V. — Ruptures traumaiiques de Ihirèthre

19 Ccas. — 11 trailcs (2 morts); 8 opérés (1 morL)(l).

Les chutes sur le périnée, surtout lorsque les blessés étaient tomljés à cheval sur un corps dur tel qu'une poutre, une barre de fer, une roue de voiture, le dos d'un banc (11 cas, obs. 292), les fractures ou les luxations du bassin (4 cas, obs. 221, n^H et2; obs. 225 et obs. 293), et les coudures brusques de la verge pendant le coït (2 cas), ont été les trois causes principale de \di déchirure ou de la rupture de furèthre. Il est plus rare d'observer cet accident à la suite du choc d'un corps contondant, tel qu'un coup de pied (1 cas) ou d'une chute sur le ventre (1 cas, obs. 294).

Le siège de la lésion est presque toujours la portion membraneuse. C'est, en effet, contre l'arcade du pubis que le canal est écrasé, ou bien c'est à ce niveau qu'il est déchiré par les fragments d'une fracture pelvienne.

• Indépendamment de la douleur etde Tecchymose, le premier symptôme a été un suintement de sang par le méat. Au commencement de l'urination, le jet était rouge, puis, les caillots et le sang ayant été entraînés, par le premier jet, les urines redevenaient claires. Il n'y avait pas hématurie proprement dite.

Le suintement sanguin par le méat fut très variable comme abondance et comme durée. Chez la plupart des blessés il fut modéré, et cessa au bout de deux, trois ou quatre jours. Mais, chez un homme de vingt-neuf ans, dont le canal fut rompu pendant un rapprochement sexuel, il y eut une véritable hémorrhagie en jet, qui dura deux heures, et pendant quatre jours le saignement uréthral fut très marqué.

A l'uréthrorrhagie s'ajoute quelquefois l'impossibilité

(1) 2 cas de morts ne figurent ici que pour mémoire. Ils oot été mentionnés aux fractures du bassia (obs. 221, n°' 1 et 2).

d'uriner, symplôme le plus grave de tous parce qu'il est le précurseur certain de rinlîltration urinaire.

Chez 7 blessés, le cours des urines n'ayant pas été interrompu ou ayant été promptement rétabli par le passage d'une sonde, tous les symptômes se bornèrent à l'écoulement sanguin de l'urèthre. Ils furent guéris en dix jours.

Mais chez 12 blessés, l'émission de l'urine ayant élé gênée ou arrêtée, il y eut 7 fois infiltration d'urine. Dans 4 cas seulement, les accidents de l'infiltration purent être conjurés par la sonde à demeure. Dans 1 cas, le blessé mourut rapidement malgré l'évacuation de l'urine (observation 294).

Les ruptures Iraumatiques de l'urèthre sont toujours graves, parce qu'elles engendrent fatalement un rétrécissement de l'urèthre plus difficile à guérir, en général, que les rétrécissements suites de blennorrhagie. Un de mes blessés, qui s'était rompu le canal pendant le coït et que j'eus l'occasion de suivre pendant longtemps, eut un rétrécissement qui ne fut amélioré qu'après quatre uréthroto-j mies internes. Et encore fut-il obligé de maintenir conti-J nuellement le calibre de son canal par l'introduction de sondes.

Elles sont graves encore lorsqu'elles s'accompagnent d'une infiltration d'urine, et surtout lorsqu'il y a en même temps fracture du bassin. 2 blessés sont morts dans ces circonstances. Leurs décès appartiennent à la statistique des fractures du bassin (obs. 221, n"* 1 et 2).

Dès qu'un blessé arrivait dans mon service avec une rupture de l'urèthre, la règle était d'introduire une sonde de caoutchouc rouge, de la laisser à demeure et de faire un lavage de la vessie et de l'urèthre avec de l'eau phéuiquée ou boriquée tiède. 11 fois ce traitement suffit à préserver les blessés d'une infiltration urinaire, et s'il n'y eut que 9 guérisons, c'est que 1 des blessés succomba à une congestion pulmonaire (obs. 221, n" 1) et 1 autre blessé à une péritonite traumatique (obs. 294).

Lorsque la tuméfaction du périnée ou de l'hypogastrc indiquait la présence d'une infiltration d'urine, avec ou

LÉSIONS TRAUMATIQUES

sans épancliement de sang, j'incisais aussitôt profondément de manière à faire communiquer la plaie urctlirale avec l'extérieur, et je plaçais la sonde à demeure, b blessés furent opérés dans ces conditions : 5 fois l'incision fut faite au périnée, 1 fois au périnée et à l'hypogastre en même temps, 1 fois au périnée, à l'aine et à la cuisse (obs. 221, n" 2), 1 fois à l'iiypogastre (obs. 293).

Le cathétérisme a été souvent fort difficile, soit parce que le canal n'avait plus sa direction normale, soit parce que l'extrémité de la sonde s'engageait dans la plaie de l'urèthre et faisait fausse route. Chez 1 blessé, après avoir débridé le périnée, je pus introduire la sonde dans le bout postérieur de l'urèthre et la ramener ensuite dans, le bout antérieur (obs. 292). Chez 2 autres blessés, le cathétérisme étant impossible et la rétention d'urine complète, je fus obligé de ponctionner la vessie avant de pouvoir passer une sonde (obs. 293 et 294).

2 cas de mort ont eu lieu chez des blessés qui avaient en même temps une fracture du bassin. On conçoit, en effet, combien le contact de l'urine expose le foyer de la fracture à la suppuration et à la septicémie. L'un de ces décès a été produit par la septicémie, l'autre par une congestion pulmonaire plus ou moins septique (obs. 221, n°= 1 et 2).

Un troisième décès fut causé par une péritonite à la suite d'une contusion du ventre, qui avait été produite en même temps que la rupture de l'urèthre (obs. 294).

Après la guérison, l'urèthre porte une cicatrice qui en diminue plus ou moins le calibre. D'où la nécessité pour les malades de lutter contre le rétrécissement du canal par le passage fréquent de bougies dilatatrices (voy. chap.XXVlI). Cependant j'ai revu, au bout de quinze ans, un blessé auquel j'avais largement débridé le périnée pour une rupture de l'urèthre, et qui urinait sans la moindre difficulté. Depuis sa sortie de l'hôpital, il n'avait pas éprouvé la nécessité de se sonder. Aucun rétrécissement n'était survenu. C'est certainement un fait exceptionnel.

Ous. 292. — Rupture de Vurèlhre\ calhélé > isme impossible \

710 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOMME

infiltration dCurine; débridement. Guérison. — W..., Gé'.léon, journalier, âgé de 49 ans, entre à la Pitié le 5 septembre ISH'i.

Il n'a jamais eu de chaiidepisse, ni aucuae maladie du côté des organes urinaires. Il est marié et a huit enfants.

Le 5 septembre, àdixheures du matin, étant surune échelle, il tombe à cheval sur les barreaux de cette échelle et se contusionne violemment le périnée. Malgré cette chute, il continue son travail. Trois heures après, voulant uriner, il voit sortir du sang par l'urèthre et s'aperçoit que son pantalon est taché de sang. Il se rend aussitôt à la Pitié, où il se fait admettre dans mon service.

Ses bourses sont tuméfiées, ecchymosées. Son périnée est de couleur violacée. Lorsque le blessé urine, le liquide est, d'abord, du sang, puis de l'urine claire. La miction est douloureuse.

On ne peut introduire une sonde. Applications résolutives sur le périnée.

Les jours suivants, le périnée se tuméfie et se tend de plus en plus. Au contraire, les bourses diminuent de volume par la résorption du sang épanché. La miction est toujours difficile et douloureuse.

Le 12. La fluctuation sur le périnée est évidente. Incision médiane avec le bistouri. Issue de pus fétide. Lavage phéniqué et pansement phéniqué. Il est impossible de passer une sonde ou même une bougie filiforme.

Du 12 au 17. Malgré toutes les tentatives, le malade ne peut être sondé. Il urine en totalité par la plaie périnéale.

Le 18. Enfin, je peux introduire par la plaie périnéale une sonde en gomme n" 18, que je pousse jusque dans la vessie; puis une sonde fine en caoutchouc est passée dans l'urèthre et vient ressortir par la plaie. En fixant avec un fil les deux sondes l'une à l'autre, et en retirant la sonde de caoutchouc, j'entraîne dans l'urèthre la sonde de gomme préalablement introduite dans la vessie. Cette dernière est fixéa à demeure.

Le 21. La sonde en gomme est remplacée par une sonde en caoutchouc. Le malade urine par sa plaie et par la sonde, qu'il déboucle toutes les trois heures, mais l'urine passe de moins en moins par la plaiô, qui se cicatrise par bourgeonne-

LÉSIONS TRAUMATIQUES 711

ment. On continue les lavages et les pansements phéniqués. Un peu d'érythème du scrotum est combattu par des onctions de vaseline.

Le 29. On enlève la sonde à demeure et on passe tous les jours le cathéter Béniqué.

Le 6 octobre. Le malade ne pisse plus par sa plaie. On passe toujours les cathéters Béniqué, en les laissant à demeure pendant cinq minutes. La plaie périnéale est presque fermée.

Le 10. Le n° 46 du Béniqué passe sans difficulté, mais avec un peu de douleur. On sent qu'il est arrêté quelques instants au niveau de la plaie. Le malade urine sans difficulté et se porte bien. Il se lève dans la journée et commence à marcher.

Le 18. Il quitte le service un peu prématurément, sur sa demande. Le n° 47 du Béniqué passait facilement et la plaie était cicatrisée.

Obs. 293. — Déchirure de l'urèthre par frâclure non diagnos' iiquée du bassin^ sans infillraiion d'urine; incision tardive dun épanchement sanguin. Guérison. — Alexandre R..., âgé de 43 ans, maçon, tombe le 23 mai 1896 sur le côté droit, d'une hauteur de trois mètres. Impossibilité de se relever. Uréthrorrhagie constatée par un médecin, immédiatement après Taccident. Le malade est transporté à l'Hôtel-Dieu. Les douleurs qu'il éprouve, rendent les explorations impossibles. Rétention d'urine. Il n'a jamais eu de blennorrhragie, et n'avait pas de rétrécissement uréthral.

Le 24. Je constate une entorse du poignet droit et une fortô contusion de la hanche droite. Aucune saillie, aucune mobilité des os iliaques ne permet d'établir le diagnostic d'une fracture du bassin. Le toucher rectal ne révèle aucune lésion du côté de l'os iliaque. La prostate est normale. Pas d'infiltration dans les bourses, ni au périnée. L'état général est satisfaisant. Pas de fièvre.

Le cathétérisme est impossible et fait saigner. La sonde s'engage dans une fausse route. Le blessé n'ayant pas uriné depuis l'accident (vingt heures), je ponctionne la vessie, et je retire quatre cents grammes d'urine non sanglante.

Le soir, nouvelle ponction qui donne six cents grammes d'upine. L'introduction de la sonde est toujours impossible.

Le 25. Une tentative de cathétérisme réussit et une sonde en caoutchouc est fixée à demeure. Envies fréquentes d'uriner.

Le 26. Pas de fièvre. Pas de frissons. L'appétit est conservé. La sonde étant ressortie par hasard vers quatre heures du matin, je place une nouvelle sonde à demeure. Émission d'un demi-litre environ d'urine brun foncé, mais non sanglante.

La région hypogastrique ainsi que les deux flancs sont douloureux, mats à la percussion. Un épanchement sanguin profond est évident. Cependant pas d'infiltration d'urine au scrotum ni à la verge.

Le 27. L'état général est satisfaisant. L'émission d'urine se fait sans difficulté par la sonde.

Le 28. Nouvelle rétention d'urine, probablement causée par la présence d'un caillot dans l'urèthre. Une injection d'eau boriquée rétablit la voie.

Vers quatre heures du soir, violentes douleurs dans la cuisse droite. Légers frissons. On fait une injection sous-cutanée de morphine. Application de compresses émollientes et narcotiques loco dolenti.

Le 29. Agitation. Fièvre. Cauchemars.

Le 30. Uréthrorrhagie abondante pendant la nuit. Le malade présente un faciès grippé : yeux cernés, teinte subictérique des conjonctives. Sa langue est saburrale. Céphalalgie. P. 82, T. 39°. L'empâtement de la partie inférieure de l'abdomen devient plus prononcé. Douleurs vives dans la cuisse droite. La miction n'est pas douloureuse.

Un purgatif.

Le 31. T. 38",5.

Le 1" juin. T. 40°. Uréthrorrhagie légère dans la journée. L'urine renferme des flocons blancs.

Le 2. L'état du malade ne s'est pas amélioré. La fièvre persiste. On constate une ecchymose tardive au niveau de l'os iliaque.

Le soir, rétention d'urine, parce que la sonde est oblitérée par des caillots. On fait une injection boriquée, et la sonde

LÉSIONS TRADMA.TIQDES 713

est changée. Immédiatement après le malade est pris d'un frisson intense durant un quart d'heure.

Pendant la nuit, la sonde est expulsée et remise en place.

Le 3. Pas de nouveaux symptômes du côté de l'abdomen. Mais l'empâtement profond de la région hypogastrique doit avoir pour cause un phlegmon, qu'il faut ouvrir. Je pratique donc une incision sur la ligne médiane, longue de trois centimètres, un peu au-dessus de la symphyse. J'arrive au-devant de la vessie, où je trouve une poche remplie de caillots, mais pas de pus. En explorant cette cavité avec le doigt, je sens les fragments, assez écartés et pointus, d'une fracture de la partie moyenne de la branche ischio-pubienne droite, fracture qui ne se révélait par aucun signe extérieur et que la lésion de l'urèthre m'avait fait soupçonner. Après un lavage phéniqué, pansement avec des mèches de gaze iodoformée dans l'intérieur de la plaie cavitaire.

Le 5. Le malade va mieux, la fièvre est moindre. T. 38°. L'urine renferme toujours des flocons blanchâtres. L'appétit revient. Une sonde reste à demeure.

Le 6, Lavage et pansement de la plaie. Lavage de la vessie avec de l'eau boriquée et changement de la sonde. Il y a de l'uréthrite.

Chaque jour, on lave la plaie et la vessie.

Le 10. On supprime la sonde à demeure. Le malade s'achemine rapidement vers la guérison. La miction se fait bien. Il n'y a plus de pus dans l'urine. Le pronostic serait des plus heureux sans la crainte d'un rétrécissement consécutif.

Le 24 juillet. Alexandre R.., va à Vincennes. Il est bien guéri. Il vide bien sa vessie. Mais le jet d'urine est mince et faible. Il est gêné surtout par un peu d'incontinence urinaire.

Le 11 août. Il rentre dans le service pour un rétrécissement cicatriciel de l'urèthre, qui se prononce de plus en plus. On le soumet à la dilatation progressive.

Le 18 septembre. On peut passer la sonde n» 20. La miction est facile. Exeat.

Le 29 décembre. Alexandre R... revient dans le service. Ses fonctions urinaires s'exécutent très convenablement, à condition de passer presque tous les jours une sonde n° 17.

714 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

11 a un peu d'irritation au ml de la vessie, qui l'oblige à se présenter souvent pour uriner. Il ne reste de sa fracture du bassin qu'un peu de boiterie.

Obs. 294. — Rupture de Vurèthre compliquée d'une contusion du ventre ; mort. — Le nommé T..., Abel, âgé de 32 ans, menuisier, est apporté à la Pitié le 14 avril 1880.

La veille, pendant une chute, le ventre et le bassin ont été violemment contusionnés. Aussitôt, un suintement sanguin eut lieu par le méat, et la miction fut impossible. Un médecin chercha à pratiquer le cathétérisme, sans succès.

A l'hôpital, je constate que le ventre est ballonné, et qu'au niveau de l'hypogastre la sonorité fait place à une zône de matité,qui révèle la présence de la vessie fortement distendue. Le malade a des vomissements verdâtres. Il est très affaissé, avec un pouls petit et rapide. Le bassin ne me paraît pas fracturé.

Je ponctionne aussitôt la vessie. Après l'évacuation de l'urine, je cherche à introduire une sonde en caoutchouc. Mes tentatives échouent,, d'abord, parce que l'extrémité de la sonde s'introduit dans une plaie de i'uréthre, qui saigne assez abondamment. Enfin, en armant la sonde d'un mandrin, je réussis à la faire pénétrer dans la vessie. Je la fixe à demeure.

L'urination se faisait bien par la sonde. Mais l'état du blessé devint rapidement plus mauvais. Le ballonnement et les vomissements augmentèrent.

Le 15. Le lendemain, il succombait à une péritonite aiguë. L'autopsie n'a pas pu avoir lieu par opposition judiciaire.

Affections organiques.

VL — Blennorriiagies uréthrales.

25 cas. — 25 traités.

Bien que les sujets atteints de blennorrhagie urélhrale se soient présentés en grand nombre, je ne les ai admis

qu'exceptioncllement. Ils étaient dirigés dans les services de vénériens, et si j'en ai retenu quelques-uns. c'est parce qu'ils présentaient une complication. C'étaient : 12 fois, une dysurie avec cystite légère ;

2 fois, une rétention complète d'urine par congestion passagère de la muqueuse urétlirale à la suite d'un excès de régime ou d'un coït;

1 fois, une uréthrorrhagie survenue dans les mêmes circonstances;

3 fois, une adénite inguinale; 1 fois, une conjonctivite ;

3 fois, une arthrite au poignet et aux deux genoux, une arthrite au poignet et au coude, une coxalgie. 3 fois, un état hypochondriaque.

On est généralement porté à considérer la blennorrhagle comme peu de chose. Cependant c'est une maladie grave par sa durée et par ses suites. La plupart des épididymites, des orchites, des rétrécissements, viennent de la blennorrhagie. On la retrouve dans l'étiologie de beaucoup de cystites, d'abcès de l'anus et du périnée. Les blennorrhagiqucs, qui ont eu une épididymite ou une orchite double, sont presque sûrement stériles. Enfin les blennorrhagiqucs, qu'ils soient affectés ou exempts de complications, restent longtemps contagieux pour les personnes de l'autre sexe. Nombre d'endométrites et d'ovaro-salpingites, qui rendent les femmes stériles, ont pour origine la blennorrhagle de l'homme. La principale cause de la stérilité dans les deux sexes est la blennorrhagie.

Au début, les injections dans le canal de l'urèthre avec un liquide antiseptique sont utiles. Elles peuvent arrêter le développement de la blennorrhagie ou la rendre moins intense. Mais elles doivent être faites avec précaution, car elles causent quelquefois une inflammation du col de la vessie.

Les bains prolongés, le repos, même le séjour au lit, sont les meilleurs moyens de prévenir les épididymites, les orchites et les cystites.

Les balsamiques à l'intérieur trouvent leur indication,

716 MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME

lorsque la période d'acuité est à son déclin, et lorsque l'écoulement tend à devenir moins purulent.

Enfin, dans les cas de rétention d'urine ou de dysurie, il faut passer une sonde et renouveler le catliétérisme jusqu'à ce que le cours normal des urines soit rétabli.

VII, — Cowpérites,

5 cas. — 3 traités ; 2 opérés.

V inflammation de la glande de Cowper a toujours eu pour cause une blennorrhagie uréthrale négligée, et, chez 1 malade, l'abus des injections semble l'avoir déterminée.

Une tuméfaction phlegnioneuse, dure et douloureuse à la pression, située à égale distance de l'anus et des bourses, a été le caractère objectif fondamental. En même temps les malades souffraient pendant la miction et la défécation. Le toucher rectal provoquait une douleur très vive, lorsque le doigt venait appuyer contre la région périnéale.

3 fois la cowpérile s'est guérie par résolution, après uii traitement de deux semaines, par le repos, les bains, les applications émollientes et résolutives. Toutefois, en explorant le périnée, au moment de la sortie des malades, j'ai constaté, dans sa profondeur, une petite induration persistante, bilobée, grosse comme un noyau de cerise, qui n'était presque plus douloureuse à la pression.

2 fois la cowpérite a suppuré. Il a été difficile de savoir si la suppuration s'était formée dans la glande elle-même ou dans le tissu cellulaire ambiant. Quoiqu'il en soit, il existait un abcès, qu'il fallut ouvrir. Plusieurs abcès du périnée doivent avoir pour origine une inflammation de la glande de Cowper.