XXVI. — Destruction du canal de l'urèthre

1 cas. — 1 non opéré.

Obs. 72. — D..., Aimée, âgée de 32 ans, couturière, était affectée, depuis trois ans, d'une incontinence d'urine, à la suite d'un accouchement dystocique.

Examinée le 9 juin 1892, je trouve une déchirure incomplète du périnée, mais surtout une absence du méaturinaire et du canal de l'urèthre. L'urine sort par un orifice étroit, situé au niveaudu col delà vessie. Cet orifice est arrondi et entouré d'un tissu dur, cicatriciel.

A la suite de l'accouchement en question, la partiesupérieure de la vulve et la partie antérieure du vagin se sont probablement mortifiées, et le canal de l'urèthre s'est trouvé compris dans l'élimination de l'eschare.

Il aurait été relativement facile de restaurer le canal de l'urèthre par un procédé que je décris plus loin (obs. 75). Mais la malade, très effrayée d'avoir à subir une opération, préféra garder son infirmité.

Le 7 juillet. Elle quitta le service.

XXV II. — Atrésies et cicatrices vicieuses du vagin.

2 cas. — 2 opérés.

Obs. 73. — Oblitération cicatricielle du vagin à la suite d'un

MALFORMATIONS ~uo

accouchement ; rétention des règles dans une des trompes; opération; guèrison. — L... (Georgette), âgée de 21 ans, culottière, entrée le 23 septembre 1896, raconte qu'elle a été accouchée à la Mater nité, le 24 mai précédent, que son accouchement a été naturel et que les suites de couches ont été normales.

Au bout de huit jours, le chef de service lui fit un écouvillonnage, parce que sa température avait monté. Mais elle n'a pas entendu dire qu'elle ait eu de la gangrène du vagin. Le retour de couches n'est pas venu et, depuis l'accouchement, il n'y a plus de règles. Mais, au moment des règles, elle souffre dans le ventre.

Par le toucher, je constate que le vagin se termine en culde-sac à quatre centimètres en arrière de la vulve, et que, dans le tond de ce cul-de-sac, la muqueuse est indurée comme par une cicatrice. Au-dessus de ce vagin très raccourci, je sens une tumeur arrondie, élastique, qui paraît être le corps de l'utérus distendu parle sang des règles.

Le toucher rectal fait reconnaître cette même tumeur, mais n'apprend rien de nouveau. Avec le spéculum je vois, dans le fond du cul-de-sac vaginal, un petit pertuis, qui n'admet pas l'extrémité de l'hystéromètre.

J'insiste auprès de la malade pour savoir si on ne lui a pas pratiqué une opération au moment du son accouchement. Elle répond négativement à toutes mes questions. Son accouche ment a été naturel et s'est terminé sans chloroformisation.

Il s'agit donc d'une oblitération cicatricielle de la partie supérieure du vagin, et cette oblitération aurait été produite par la cicatrisation d'une plaie, qui n'a pas eu pour cause un accouchement dystocique. Les renseignements que mon interne a pris à la Maternité ont confirmé le dire de la malade, à savoir que son accouchement n'avait pas nécessité l'emploi du forceps ni d'un autre instrument.

Le 1er octobre. La malade ne souffrant pas et n'étant pas gênée par sa malformation vaginale, retourna chez elle.

Le 11 novembre. Elle rentre dans le service pour des douleurs abdominales, devenues très intenses. La tumeur qui surmonte le vagin est plus grosse que le poing. Elle est douloureuse à la pression.

La malade se décide à subir udc opération, qui consistera à ouvrir cette cavité et à rétablir le vagin.

Le 16. Ghloroformisation. L'incision du cul-de-sac vaginal donne issue à une grande quantité de liquide filant, couleur chocolat, qui n'est autre chose que du sang altéré. Lavage de la cavité avec de l'eau phéniquée chaude.

En agrandissant l'incision avec un bistouri, j'ouvre une seconde cavité, d'où sort un liquide jaune comme du pus. Au fond de cette nouvelle poche je sens le col de l'utérus.

Il en résulte que la première cavité ouverte était très probablement une hématosalpinx, où le sang des règles s'accumulait, et que la seconde cavité était la partie supérieure du vagin remplie par un liquide muco-purulent. Particularité remarquable, le sang des règles ne s'épanchait pas dans le vagin par le col de l'utérus, dont je n'ai pas vérifié la perméabilité, mais dans la trompe dilatée.

Après avoir fait les incisions nécessaires pour rétablir le calibre du vagin, ce conduit fut bien lavé et bourré avec des mèches de gaze iodoformée.

Le même pansement est renouvelé tous des deux ou trois jours. Aucune fièvre.

Le 29. L'opérée rentre chez elle. Le vagin a sa longueur normale. Son fond est granuleux. La communication avec la poche sanguine est cicatrisée. Les injections antiseptiques devront être continuées.

Le 11 décembre. Examinée au spéculum on voit le col de l'utérus au fond du vagin, qui tend à se rétrécir. Elle va très bien, ne souffre pas et n'a pas eu ses règles. Depuis lors, elle n'a pas été revue.

Obs. 74. — Rétrécissement cicatriciel du vagin à la suite d'un accouchement dystocique ; incision et dilatation forcée ; guérison. — Le 18 décembre 1898, un confrère de la province, le DrBernard, de Voisey, m'adresse Ch.... (B.), paysanne de 23 ans, pour un rétrécissement du vagin consécutif aune cràniotomie.

L'accouchement datait de plusieurs mois. Le retour de couches était venu au bout du temps ordinaire et, depuis lors, les règles se montraient tous les mois.

MALFORMATIONS

Le vagin se termine, à trois ou quatre centimètres de la vulve, par un cul-de-sac, au fond duquel il est très difficile de trouver un petit orifice, qui admet avec peine un stylet de trousse. Une fois cet orifice franchi , le stylet se meut librement dans une cavité, qui ne peut être que la partie supérieure du vagin. Le conduit vaginal est donc fermé à son tiers inférieur par un diaphragme cicatriciel, qui lui donne la forme d'un sablier. Par le rectum on sent manifestement l'utérus à sa place normale.

Le 20. La malade étant anesthésiée, je me guide sur le stylet pour inciser le fond du vagin, j'introduis l'index dans l'incision et je débride, à droite et à gauche, avec un bistouri boutonné la cloison cicatricielle. Je complète l'opération par la dilatation forcée du vagin avec un dilatateur mécanique. Pansement à la gaze iodoformée.

Les suites de l'opération furent très simples.

Le 22 juin 1899, le Dr Bernard m'écrit que Gh... (B.) est satisfaite du résultat de l'opération. Ellese porte bien. Ses règles sont normales. Pendant les rapports sexuels, le mari sent qu'il ne peut s'introduire complètement, et que le membre viril vient heurter contre un obstacle situé à environ huit centimètres de profondeur. Cet obstacle ne peut être autre chose qu'une cicatrice au niveau de la portion du vagin que j'ai incisée et dilatée.

b. — Malformations congénitales.

XX VIII. — Hernies congénitales dams les grandes lèvres.

i cas. — 4 opérés; guérison.

Bien que les recherches anatomiques contemporaines n'aient pas démontré, dans l'épaisseur des grandes lèvres, le canal séreux que Nûck y avait décrit, et bien qu'il n'existe dans ces organes, chez la femme adulte, qu'un tissu dartoïque qu'on appelle le sac de Broca, il n'en est pas moins vrai que le canal péritonéal, qui accompagne le ligament

VULVE ET VAGIN

rond jusqu'au pubis et jusque dans la grande lèvre, peut persister après la naissance. Cette anomalie explique comment les viscères abdominaux suivent quelquefois cette voie pour descendre dans les grandes lèvres, et former des hernies qui sont les analogues des hernies congénitales de l'homme par persistance du canal vagino-péritoriéal.

Les hernies congénitales des grandes lèvres, qu'on coutinue encore à désigner sous le nom de hernies du canal de Niick, sont rares. Elles se distinguent des hernies inguinales ordinaires en ce qu'elles tombent, non pas progressivement, mais d'emblée, jusqu'à la partie moyenne de la grande lèvre.

Je crois en avoir rencontré 4 cas : 2 ont été publiés dans le chapitre des Hernies inguinales {Affections chirurgicales du Tronc, T. 1, p. 406; obs. 172), 2 se sont présentées à mon observation depuis cette publication.

Les 4 malades souffraient et étaient très gênées. Elles furent opérées par la cure radicale et guérirent parfaite- j ment.

L'opération présente cette particularité qu'il faut dissé- J quer le sac dans la grande lèvre au milieu du tissu dartoïque.