CHAPITRE PREMIER
DE LA CIRCULATION
Résumons d’abord, en quelques mots, les principaux phénomènes de la circulation fœtale. Pendant la vie intra-utérine, le sang qui a été hématosé dans le placenta revient au fœtus par la veine ombilicale et se divise bientôt en deux courants : l’un, très-important, qui se rend par l’intermédiaire du canal veineux, très-rapidement par conséquent, dans la veine cave inférieure, et de là dans l’oreillette droite ; l’autre, accessoire, qui traverse le foie en suivant les ramifications de la veine porte et des veines sus-hépatiques, pour aboutir aussi en définitive à l’oreillette droite. La veine cave inférieure apporte en outre dans cette oreillette le sang des extrémités inférieures; la veine cave supérieure y ramène le sang de la tète et des extrémités supérieures. — Dans l’oreillette gauche vient se déverser par les veines pulmonaires une très-petite quantité de sang venant des poumons.
Lorsque le cœur se contracte, une partie du sang de l’oreillette droite, ou pour mieux dire le sang provenant de la veine cave inférieure, est projeté dans l’oreillette gauche par le trou de Rotai. Le ventricule droit est donc loin de recevoir chez le fœtus comme
chezl’adulte la totalité du sang qui arrive à l’oreillette correspondante. De ce que reçoit ce ventricule, la plus petite partie seulement parcourt toute la longueur de l’artère pulmonaire ; la plus grande partie est envoyée à l’aorte, par l’intermédiaire du canal artériel. — Le ventricule gauche reçoit tout le sang arrivé à l’oreillette gauche, soit par le trou de Botal, soit par les veines pulmonaires, et le lance dans l’aorte, où il se mêle bientôt à celui qu’y amène le canal artériel. — De l’aorte le sang se distribue dans les artères qui alimentent la tête, les membres supérieurs, le tronc, les membres inférieurs, et enfin dans celles qui retournent au placenta (artères ombilicales).
La transformation de cette circulation transitoire en circulation définitive se fait par l’oblitération des vaisseaux ombilicaux et du canal veineux, par celle du trou de Dotal et du canal artériel. Nous allons étudier chacun de ces phénomènes.
Oblitération des vaisseaux ombilicaux et chute du cordon. — L’oblitération des vaisseaux ombilicaux doit être étudiée séparément à l’extérieur et à l’intérieur de la cavité abdominale. A l’extérieur, l’oblitération des vaisseaux funiculaires est bientôt suivie de la chute du cordon ombilical.
Oblitération des vaisseaux funiculaires et chute du cordon. — Après la naissance, les vaisseaux du cordon s’oblitèrent. Les artères se rétractent au point de devenir imperméables au sang; un caillot se forme dans la veine. Dans les jours suivants, le bout de cordon resté attaché à l’ombilic du foetus se râpe-
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tisse, se rétrécit, se dessèche et finit par se transformer en une lamelle plate, dure, d’aspect corné, transparente, au travers de laquelle on aperçoit des lignes noires, traces des vaisseaux ombilicaux. Le cordon ainsi mortifié et desséché joue le rôle d’un corps étranger par rapport aux tissus vivants qui entourent son extrémité ombilicale. A ce niveau, la peau de la paroi abdominale rougit, et l’on voit bientôt apparaître entre elle et le cordon un sillon circulaire rempli de liquide séro-purulent; ce sillon se creuse de plus en plus et finit par séparer le cordon des tissus adjacents. La petite plaie qui en résulte se couvre de bourgeons charnus et se cicatrise ordinairement en huit ou dix jours.
La chute du cordon a lieu en général du quatrième au cinquième jour, quelquefois le troisième ou le sixième. D’après le professeur Parrot (1), elle est retardée jusqu’au dixième jour chez les sujets chétifs, atteints de faiblesse congénitale, malades ou nés avant terme. Elle est encore tardive lorsque le cordon est très-volumineux; elle peut alors ne se produire qu apiès quinze jours, ainsi que nous l’avons observé. Les topiques dont on se sert pour le pansement du cordon ont aussi une influence sur la rapidité de sa chute; ainsi les pansements à l’acide phénique la retardent beaucoup.
Quand l’enfant est malade, on voit quelquefois le cordon, surtout lorsqu’il est volumineux, rester humide au lieu de se dessécher, et tomber en se putréfiant, ce qui produit une très-mauvaise odeur.
(1) Clinique des nouveau-nés , l'Athrepsie, par J. Parrot, 1877.
Selon le professeur Richet, la chute du cordon serait due à l’étranglement des vaisseaux par un anneau contractile, situé en avant du péritoine, en arrière de Panneau fibreux de l’ombilic. Cet anneau contractile serait constitué par des fibres analogues aux fibres musculaires lisses, à celles du dartos, par exemple, ou de la tunique moyenne des artères ; il constituerait un sphincter ombilical se resserrant insensiblement sur les vaisseaux dès quils ne sont plus traversés par le courant sanguin, et opérant progressivement leur section comme par le fait d’une ligature.
D’après le professeur Parrot ce n’est pas ainsi que les choses se passeraient. Pour cet auteur, « f élimination du cordon est une conséquence de sa constitution , il ne renferme pas de vaisseaux dans son tissu, ceux du derme cutané s’arrêtant à sa base où ils forment un cercle très-net. Dès qu’il a cessé d’être baigné par le liquide amniotique et d’être parcouru par le sang des artères et de la veine ombilicale, il ne peut plus se nourrir et meurt; seule, la portion qui se trouve unie aux tissus vasculaires continue à vivre ; l’autre se mortifie et se détache de la première, au point même ou
cesse la vascularisation ». . ,
En d’autres termes, le cordon mortifié est éliminé comme une eschare. C’est l’explication généralement admise aujourd’hui.
Oblitération des vaisseaux ombilicaux à l intérieur de V abdomen. — Ce processus a été très-bien étudié par le professeur Ch. Robin. Il débute avant la chute du cordon; déjà très-avancé à la fin de la troisième semaine, il est terminé vers la fin de la première annee.
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Tout d’abord, la tunique externe des artèies et de la veine ombilicales contracte des adhérences avec le pourtour de l’anneau fibreux de l’ombilic; ne plus celle des artères adhère aussi au derme de la cicatrice cutanée. Puis, les tuniques moyenne et interne des vaisseaux ombilicaux se rétractent dans le sens de leur longueur, et s’éloignent de l’ombilic pendant que la tunique externe y reste fixée par les adhérences dont nous venons de parler. Les deux tuniques internes des artères se rétractant vers le pubis, celles de la veine vers le sillon du foie, les premières finissent par occuper les côtés de la vessie et les secondes le ligament falciforme. La rétraction commence de quatre àhui t jours plus tôt pour les artères que pour ia veine. Les deux tuniques ainsi rétractées s’atrophient, tandis que latunique externe s’hypertrophie dans toute sa longueur. Enfin il se fait une adhérence des parois vasculaires à leur surface interne, soit dans la portion rétractée, soit dans la portion où il n’existe plus que la tunique externe. C’est ainsi que se produit l’oblitération des vaisseaux ombilicaux à l’intérieur de l’abdomen.
Cette oblitération transforme les artères et la veine en trois filaments fibreux adhérents à l’anneau ombilical. De plus, le faisceau des ligaments artériels, qui s’insère au derme de la cicatrice cutanée, tire celle-ci en bas, de sorte qu’il se produit dans la moitié inférieure de l’ombilic une dépression de la peau, en forme de croissant à concavité supérieure, qui est d’autant plus marquée que les sujets sont plus gras.
Oblitération «lu canal veineux. — Le Canal veineux, qui n’est autre qu’une division de la veine
ombilicale, s’oblitère comme cette veine après la naissance et se transforme en un cordon fibro-celluleux.
oblitération «lu trou ovale. — Vers la cinquième semaine de la vie embryonnaire se forment des cloisons médianes qui divisent le cœur en cavités droites et cavités gauches. La cavité auriculaire en particulier est divisée en deux moitiés par une cloison qui se développe d’avant en arrière; seulement cette cloison reste incomplète pendant toute la vie fœtale, et se présente sous la forme d’un croissant à concavité postérieure. En même temps qu’elle et marchant à sa rencontre se développe un repli membraneux (une valvule), qui doit servir à l’oblitération du trou de Dotal. Ce repli part du côté gauche de l’embouchure de la veine cave inférieure et marche d’arrière en avant; son bord antérieur a la forme d’un croissant comme le bord postérieur de la cloison interauriculaire. Les deux extrémités du croissant de la valvule du trou de Dotal se terminent par des piliers, l’un supérieur, l’autre inférieur, qui s’insèrent sur la paroi antérieure de l’oreillette.
Le trou de Dotal, circonscrit en avant par le bord postérieur de la cloison interauriculaire, en arrière par la valvule que nous venons de décrire, se rétrécit graduellement à mesure que cette dernière s’accroît ; d’ordinaire il a disparu du premier au quinzième jour de la vie extra-utérine. A partir de ce moment, la valvule, continuant à se développer, dépasse le bord antérieur du 4rou ovale et vient doubler la cloison sur la paroi gauche de laquelle elle est appliquée. Quelques mois après la naissance, la valvule a acquis une épaisseur qui diffère peu de celle de la paroi interauriculaire.
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Il est très-rare que la partie du bord antérieur de la valvule comprise entre les deux piliers adhère alors complètement à la paroi de l’oreillette gauche sur laquelle ce bord est venu s’appliquer. On peut ordinairement engager au-dessous de lui un stylet qui, après un trajet de quelques millimètres, est tantôt arrêté dans un cul-de-sac, pénètre tantôt d’une oreillette dans l’autre. Celte dernière disposition est la plus fréquente. Sur 213 cœurs, appartenant à des enfants de un jour à deux ans, examinés par Da Costa Alvarenga (1), l’oblitération complète n’existait que dans huit cas, c’est-à-dire 4 fois environ sur 100. Sur 62 enfants âgés de moins de deux ans, examinés par le professeur Parrot (2), l’oblitération du trou de Botal n’était complète que quatre fois, c’est-à-dire 6 ou 7 fois pour 100. Sur 52 individus des deux sexes, âgés de plus de dix-neuf ans, examinés parle même auteur, cette oblitération existait vingt-six fois, c’est-à-dire dans la moitié des cas.
Mais de ce qu’il existe une communication anatomique entre les deux oreillettes, il ne s’ensuit pas que, pendant le fonctionnement du cœur, il y ait passage du sang d’une oreillette dans l’autre. Au contraire, pendant la systole auriculaire le sang applique l’une contre l’autre les deux parois du trajet, la valvule contre la cloison auriculaire proprement dite, et la communication entre les deux oreillettes est interceptée.
(1) Da Costa Alvarenga, Etude sur la perforation cardiaque et particulièrement sur les communications entre les cavités droites et gauches du cœur, Lisbonne, 1868 (Gaz. médicale de Paris 1870 p. 104).
(2) Parrot, Clin, des nouveau.-nés, Athrepsie, p. 14.
CT
Oblitération «lit canal artériel. — L oblitération du canal artériel coïncide à peu près avec celle du trou de Botal, d’après les recherches de Billard (1), de Brière (2), d’Alvarenga et du professeur Parrot (3).
Quel est le mode d‘ oblitération de ce canal? Un grand nombre d’explications erronées ou contr adictoiies en ont été données. Les recherches microscopiques récentes de Walkhoff, contrôlées par le professeur Parrot, permettent d’en donner une description exacte.
Dès la fin du second jour après la naissance, la tunique moyenne s’épaissit par suite de la prolifération nucléaire de ses cellules fusiformes, surtout au voisinage de la tunique interne. Celle-ci subit un travail semblable ; les noyaux de son épithélium et de sa couche conjonctive superficielle se multiplient jusqu a toimei une triple rangée, ce qui donne au canal un aspect velouté. Au cinquième jour les éléments de la tunique moyenne en proliférant repoussent vers l’intérieur la tunique interne, qui présente des plis longitudinaux. On trouve en outre de fines concrétions fibrineuses qui, mêlées aux cellules superficielles de la tunique interne, achèvent de combler la lumière du vaisseau.
Au vingtième jour, l’oblitération est complète.
Plus tard, les noyaux de la tunique interne et les cellules fusiformes de la tunique moyenne se transforment en tissu conjonctif, puis en tissu élastique.
Le canal artériel se trouve ainsi réduit à un liga—
(1) Billard, Traité des maladies des nouveau-nés et des enfants a
la mamelle, 2e édit., 1833, p. 575.
(2) Bernutz, art. Canal artériel ( Nouveau Dict. de med. et
de chir. pratiques, t. III, P- 247).
(3) Loc. cit., p. 16.
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ment dans lequel on trouve parfois de l’hématoïdine et des dépôts de carbonate de chaux.
Le travail de prolifération que nous avons décrit a son maximum d’intensité au milieu de la longueur du canal, de sorte que, peu de temps avant son occlusion complète, la lumière de ce vaisseau prend la forme d’un sablier. Dans quelques cas rares, le canal artériel est au contraire dilaté à la partie moyenne et rempli par un caillot d’abord rougeâtre et peu consistant, puis subissant toutes les transformations habituelles des caillots. Cette thrombose n’empêche pas l’oblitération de se produire, mais elle en retarde la marche.
Dilatation «le certains vaisseaux. — Eli même
temps que se produisent les phénomènes d’oblitération et d’atrophie dans certaines branches du système circulatoire, d’autres vaisseaux se développent pour livrer un passage plus large au sang, dont le cours affecte de nouvelles directions. Par exemple, le tronc de l’artère pulmonaire augmente sensiblement de calibre, parce que le sang qui s’échappait par le trou de Botal et par le canal artériel passe bientôt en totalité dans l’artère pulmonaire et dans ses divisions, pour se rendre aux poumons. — Les veines pulmonaires qui ramènent le sang des poumons à l’oreillette gauche subissent un accroissement de capacité.
Les organes digestifs qui étaient inertes pendant la vie fœtale entrent en action pendant la vie extra-utérine, el alors les vaisseaux correspondants, le système de la veine porte en particulier, prennent un développement considérable.
Kpalssisscmcnt «Su ventricule gauche. — Le ventricule gauche, pendant la vie intra-utérine, est plus faible que le droit; après la naissance l’épaisseur de ses parois s’accroît rapidement et, proportionnellement, devient à peu près la même que chez l’adulte.
La tension artérielle chez le nouveau-né correspond, d’après Yierordt, à 111 millimètres de mercure, c'està-dire qu’elle est sensiblement moindre que chez l’adulte, où, d’après le même physiologiste, elle correspond à environ 200 millimètres (1).
Du pouls chez ic nouveau-1 11*. — Des recherches nombreuses ont été faites sur la fréquence du pouls chez le nouveau-né. Parmi les principaux auteurs qui se sont occupés de cette question, nous citerons : Billard, Jacquemier, Trousseau, Yalleix, le professeur Parrot.
Ce dernier fait d’abord remarquer que le pouls est difficile à percevoir à la radiale, chez les nouveau-nés, et que, pour avoir une idée nette de l’activité de la circulation il faut ausculter le cœur. On peut admettre avec Trousseau que le pouls du nouveau-né est à peu près deux fois plus fréquent que celui de l’adulte. Le nombre des pulsations est en moyenne, d’après cet auteur, de 137 par minute, dans les deux premiers mois de la vie; de 128, de deux à six mois; de 120, de six mois à un an; de 118, d’un an à vingt et un mois. L’état de veille ou de sommeil a une grande influence sur lui; ainsi, tandis que la moyenne a été chez les
(1) Vierordl, Physiologie des Kindesalters, in Gerhardt, Iland-
nch der Kinder kremkheit en, t. I, p. 110 Tübingen, 1877.
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enfants éveillés de 142, elle a été seulement de 124 chez les enfants qui dormaient. Le professeur Parrot est arrivé à des résultats presque identiques. De plus, cet auteur, ne portant pas seulement son attention sur les moyennes mais sur les chiffres extrêmes, a constaté qu’il existe un grand écart entre les maxima et les minima. Le pouls des nouveau-nés présente en effet une extrême variabilité, sous l’influence des mouvements, des cris, des impressions extérieures. Aussi serait-on souvent induit en erreur si l’on voulait exclusivement se fonder sur lui pour établir un diagnostic ou un pronostic. Ses indications ne peuvent être utiles que lorsqu’elles concordent avec celles que fournit la température (voy. p. 20).
La fréquence du pouls est moindre chez les enfants qui sont vigoureux que chez ceux qui sont chétifs.
Chez les nouveau-nés bien portants les pulsations sont régulières, vives, nettes et uniformes. Lorsqu’elles sont accompagnées d’un bruit de souffle, c’est qu’il existe une lésion d’orifice ou un vice de conformation du cœur, par exemple, la persistance du trou de Dotal, une communication entre les deux ventricules, etc.
