noisette. Au niveau du périnée, à égale distance de l'anus et de la racine des bourses, on constate des orifices flstuleux, légèrement saillants, situés de chaque côté duraplié périnéal : un à gauche, trois à droite, disposés côte à côte. Le stylet, introduit dans ces fistules, se dirige vers le rectum et s'arrête à trois centimètres environ. Le malade nous dit que, pendant son séjour à la Pitié, on put constater, à l'aide d'injections colorées que toutes ces fistules communiquaient ensemble à leur partie supérieure.

Le toucher rectal est très douloureux, et le doigt est arrêté à deux centimètres- et demi environ de l'anus par un rétrécissement dans lequel il ne peut s'engager, et qui laisse passer difficilement une sonde en gomme du calibre n" 16. La muqueuse de la portion intrasphinctérieune est saine. Pas de ganglions inguinaux et iliaques.

On hésite entre un rétrécissement syphilitique et un rétrécissement cancéreux. Mais, le malade présentant des signes d'obstruction intestinale, on se décide à intervenir.

12 novembre. Chloroformisation. Rectotomie externe postél»ieure avec le thermocautère. En arrivant sur le rectum, le couteau ouvre plusieurs petits abcès, du volume d'un pois, situés dans l'épaisseur de la paroi intestinale.

Le rectum et le sphincter une fois ouverts, on constate que le rétrécissement est cylindrique, commençant à trois centimètres environ de l'anus et s'élevant jusqu'à dix centimètres. La paroi rectale présente de gros mamelons, larges, rénitents, sessiles. Il n'existe pas d'ulcération profonde, mais, eu certains points, la muqueuse est rouge, congestionnée. Audessus du rétrécissement, on constate que le rectum est dilaté.

Une portion du rétrécissement est enlevée sur la paroi antérieure pour être examinée au microscope.

7 décembre. Le malade, pansé tous les jours avec des mèches enduites de vaseline iodoformée, se trouve très soulao-é depuis son opération. Les selles sont faciles. Sur le raphé périnéal s'est formé un petit abcès, qui s'est ouvert et donne issue à du pus séreux.

Le malade tousse depuis quelques jours. Respiration rude aux sommets. Il s'alimente très bien. Bon appétit. Huile de foie de morue créosotée.

Inoculation d'un cobaye avec le pus sortant des fistules, le 19 janvier 1895. Le malade tousse de plus en plus. Il se tuberculise d'une manière évidente. L'appétit est toujours bon. Les selles sont faciles ; cependant il y a un peu de gène dans la défécation. Au toucher rectal, on constate que le rectum, au-dessus de la rectotomie, se rétrécit de nouveau ; actuellement le petit doigta de la peine à y pénétrer. Il est probable que d'ici à quelque temps on sera obligé d'intervenir encore, et qu'un anus iliaque va devenir nécessaire.

Examen hùtologique. Dans le cours de la rectotomie pratiquée le 12 novembre 1894, M. Polaillon voulut bien, sur notre demande, réséquer une petite portion du rectum au niveau du point le plus saillant du rétrécissement. La portion enlevée siégeait à cinq centimètres environ au-dessus de l'anus : c'est sur cette pièce, plongée immédiatement dans l'alcool, qu'a porté l'examen anatomique que nous allons exposer.

Ce qui frappe tout d'abord, au simple examen à l'œil nu, c'est l'épaississement considérable des tuniques rectales, en même temps que leur densité; eu effet, la portion enlevée a un bon centimètre d'épaisseur, et encore ne comprend-elle pas toute l'épaisseur de la paroi.

Au microscope, on constate que les tuniques rectales sont considérablement modifiées (Fig. 33). L'épi thélium cylindrique de revêlement a totalement disparu. Il est remplacé par une nappe très épaisse d'épithélium pavimeiiteux stratifié (e. p.). Celui-ci, au niveau même de son implantation sur le derme muqueux, est constitué par des cellules cylindriques disposées sur une seule couche. Au-dessus de cette couche cylindrique existent des cellules polyédriques volumineuses, dentelées sur leurs bords, ayant un gros noyau contenant un ou plusieurs nucléoles. Un grand nombre de ces noyaux sont le siège d'un traTail actif de karyokinèse. Sur quelques points plusieurs cellules sont vésiculeuses : ce sont là des modifications rencontrées. chaque fois

584 RÉGION ANO-RECTALE

qu'un épithélium se trouve au voisinage d'un foyer inflammatoire. En se rapprochant de la surface libre, ces cellules se chargent de nombreuses gouttelettes d'éléidine et s'aplatissent peu à peu. A la surface même, elles n'apparaissent plus que sons la forme de lamelles aplaiies, se disposant en plusieurs couches superposées, se colorant en jaune par le picro-carmin

Figure 3.3. — e. p., épithélium pavimenteux stratiflé. — p., papille. — u., ulcération. - m., muqueuse. — C, vaisseaux capillaires. — e. l., espaces lymphatiques. - /'. t., follicule tuberculeux, (figure extraite du mémoire de M. G. Sourdille).

et sans noyau appréciable. En somme, on se trouve en présence d'un véritable épiderme développé à la place de l'épithélium cylindrique normal.

En un point de la préparation (m) l'épithélium pavimenteux

a lui-même disparu ; le derme mis à nu, exubérant, infiltré, parcouru par des capillaires nombreux, présente la constitution des bourgeons charnus : c'est une ulcération superficielle du rectum.

En même temps que l'épithélium a subi les modifications décrites plus haut, les glaudes en tubes ont complètement disparu et, sur les nombreuses coupes que nous avons pu examiner, il est impossible d'en découvrir le moindre vestige.

Au-dessous de la couche d'épithélium pavimenteux stratifié, le derme muqueux est infiltré dans toute son étendue par des cellules embrj'Onnaires. 11 envoie dans l'épaisseur de l'épithélium des papilles (p), longues et grêles, formées de fibrilles délicates, séparées par d'abondantes cellules rondes. Au centre de ces papilles, on constate de fins capillaires.

La musculosa muco'sœ, comme les glandes en tube, a totalement disparu.

La couche sous-muqueuse {s, m) se confond, sans aucune ligne de démarcation, avec la muqueuse elle-même. Cette tunique sous-muqueuse, constituée à l'état normal par une mince couche de tissu conjonctif très lâche, contenant de nombreux vaisseaux artériels et veineux, est ici métamorphosée en une couche épaisse de tissu conjonctif fibreux où l'on ne rencontre que quelques capillaires (c).Sur les coupes on constate que l'augmentation d'épaisseur des parois rectales est due à l'hypertrophie de cette tunique. Ce tissu conjonctif est divisé en lobules par des capillaires et des espaces Ij^mphatiques à direction tantôt parallèle à la surface libre de la coupe, tantôt plus ou moins oblique, s'anastomosant ensemble et formant des mailles larges et irréguliéres. Ces capillaires sont accompagnés dans toute leur étendue par des traînées de cellules embryonnaires. Celles-ci, au niveau des carrefours anastomotiques des capillaires, s'accumulent en grand nombre et forment de véritables nodules périvasculaires. Cette infiltration n'est pas seulement localisée au pourtour des vaisseaux, elle existe aussi, mais bien moins accentuée, dans toute l'épaisseur de la sous-muqueuse, dissociant les faisceaux conjonclifs qui la composent.

En un point de cette couche sous-rauqueuse ainsi hyper-

RÉGION ANO-KECTALE

trophice, presque immédiatement au-dessus de ce qui paraît correspondre au derme muqueux, existe un tubercule formé par une agglomération de cellules embryonuaires. Au centre du tubercule, ces cellules se colorent moins vivement; plusieurs ont pris le type épithélioïde. On y trouve surtout des cellules géantes typiques, dont le nombre varie, suivant les préparations, de deux à huit et dix. A la périphérie, ce nodule tuberculeux se continue sans limite bien précise avec les tissus voisins. Sur certaines préparations, on constate très nettement que le nodule s'est formé autour d'un vaisseau dont la lumière est obstruée par de la matière caséeuse.

Nous avons tenté, à l'aide des procédés d'Erlick et de Frankel, la recherche des bacilles dans les cellules géantes, mais nous n'avons pu obtenir de résultat satisfaisant. En l'absence de résultat positif de ce côté, nous avons inoculé un cobaye, bien que, de l'aveu même de M. le professeur Cornil, cette opération fût inutile, tellement les cou[)es étaient concluantes pour établir la nature tuberculeuse des lésions.

Au-dessous de ce follicule, le tissu fibreux devient plus dense. A la limite profonde de la sous -muqueuse, on ne rencontre pas de tunique musculaire. Ce fait est-il dû simplement à ce que la portion enlevée pour l'examen histologique ne comprend pas toute l'épaisseur du rectum, ou bien les fibres lisses ont-elles été entraînées dans la même débâcle qui a fait disparaître celles de la miiscuhsa mucosœl Pour le moment il est impossible de se prononcer.

Nous avons négligé jusqu'ici de parler de l'état des vaisseaux ; cette étude mérite cependant de fixer notre attention.

Un fait qui frappe au premier examen des coupes, c'est le peu de vascularisation. Tandis qu'à l'état normal, on trouve dans la sous-muqueus'î des vaisseaux, artérioles et veinules, très abondants, ici on en note l'absence à peu prés complète. En effet, sur plus de cinquante préparations, nous en avons seulement trouvé deux où l'on pût constater une artériole, à la limite piofonde de la sous-muqueuse. Cette artériole, d'ailleurs, à part un léger degré d'endo et de péri-artérite, ne présentait pas d'altération bien marquée. Les seuls

vaisseaux, qui existassent, étaient les capillaims que nous avons signalés plus haut ; leur lumière était étroite, leur paroi cellulaire était un peu gonflée, et ils étaient entourés sur tout leur trajet par une véritable gaine de cellules rondes.

Telles sont les lésions histologiques couslatées dans ce rétrécissement. On se trouve ici certainement en présence d'une tuberculose rectale, à forme hypertrophique et sclérosante. Le diagnostic histologique, souvent si difficile entre la tubercule et la gomme syphilitique, ne saurait ici hésiter. Sans tenir compte de l'absence de tout accident syphilitique avoué ou manifeste, sans se baser sur le passé pulmonaire du sujet, la simple lecture des préparations suffit à entraîner la conviction. La disposition typique des tubercules avec leurs cellules géantes, leur développement autour des vaisseaux, l'infiltration généralisée autour des capillaires, la quasi-intégrité des parois vasculaires, ne laissent aucun doute sur la nature tuberculeuse. Nous invoquerons d'ailleurs la haute autorité de M. le professeur Cornil et de M. Toupet, qui ont bien voulu examiner ces préparations ; ils n'ont pas hésité un instant a poser le diagnostic de tuberculose. Enfin, critérium définitif, l'inoculation faite au cobaye a été absolument positive. Cet animal présente actuellement une adénopathie très marquée de l'aine ; il a maigri considérablement, et sa mort n'est plus qu'une question de jours (en effet, le cobaye est mort et son autopsie à démontré l'existence d'une tuberculose généralisée).