Plaies par déchirure de fanus

3 cas \ ^ '^^"^"^^s : 1 guéri.

/ 2 femmes : 2 —

Dans ces 3 cas, les blessés m'ont caché la cause véritable de la déchirure. Une des 2 femmes prétendit que la plaie avait été produite par l'expulsion d*un bol fécal dur et volumineux. Mais il était évident que des maliores fécales, aussi dures qu'on puisse le supposer, n'auraient pas fait éclater l'anus dans une étendue aussi considérable.

Chez mes 3 blessés, la plaie principale siégeait en avant, sur la ligne médiane. Elle se compliquait, dans 1 cas, d*un plaie secondaire se dirigeant en arriére vers le sillon interfessier; et, dans 1 autre cas, de deux plaies transversales selon la direction des ischions. Les déchirures étaient presque aussi nettes que des plaies faites par des instruments tranchants, mais leurs bords étaient contusionnés, ecchymoses. La muqueuse annle était boursouflée et saillante. La douleur était assez vive et, chez 1 des blessés, il y avait incontinence des matières stercorales par effondrement du sphincter.

Des irrigations antiseptiques fréquentes sur l'anus et dans le rectum, des i)ansemcnts avec des mèches de gaze iodoformée, des bains d'eau bori(iuéc, prévinrent les accidents inflammatoires et scpliques. Vers le quinzième jour

(1) Cette partie do la statistique embrasse une période de dix-liuit années, du 1" Janvier 1879 jusqu'au 1*^^ Janvier 1897.

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REGION ANO-RECTALE

les blessés purent ((uitler le service guéris ou presque guéris. Chez la malade qui avait eu deriacontinencc fécale, le sphincter avait repris ses fonctions.

il. — Corps étrangers.

2 cas. — 2 hommes : 2 opérés, 2 guéris.

Obs. 245. — Aiguille à la partie inférieure du rectum ; extraction ; guerùon. — Le nommé X ., marchand des quatresaisons, âgé de 67 ans, entre à rHolel-Dieu, le 8 avril 1803, pour une douleur au niveau de l'anus. Il raconte qu'il a avalé une aiguille quelques semaines auparavant, quil n'en a éprouvé aucun accident, mais que, depuis deux jours, il souffre beaucoup, surtout pendant la dôfécatiou. Il pense que c'est Taiguille qui est venue se fixer dans la région anale, où il croit la sentir. Eu eff*et, le doigt introduit dans lanus trouve facilement une saillie dure au niveau du point douloureux. Il suffit de comprimer la peau au dehors pour faire sortir la pointe de l'aiguille dans l'anus, la saisir avec une pince et Textraire.

Ce n'était qu'une portion d'aiguille longue de trois centimètres. L'aiguille, arrivée à la partie inférieure du rectum, s'était probablement brisée pendant un effort de défécation. Une partie avait été expulsée ; l'autre s'était iixée dans le sphincter.

Le lendemain de cette petite opération, le malade sortait de rhôpital n'éprouvant plus aucune gène.

Obs. 24C. — Bouteille dans le rectiim ; extraction par la rectotomie; guérison, — Le 5 mars 1894, R... (Joseph), âgé de 31 ans, tailleur d'habits, arrive à pied à l'IIôtel-Dieu déclarant qu'il aune bouteille dans le rectum. Il p:iraît peu souffrir de la présence de ce corps étranger.

La bouteille, dont il s'agit, est une de ces demi-bouteilles à col allongé, qui servent dans les cafés à débiter la fine Champagne. Elle a été introduite dans l'anus par son col, puis elle a été poussée dans le ivctum, si bien qu'elle a pénétré en

AFFECTIONS ORGANIQUES â

totalité dans rintestin. Le sphincter s'est resserré au-dessous d'elle, et le patient n*a pas pu la retirer ni Texpulser par des efforts de défécation.

Par le toucher rectal on sent facilement le fond de la bouteille. En déprimant un peu la paroi abdominale, on touche son col qui fait saillie au-dessus du pubis.

L'interne de garde cherche à extraire ce corps étranger, mais, faute d'une prise solide, il ne put y parvenir. Une hémorrhagie s'étant produite, il fait appeler un chirurgien du Bureau central.

Sans s'arrêter à faire de nouvelles tentatives d'extraction par les voies naturelles, M. Delbet pratique, séance tenante, la rectotomie postérieure, en respectant le sphincter et l'anus, résèque le coccyx, et enlève la bouteille par cette large voie. Les parties molles sont ensuite suturées.

L'incision se réunit par première intention.

Le 15 mars, R... (Joseph) était presque guéri, lorsqu'il voulut retourner chez lui, un peu prématurément ; mais sa mésaventure rendait pénible son séjour parmi les autres malades. Les fonctions du rectum étaient, d'ailleurs, rétablies.

Affections organiques.

m. — Hémorrhoides.

.«^ ( 139 hommes : 115 traités, 24 opérés, ) ^ .

*^2cas j 33 femmes: d5 - 18 - ( ^•"^••'-

Les varices des veinules qui servent d'origine aux veines hémorrhoïdales supérieures (dépendant du système porte) et aux veines hémorrhoïdales inférieures (dépendant de la veine cave inférieure), ainsi que les varices des anastomoses entre ces deux espèces de veinules, constituent les hémorrhoides.

Les varices des hémorrhoïdales supérieures donnent lieu aux hémorrhoides internes et les varices des hémorrhoïdales inférieures aux hémorrhoides externes. J'ai compté chez mes malades 33 cas d'hémorrhoïdes internes pures.

4 REGION ANO-RECTALK

Tous les autres malades, au nombre de 139, avaient des hémorrhoïdes externes ou des liémorrlioïdes à la fois internes et externes. La distinction des hémorrhoïdes en externes et internes est, d'ailleurs, peu utile dans la pratique.

Les hémorrhoïdes sont certainement beaucoup plus fréquentes que les hernies abdominales, c'est dire combien les hémorrhoïdaires sont nombreux. Toutes les causes qui congestionnent la muqueuse du rectum et toutes les causes qui gênent la circulation dans les veines rectales, produisent les hémorrhoïdes. Mais certains sujets y sont plus prédisposés que d'autres, ce sont les personnes du sexe masculin, les gros mangeurs, les arthritiques, les goutteux, les rhumatisants. Ma statistique donne quelques renseignements non pas sur Tâge où les hémorrhoïdes apparaissent, mais sur 1 âge où elles occasionnent les accidents qui amènent les patients fi l'hôpital :

de 15 à 20 ans, j'ai compté 7 hémorrh. intolérables.

de 21 à 25

de 26 à 30

de 31 à 35

de 36 à 40 —

de 41 à 45

de 46 à 50

de 51 à 55

de 56 à 60

de 61 à 65 —

au-dessus de 66 ans

Il résulte du tableau précédent que c'est surtout entre trente-six et quarante-cinq ans que les hémorrhoïdes deviennent pénibles. Plus tôt et plus tard leurs troubles sont moins fréquents. Et, dans la vieillesse, ils diminuent d'une manière remarquable, bien que les gens âgés soient presque tous hémorrhoïdaires.

Notons, en outre, que les hémorrhoïdeS; celles au moins qui étaient devenues intolérables, ont été observées beau-

coup plus souvent chez les hommes que chez les femmes, dans la proportion d'environ 4 hommes pour 1 femme. Mais il faut tenir compte, dans Tappréc^alion de cette fréquence relative, que mes salles, à l'hôpital de la Pilié, contenaient deux fois plus de malades hommes que de malades femmes.

L'évolution des hémorrhoïdes vers l'état morbide et intolérable comprend plusieurs périodes qui constituent des degrés à la maladie.

1*' degré, 52 de mes malades avaient une pesanteur douloureuse dans la région anale, avec constipation, suintement muqueux et sanguinolent, propulsion à travers l'anus, pendant les efforts, de saillies variqueuses, bleuâtres, lisses, qui se réduisaient d'elles-mêmes, lorsque l'effort avait cessé. Cet état de fluxion hémorrhoïdaire disparaissait en peu déjoues, maisélait sujet à revenir à des époques irrégulières, et quelquefois à des époques fixes.

2' degré. A un degré plus avancé, à la fluxion hémorrhoïdaire s'ajoutait l'inflammation de la muqueuse anale. Bientôt celte muqueuse ramollie s'excoriait et s'ulcérait par places. 20 de mes malades présentèrent cette inflammation de la muqueuse et du tissu sous-muqueux. Chez 17 malades la muqueuse était excoriée ou ulcérée à la surface des saillies variqueuses, et, chez quelques-uns, ces solutions de continuité produisaient du ténesme et des douleurs névraU giques extrêmement vives.

3* degré. Les accès de fluxion hémr>rrhoïdaire ne peuvent pas se prolonger longtemps, ni se renouveler à des époques rapprociiées, sans que les saillies variqueuses ne forment autour de Fanus de petites tumeurs isoléifs ou groupées, qui s*établissent à Tétat permanent, et qu'on appelle les hémorrhoïdes procidentea . Xa procidenrrc est facilement tolérée, tant que les tumeurs variqueusi^s ne s'enflamment pas et tant qu'<:lles j^ont réductibhîs, >lais, dans cette région, sans ce>se souilhM' par d«*^ maliên*H septiques. une phlébite par inftcUori se d*v<floppe pnrvpje toujours. La thrombose et rirréduclibilit*} dt's li<:morrlioid<îS en sont les cooséquences*

6 RÉOION ANO-RECTALE

s:^ (Je mos malades se sont présentés avec des héniorrhoïdes procidenles, que rinflammation avait rendues douloureuses et irréductibles. Chez ces malades, on vovait, autour de l'anus, un bourrelet dur, de couleur rouge violacée, avec des saillies arrondies, que la pression ne pouvait faire rentrer dans, le rectum. Quelquefois les hémorrhoïdes étaient si volumineuses et si turgescentes qu'il y avait un véritable élranglement, à travers Tanus, par les libres contracturées duspliincler. L'excès de rétranglemenl avait amené, 10 fois, la gangrène d'une portion plus ou moins étendue du bourrelet hémorrhoïdal.

Chez ces malades encore, la défécation provoquait du ténesme et de vives douleurs. Ils l'évitaient le plus possible. Ne pouvant ni se tenir debout, ni s'asseoir sans souffrir, ils restaient an lit, couchés sur le colé, une des cuisses étendue et Taulre fléchie, de manière à réaliser Fécartemenl des fesses. En même temps l'anus laissait suinter un mucus sangijinolent, d'odeur fétide. Mais, en général, ce n'est pas à ce degré que les écoulements de sang pur se produisent.

L'inflammation des hémorrhoïdes ne cause pas une grande réaction fébrile. Elle se termine par la résolution ou par la suppuration. Dans le premier cas, le contenu des hémorrhoïdes se résorbe, les saillies variqueuses se flétrissent et déterminent autour de l'anus des franges cutanées, appelées marisques, qui persistent toute la vie. Dans le sicoiid cas, de petits abcès se forment dans les hémorrhoïdes ou autour délies, et ces abcès aboutissent à la création d'une fistule anale.

Que les hémorrhoïdes soient tolérables ou intolérables, et à quelque degré qu'elles appartiennent, elles arrivent presque toujours à donner un écoulement de sang : elles deviennent //'wc/z/é'5. Ordinairement le sang ne s'écoule que pendant la défécation. Sa quantité est très variable. Tantôt ce sont seulement quelques gouttes de sang, qui colorent les matières en rouge, sans se mélanger avec elles; tantôt c'est une véritable hémorrhagie. Cet écoulement dure pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, puis manque à certaines garde robes, et cesse tout à fait, pour revenir

au bout d'une période plus ou moins longue. Chez quelques, sujels, la perte de sang a lieu non seulement pendant les défécations, mais encore en l'absence des évacuations alvines, et elle peut être très abondante. Quelquefois c'est un traumatisme qui produit la rupture d'une hémorrhoïde, tel un liommo de mon service ([ui, le 4 janvier 1886, eut une hémorrliagie hémorrhoïdale à la suite d'une chute sur la région fessièrc. Sur 32 malades avec des hémorrhoïdes flucntes, 14 n'avaient que des pertes sanguines peu inquiétantes, mais 18 avaient de véritables hémorrhagies, dont la continuité et Tabondanee avaient causé un état d'anémie et un affaiblissement qu'on appelle la cachexie hémorrhoïdaire (obs. 247 et 248).

Le diagnostic des hémorrhoïdes n'a donné prise à l'erreur que dans 2 cas : chez un homme de cinquante-deux ans les hémorrhoïdes internes thrombosées et enflammées ont pu faire croire, de prime abord, à un cancer du rectum. Chez un autre malade, qui avait un écoulement de sang rouge par l'anus, sans tumeur, le diagnostic d'hémorrhoïdes inlernes parut certain jusqu'au moment où l'on trouva, dans les selles, des anneaux de taenia, et où un traitement contre le taenia fit cesser les hémorrhagies et les accidents.

Tant que les hémorrhoïdes ne causent que les sensations désagréables de pesanteur à l'anus et de faux besoins d'aller à la garde-rol>e, elles sont négligeables et ne constituent (ju'une infirmité plus ou moins gênante. Mais lorsqu'elles se congestionnent, lorsqu'elles deviennent procidentes, lorsqu'elles s'enflamment, lorsqu'elles saignent, il ne s'agit plus d'une infirmité, mais d'une véritable maladie très pénible, très douloureuse, qui prédispose aux fistules et aux fissures de l'anus. Dans quelques cas même, les déperditions sanguines sont assez abondantes pour menacer la vie (obs. 247 et2i-8).

Si ce n'est pas la septicité de la- région anale qui engendre les varices de l'extrémilé inférieure du rectum, c'est elle qui joue le plus grand rohî dans la [)roduction des accidents qui les rendent intolérables. Les matières fécales durcies. et les microbes sans nombre qu'elles véhiculent, en

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contusionnant la muqueuse, en rirritaut, en la contaminant, amènent la fluxion hémorrlioïdaire, la phlébite des nodosités variqueuses, l'inflammation des tissus ambiants. D'où il résulte que le point important, dans la thérapeutique des hémorrhoïdes, est d'obtenir la propreté de l'anus et Tasepsie du rectum, qu'on ne peut jamais réaliser complètement.

Sous l'influence de ces idées, j'ai traité les hémorrhoïdes à la période de fluxion et à la période d'inflammation par le repos, les bains, les laxatifs, les lavements boriques, les applications de compresses imbibées d'une solution boriquée ou d'une solution de sublimé diluée au millième. Tous les antiseptiques, qui ne sont pas irritants et qui se dissolvent dans l'eau, de manière à former avec les compresses qu'on imbibe une sorte de cataplasme, sont utiles. 68 malades, soumis à ce traitement, ont été guéris de la fluxion ou de la poussée inflammatoire dans un délai de six jours en moyenne.

Les hémorrhoïdes procidentes et irréductibles ont été traitées avec succès par les cautérisations superficielles avec l'acide nitrique fumant. Avec une lige de bois trempée dans ce liquide, je touchais la surface des nodosités variqueuses les plus saillantes, dans l'étendue d'un demi- centimètre carré environ, et je recouvrais aussitôt l'anus d'une compresse boriquée humide. Ces cautérisations superficielles déterminaient une phlébite locale, qui amenait l'atrophie des hémorrhoïdes. La douleur de l'opération est supprimée, si on a préalablement anesthésié la région avec des injections sous-cutanées de cocaïne (à 2 p. 100). 62 malades cautérisés par l'acide nitrique ont pu sortir de Thôpital après huit jours en moyenne. Ils n'étaient certes pas complètement guéris de leurs hémorrhoïdes, mais le bourrelet s'était réduit et ils ne souffraient plus. 4 fois seulement le traitement échoua. J'eus alors recours à Texcision des hémorrhoïdes avec le thermocautère.

Contre les hémorrhoïdes excoriées qui occasionnaient du ténesme, des spasmes du sphincter anal et des douleurs extrêmement vives pendant la défécation, la dilatation forcée de l'anus, le patient étant chlorotormisé, a été mon

procédé de choix. J'ai opéré 25 malades par la dilatation forcée. Chez 4 d'entre eux, j'ai complété l'opération par la cautérisalion des hémorrhoïdes avec le thermocautère; chez les autres, je me suis borné à faire simplement des pansements avec des mèches de gaze iodoformée enduites de vaseline. Au bout de neuf jours, en moyenne, ces malades sortaient de l'hôpital.

4 malades ont été cautérisés avec le thermocautère sans dilatation préalable. La durée de leur traitement a été de huitjours, exactement la même qu'après la cautérisation avec Tacide nitrique.

Chez 1 malade, j'ai employé la volatilisation des hémorrhoïdes avec la pince rougie de Richct. Cet opéré a mis vingt-deux jours à guérir.

Chez 8 malades, j'ai pratiqué l'excision des hémorrhoïdes avec le couteau du thermocautère. La durée de leur guérison a été de dix-huit-jours en moyenne.

Enfin, chez 4 malades, l'excision a été faite avec le bistouri ou les ciseaux. Ils ont été guéris en quatorze jours.

En somme, 130 malades ont été soignés par les moyens médicaux, parmi lesquels je comprends les cautérisations avec l'acide nitrique; 42 ont été opérés. C'est dire que le traitement médical m'a paru indiqué beaucoup plus souvent que le traitement chirurgical.

Les accidents consécutifs au traitement chirurgical ont été très rares. Je n'ai observé que 1 cas d'abcès après une excision avec le thermocautère, abcès terminé par une fistule, chez une femme qui eut depuis des ulcères tuberculeux à l'anus ; et 2 cas d hémorrhagie (obs. 247 et 249).

L'hémorrhagie est un accident assez redoutable après l'excision des hémorrhoïdes, soit avec le thermocautère, soit avec le bistouri ou les ciseaux. Le meilleur moyen de s'en garantir est de suturer exactement, avec des fils de soie, la muqueuse à la peau. Si quelques points donnent encore du sang, on conduit Taiguille à suture un peu plus profondément, de la peau vers la cavité anale, de manière à comprimer le vaisseau dans l'anse du fil. Cependant, chez un malade, la sutpre ne suffit pas ; la piqûre des

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aiguilles étant une nouvelle source d'hémorrliagie, je fus obligt'» de laisser des pinces à demeure pour me rendre maître de l'écoulement sanguin (obs. 217).

Obs. 247. — Cachexie hèmorrhoîdaire ; excision des hémor" rhoîdes au thermocautère:, hémorrhagie .opératoire"; guérison. — La nommée M... (Edile), âgée de 52 ans, couturière, portait des hémorrhoïdes depuis vingt-deux ans. Mais, pendant vingt ans, ses hémorrhoïdes avaient été tolérables. C'est seulement depuis Tàge de cinquante ans qu elles avaient pris un développement considérable, qu'elles étaient devenues douloureuses et qu'elles avaient saigné.

Le 31 octobre 1803, je constate un bourrelet hémorrhoïdal très volumineux, rouge bleuâtre, non enflammé, réductible par la pression, mais ressortant immédiatement. Je remarque autour des saillies variqueuses de petits vaisseaux dilatés et flexueux comme à la surface des tumeurs érectiles.Les moindres efforts provoquent la turgescence des varices et des pertes de sang. La malade souffre continuellement. Elle est obligée de garder le lit tant pour modérer les douleurs que pour éviter le flux sanguin. Pendant la défécation les hémorrhagies deviennent considérables.

La continuité et Tabondance des pertes de sang, les souffrances, la diète volontaire pour éloigner le plus possible le moment d'aller à la garde-robe, ont amené la malade à un degré d'amaigrissement et d'anémie extrêmes. Elle peut à peine se tenir debout et faire quelques pas en inclinant le tronc en avant. La peau est jaune-pàle, ridée comme dans Textrême vieillesse, comme dans une cachexie avancée. Il s'agit, en efiet, d'un type de ce qu'on appelle la cachexie hèmorrhoîdaire, car la malade n a aucune autre affection que ses hémorrhoïdes.

I.e pronostic de la cachexie hémorrhuïdaire est grave si on n'y porte pas remède. J'ai donné quelques soins à un curé de campagne, qui ne voulant pas quitter sa paroisse pour se faire opérer, a fini par succomber à cette cachexie.

Le 2 novembre, M... (Edile) estendormie par le chloroforme. L'anus est dilaté avec le dilatateur spécial. Puis saisissant les

bourrelets hémorrhoïdaux, je les excise avec le couteau du thermocautère. Malgré les incisions ignées, le sang fait irruption non en nappe, mais en jet. Je place à mesure plusieurs pinces à forci pressure. Je cherche ensuite à suturer la peau à la muqueuse, de manière à fermer les plaies. Mais la région est tellement vasculaire que les piqûres de Taiguille donnent de nouvelles hémorrhagies. Je laisse donc à demeure, autour de Tanus, une couronne de douze pinces, et Thémorrhagie cesse. Pansement avec des mèches iodoformées.

Le 4. j'enlève quelques pinces sans que le sang réapparaisse.

Du 5 au 9, j'enlève successivement les autres pinces.

Le 9, la malade n'ayant plus de pinces et ne saignant plus, voulut se faire transporter chez elle.

J'ai eu de ses nouvelles par la suite. Elle conservait quelques hémorrhoïdes ; mais elle ne souffrait plus, n'avait plus de pertes sanguines, et sa santé était devenue assez bonne.

Obs. 248. — Cachexie hémirrhoîdaire. — Le 21 octobre 1891, F... (Joséphine) se présente à la Pitié avec de grosses hémorrhoïdes formant bourrelet, ulcérées et doulouri uses. Depuis plusieurs années ces hémorrhoïdes sont fluentes. Dans les derniers mois, les pertes de sang sont devenues très abondantes et ont amené Tanémie grave qui caractérise la cachexie héraorrhoïdaire.

Le 26. Chloroformisation. Dissection et excision avec le couteau du thermocautère d'une grande partie du bourrelet hémorrhoïdal. Cautérisation de la surface des saillies variqueuses qui ne sont pas enlevées, lavages avec de Teau boriquée chaude et pansement avec une mèche de gaze iodoformée enduite de vaseline. Les pansements sont renouvelés tous les deux jours.

Aucun accident consécutif. La guérison est complète.

Obs. 249. — Excision d* hémorrhoïdes ; hémorrhagic nonsécuiive] guérison, — L... (Louis), âgé de 42 ans, cordonnier, a un gros bourrelet hémorrhoïdal, irréductible, douloureux, avec une ulcération dans uu poiut de la muqueuse. Le malade souffre beaucoup pendant la défécation. Il est très gêné dans la station assise et pendant la marche.

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Le 29 avril 1806, anesthésie par le chloroforme. Sans faire la dilatation forcée de l'anus, qui ne me paraît pas justifiée par les contractions spasmodiques du sphincter, j'excise avec des ciseaux le bourrelet hémorrhoïdal en laissant, en avant et en arrière, une portion de peau intacte. Cette excision se fait en coupant d'abord la peau sur le pourtour de ranus,en disséquant les saillies variqueuses, et en les retranchant d'un coup, lorsque la dissection est arrivée prés de la muqueuse. Immédiatement après l'excision, je place plusieurs points de suture à la soie, qui ont pour but non seulement de rapprocher les lèvres de la plaie, mais encore d'arrêter l'écoulement sanguin assez abondant. Pansement avec une mèche de gaze iodoformée, introduite dans l'anus.

Dans la journée, malgré mes sutures, une hémorrhagie se produit et devient abondante. L'interne de garde l'arrête en faisanl le tamponnement de la partie inférieure du rectum.

Les jours suivants, les plaies se cicatrisèrent avec un peu de suppuration.

Le 15 mai. L'opéré sortait bien guéri de ses hémorrhoïdes.