Stupeur locale. — Asphyxie locale

La stupeur locale ne doit pas être confondue avec le schock traumatique, qui l'accompagne souvent ; elle ne se montre guère que dans les blessures par coup de feu.

C'est un état particulier de la partie blessée, caractérisé par l'abolition des fonctions nerveuses et musculaires, la suspension de la circulation, état souvent suivi de septicémie aiguë et de gangrène rapide (Delorme). D'après de Santi, cet état, caractérisé par l'anesthésie, le refroidissement, l'absence d'hémorragie, serait le résultat des lésions moléculaires ou interstitielles produites par le passage du projectile (ébranlement local).

On l'observe à la suite de fracas osseux par gros projectiles : la commotion, la contusion, la compression, sont alors en cause. Les coups de feu par balles n'occasionnent cet accident qu'après les fractures de la racine des membres, des longues diaphyses, surtout aux membres inférieurs.

Mécanisme. — La force active du projectile (coups à bout portant, à faible distance; corps volumineux, à grande vitesse). La forme des projectiles actuels a rendu cette complication plus rare.

Signes. — Le premier de tous est Y insensibilité de la plaie : un blessé peut achever la section de son membre sans manifester de souffrance. La température est abaissée; chairs molles, flasques, impotence absolue, couleur blafarde de la peau, ou teinte brune (sang infiltré). Intelligence intacte. Après quelques heures, la réaction se fait d'ordinaire, et la plaie reprend son cours normal; quand cet état persiste et que la réaction ne vient pas, le membre devient froid, livide, insensible, marbré ; humeur fétide brune, gaz au sein des tissus : septicémie foudroyante (septicémie gangreneuse).

Traitement. — Stimulants locaux, enveloppements de linges brûlants au début, puis ouate, quand la stupeur a disparu. En cas de réaction lente, antiseptiques locaux énergiques (solutions alcooliques, Chauvel), pour prévenir la septicémie.

Pas d'intervention chirurgicale pendant la stupeur. En cas de gangrène, cependant, amputation ou larges et profondes cautérisations. La mort est fatale, si on ne fait rien. Cautère actuel recommandable. L'amputation n'est qu'une suprême ressource.

Quand la réaction apparaît, la plaie se déterge, la gangrène peut se limiter, et la suppuration sépare peu à peu le mort du vif.

ARTICLE XI. — EXPLORATION DES PLAIES. — CORPS ÉTRANGERS.— LEUR EXTRACTION.

I. Exploration des plaies. — Pendant Vexpédition du Tonkin (1883-84-85), d'après Nimier(l), les manœuvres d'extraction des corps étrangers que pouvaient contenir les blessures furent toujours considérées comme fâcheuses, tout au moins sur le champ de bataille,

(1) Nimier, Arch. de méd. milit., 1886.

grâce à l'incertitude dans laquelle on se trouve, à la présence dans la plaie du projectile, d'esquilles libres, de lambeaux de vêtement, à l'absence ordinaire de signes permettant de déterminer le siège qu'ils occupent, enfin à l'impossibilité à peu près absolue d'aller à leur recherche, dans l'étroit canal creusé par la balle.

Ce sont, pour lui, de suffisantes raisons pour épargner au patient non seulement les douleurs de l'intervention, mais surtout les dangers d'une infection de la blessure, presque fatale, en raison des conditions dans lesquelles le chirurgien se trouve.

Nimier cite des observations malheureuses, dont il eut connaissance, à l'appui de ses conclusions.

Faut-il, dans tous les cas où il y a trajet, plaie profonde, pousser plus loin les recherches et introduire un stylet, une sonde, le doigt, dans le canal traumatique, pour s'assurer de ses conditions, reconnaître l'état des parties blessées, la présence de corps étrangers, d'esquilles libres? Sont pour l'exploration digitale directe, comme conduite habituelle : Longmore, Beck, Richter, Legouest, etc. ; la condamnent : Slromeyer, Bergmann, Fischer, Gosselin, Verneuil et leurs élèves.

Chauvel et Nimier pensent que la vérité est entre ces deux opinions extrêmes : exploration judicieuse, abstention d'examens inutiles. On peut avec avantage faire disparaître de la blessure un corps étranger qui peut être saisi sans violence; il est encore utile d'extraire, par une incision, les projectiles arrêtés sous la peau. Mais si les anciens projectiles, qui se déformaient peu, pouvaient, sous la simple pression des doigts, s'échapper au dehors par une incision, il n'en est pas de même avec les balles modernes. Non seulement elles se coiffent d'une lamelle de tissu cellulaire condensé, mais encore les

aspérités de leur surface déformée s'enchevêtrent avec les fibres de ce tissu. L'adhérence du projectile devient telle qu'il résiste aux tractions de la pince, même quand on a eu soin de faire une large boutonnière à la peau (Nimier, Obs. du Tonkin). Il faut alors ou bien imprimer au corps étranger un mouvement de tire-bouchon, et ainsi le libérer par arrachement, ce qui est très douloureux, ou bien avec la pointe du bistouri circonscrire la balle et la détacher des parties voisines.

Quant à Vextraction tardive, à l'hôpital même, l'extraction des corps étrangers que renferme une plaie ne doit être tentée que si leur présence se trahit par des signes certains. S'il s'agit d'un projectile, en particulier, on sait qu'il n'augmente guère la gravité de la lésion et que son éloignement n'a pas grande influence pour améliorer la marche fâcheuse d'un coup de feu.

II. Corps étrangers: balles, éclats d'obus, de bois» de pierre. — Les balles sont intactes ou déformées par leur contact sur une partie métallique de l'équipement, la rencontre d'un os, etc.

Le long du séton, existe un semis de fragments de capote, de pantalon, de chemise. A l'entrée, on rencontre aussi des débris de vêtement enlevés à l'emporte-pièce : on les trouve soit au niveau des aponévroses, soit au niveau des os, le plus souvent à l'entrée aponévrotique.

On rencontre enfin dans les plaies des objets provenant du sac ou des poches du blessé traversés; quelquefois des projections d'esquilles osseuses d'un blessé voisin.

On pensait jusqu'à ce jour que si les balles, parla chaleur développée pendant leur course, ont pu être considérées comme quelque peu stériles, il n'en saurait être de même des fragments de vête-

ments, d'équipement entraînés dans les plaies. Très malpropres à la guerre, ils élaient regardés comme favorisant à un haut degré l'infection des blessures de guerre.

Pourtant, Pfuhl ayant fait traverser la peau de souris blanches ou de lapins à 5 échantillons de vêtements, aucun ne se montra porteur des agents de l'infection traumatique (1).

Tout au moins, si ces fragments renfermaient des streptocoques ou des staphylocoques, ces microbes n'étaient pas ou n'étaient que très peu virulents. — Le danger que l'infection se produise consisterait surtout dans l'attouchement des plaies résultant de coups de feu par des doigts ou des instruments chirurgicaux, auxquels adhèrent des moteurs de cette infection — Fraenkel, à la suite d'expériences, conclut aussi que les fragments de linge, de vêtements, même imprégnés de microbes pathogènes, sont supportés par les tissus, ou ne déterminent qu'une suppuration locale. Il n'en est pas de même de la terre, du sang putréfié. — Voilà pour les chirurgiens des révélations inattendues.

Autrefois, on intervenait dans tous les cas pour extraire les corps étrangers; Verneuil a proposé l'abstention complète, en raison de la facilité avec laquelle ils sont le plus souvent supportés.

Avec Delorme, Chauvel et Nimier, il est prudent de se rattacher à l'opinion mixte : enlever un corps étranger lorsqu'il est facilement accessible, d'autant que le blessé ne se considère jamais comme guéri tant qu'il a une balle dans les tissus.

A. Lorsque la balle est mal supportée, il faut né-

(1) E. Pfuhl, L'infection des blessures par coup de feu par les morceaux de vêtements qu'entraînent les projectiles (Zeitschrift f. Hyg. und [nfectionskrankheiten, 1893. Aual. par Araould, in Revue d hyqiène, 1893).

eessairement intervenir, et voici dans quels cas; a.) Plaie avec fracture plus ou moins comminutive; enlever le corps métallique, en même temps que les esquilles.

b) Plaies des parties molles, avec projectile irrégulier féclat d'obus) : tolérance impossible — extraction nécessaire.

c) Balle déformée après ricochet ou contact sur un os; même cas.

1° Diagnostic de la présence des corps étrangers. — Plaies en cul-de-sac; par exception, la balle peut avoir déprimé les vêtements sans pénétrer (A. Paré). Plaies en séton; contiennent parfois des fragments du projectile ou de vêtements; il y a alors perte de substance des vêtements.

Plaies très douloureuses, suppliantes et fistuleuses.

2° Exploration directe (Plaies en cul-de-sac, plaies en séton avec fractures). — Exploration digitale. — Facile dans les blessures par les gros projectiles; avec les nouveaux projectiles (8 mm.), l'ouverture d'entrée est trop étroite, le doigt indicateur trop gros.

So?ide de femme, stylet de Sarrazin (bougie en gomme élastique flexible), de 3 à 5 millimètres de diamètre, terminée par un petit dé métallique fixé solidement sur elle au moyen d'une cheville. — On obtient la sensation que donne le contact du métal contre un autre corps métallique. Avec les balles cuirassées, la sensation est intermédiaire, plus difficile à définir et à préciser (Chauvel et Nimier).

Sonde cannelée. — Ces explorations ne doivent se faire qu'à l'ambulance ou à l'hôpital de campagne, jamais sur le champ de bataille ; il y aurait alors infection certaine de la blessure.

Plus rarement, on a employé Y aiguille à acupuncture (Andral) : infidèle ; le tire-fond (Quesnoy, cas du général Douay) ; les curettes de Leconle ; Y explorateur

à boule de porcelaine, de Nélaton (cas de Garibaldi); les moyens chimiques (Denoix) ; Vexplorateur de Trouvé

(la sonnerie marche si le corps étranger est métallique) ; citons encore Vexplorateur acoustique, de Cuignet (1); les aiguilles métalliques, de Vansant, enfoncées jusqu'au conlact du corps étranger, sans se toucher elles-mêmes, et reliées aux fils d'un galvanomètre, si le corps est métallique, il y a une déviation de l'aiguille bien plus considérable que s'il ne l'est pas.

3° Extraction du corps étranger. — Instrument de Maggi, bec de Corbin, instrument de Garengeot à 3 branches — sur ce modèle, Giviale fit le premier lithotriteur; — curette de Thomassin; tribulcon de Percy; pince, simple pince à pansement, tire-balles, etc.

Lorsqu'on sent le corps étranger au niveau du point qui aurait du être orifice de sortie, le mieux est de faire une contre-ouverture.

Intervention au bistouri. — Le plus souvent, il faut faire parcourir au projectile un trajet inverse de celui qu'il a suivi à l'entrée. L'orifice d'entrée étant petit, il faut le débrider largement ; — 4 à 6 centimètres, — et sectionner parallèlement aux fibres des muscles ou des aponévroses. Si le voisinage de nerfs, d'artères rend dangereux le trajet à rebours du projectile, on fait une incision méthodique à côté du trajet. Introduire le doigt indicateur; sur le doigt, glisser l'instrument ; saisir le corps par le petit diamètre, autant que possible dégager le corps étranger de sa coque, et tirer alors sur lui, pour l'extraire.

It est plus difficile d'enlever les fragments de vêtements; le plus souvent, ils restent dans le trajet.

B. Lorsque le corps étranger est toléré, il s'enkyste de tissu fibreux dense. Cette tolérance dépend de sa

(1) Cuignet, Bulletin médical du /Yorrf, décembre 1884.

composition, de son. volume, del&place qu'il occupe, de sa forme.

Les mieux tolérés sontles balles ; le plomb d'abord, puis la fonte, le fer, le cuivre. Quant aux os, pierres, fragments de bois, de vêtements, ils sont mal supportés.

Les projectiles de petit volume sont les mieux tolérés, un éclat d'obus l'est rarement. Poncet enleva, cependant, de la cuisse d'un homme, 16 ans après 1870, un éclat d'obus de 20 grammes, à 20 cent, de la cicatrice fessière d'entrée. Pendant 12 ans, le blessé, l'avait oublié.

Une surface lisse est mieux supportée qu'une surface mâchée, irrégulière. Enfin, quand la région où siège le corps étranger n'est pas trop mobile, celui-ci est bien toléré.

Éclats d'obus. — Les règles ne varient pas beaucoup dans ce cas ; il arrive souvent que, même volumineux, ils restent méconnus. Mais, mal tolérés par l'organisme, en raison de l'enkyslement difficile de ces morceaux de fonte irréguliers, l'exploration immédiate des plaies avec le doigt est conseillée par beaucoup de chirurgiens. — Elle sera antiseptique, complète, définitive, et l'extraction sera faite par la voie la plus courte, la moins dangereuse. — Ouvrir largement la voie de retour pour éviter les déchirures des tissus par leurs arêtes. Après extraction des corps et des fragments de vêtements qui les coiffent, grands lavages phéniqués ou sublimés.

Pour la recherche et l'extraction violente, il vaut mieux attendre que des accidents indicateurs, survenus à l'hôpital, nécessitent cette extraction.

Quant aux esquilles, Nimier, auTonkin, a vu comme règle de conduite, ses collègues ne pas intervenir primitivement, et attendre que la fracture en voie de consolidation, que l'inflammation réparatrice se chargeât de l'élimination des séquestres. D'autres

fois on les recherche tardivement, l'extraction d'un séquestre paraissant préférable à Vextraction d'une esquille. L'un est un corps étranger, l'autre peut ne pas mourir, et aider à la formation du cal.

Position de la région blessée dans l'exploration. — Pour rechercher le corps étranger, et bien préciser son siège, il faut s'informer de l'attitude du malade au moment de la blessure, et donner à la partie blessée la position qu'elle avait alors pour rétablir les rapports des plans à l'instant du traumatisme.

C'est ainsi qu'on retrouva, dans les tissus d'un maréchal de France blessé dans la guerre de 1870, un éclat d'obus qu'il avait reçu étant à cheval. — On ne put le retrouver qu'en faisant prendre au membre blessé la position du cavalier.

Ce principe est, d'ailleurs, très vieux, et A. Paré,en son style naïf, décrit de la façon suivante, comment il en fit un jour l'heureuse application, malgré ravis des autres chirurgiens. Nous respectons l'orthographe du xvie siècle:

«... Or, pour mieux les extraire, il faut faire mettre le patient en la mesme situation qu'il estoit lors qu'il aura esté blessé, pource que les muscles et autres parties autrement situées peuuent estouper et empescher la voye... toutesfois iJ aduient souuent que par la sonde on ne peut trouuer ladite baie ; comme ii escheut au camp de Perpignan, à monsieur le mareschalde Brissac, offensé d'un coup d'arquebuse près l'omoplate droite, où plusieurs chirurgiens ne pouuant trouuer ladite baie, disoient qu'elle estoit entrée dedans le corps, attendu qu'il n'y apparoissoit issue aucune. Mais n'ayant ceste opinion, ie vins à chercher ladite baie, et n'y voulus aucunement mettre la sonde, mais luy fis faire telle geste du corps qu'il faisoit lors qu'il fut blessé. Puis comprimer i doucement les parties circonuoisines de la playe : ce Colstan. — Cbir. de guerre. 12

faisant, trouuay vne tumeur et durelé en sa chair, avec sentiment de douleur et liuidité, au lieu où estoit la baie, qui estoil entre la partie inférieure de l'omoplate, environ la 7e et 8e vertèbre du dos : auquel lieu fut faite incision pour tirer la baie, dont puis après fust tost guary. Porquoy est fort bon chercher la baie, non seulement auec la sonde, mais (comme j'ay prédit) auec les doigts, en maniant et traittant le lieu et les enuirons d'iceluy, où l'on coniecture la baie auoir peu pénétrer (1). »

Quant à Y exploration digitale, si fort en honneur au temps d'A. Paré et vers 1870 encore, opposons-lui, pourtempérer les ardeurs d'exploration intempestive, la formule suivante de Chauvel et Nimier: «Aujourd'hui, l'exploration digitale est une opération ; elle en présente les dangers et ne doit jamais être faite qu'avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, et quand elle est reconnue nécessaire. Pour l'entreprendre, il faut qu'elle ait des indications nettes (2). » Ces indications sont: trajets en cul-desac des parties molles où sa présence est certaine et son enlèvement désirable ; fractures comminutives des diaphyses où des esquilles libres, multiples, doivent être extraites ; fracas articulaires étendus ; lésion d'un gros vaisseau et hémorragie abondante; plaies de l'abdomen avec lésion viscérale et menace d'épanchement péritonéal.

Avec la diminution du calibre des balles actuelles et leur plus grande force de pénétration, les perforations sont plus communes, et plus rare aussi l'arrêt dans les tissus. C'est aux longues distances de tir, 1 000, 1 500 mètres seulement, et au delà, que la vitesse des balles de 11 millimètres est assez faible pour

(1) A. Paré, Drs playrs d'arquebuses, in Les œuvres d'Ambroise Paré, Lyon, 1652, lit». XI, chap. III, p. 273.

(2) Chauvel et Nimier, loc. cit.