ARTICULATION DU GENOU

Le fémur porte, à son extrémité articulaire, deux condyles , sur les côtes desquels on voit deux tubérosités osseuses, seryant de points d’attaches aux ligaments latéraux. La largeur du fémur, prise entre ces deux points, est de trois pouces quatre lignes à trois pouces six lignes 1 .

La face du condyle externe est presque perpendiculaire, tandis que le condyle interne représente lin plan très oblique.

Ces condyles sont séparés par une gouttière articulaire lisse, peu profonde, dont la largeur est de vingtune lignes au-dessous du creux sus condylien , suivant Malgaigne. Je n’ai trouvé que dix-huit lignes sur un . sujet de vingt-un ans , et dix-neuf sur trois sujets de vingt-quatre à vingt-six ans. Cette gouttière s’élargit a mesure que l’on descend vers la face inférieure des condyles ; elle a atteint sa plus grande dimension en

1 Mémoire sur les luxations de la rotule, Malgaigne, Gazette médicale, août 1856.

arrivant sur la face postérieure de l’extrémité articulaire.

Le milieu de la surface articulaire du tibia porte une crcte pyramidale où sont attachés les ligaments croisés. Si l’on ne connaît pas bien cette disposition anatomique , on brisera la pointe du couteau en voulant détacher ces ligaments , ou bien encore, prenant cette éminence pour point d’appui, le couteau pivotera sur cette pyramide osseuse en formant un plan incliné dont le sommet est représenté par la pointe du couteau , de sorte qu’en terminant la section de la capsule articulaire et des ligaments, on blessera indubitablement l’artère poplitée.

Les condyles du tibia sont couronnés par un bord saillant et mameloné, qui donne attache aux ligaments et sert de guide pour trouver l’articulation du genou.

La rotule est maintenue par le tendon dans lequel elle est enfermée et qui s’attache au tibia, par la capsule qui enveloppe le fémur, par le tendon du muscle droit, et par un ligament qui lui est propre ; il s’étend de la tubérosité fémorale externe au bord de la rotule ( PL XII. ).

La capsule enveloppe toute l’articulation du genou consolidée au-dehors par les ligaments latéraux et par le ligament poplité.

En dedans on voit les deux ligaments croisés et les cartilages semi-lunaires.

Cette articulation étant recouverte delà peau, laisse voir plusieurs saillies, plusieurs dépressions que nous allons examiner.

Sa face antérieure est la plus étroite, et fait une saillie formée par la rotule, en dessous de laquelle on sent une

éminence allongée } étroite : c’est le ligament rotulien qui est peu visible lorsque le membre est dans l’extension. Il vient finir sur une crête élevée formée par l’épine du tibia. En dehors on trouve une fossette répondant a la tête du péroné ; cette fossette est formée par le tendon du biceps qui s’attache à la partie supérieure de la tête du péroné et par le long péronier qui s’attache à sa partie inférieure ; ces deux muscles forment , a cette insertion , deux saillies sous la peau qui laissent entr’elles un creux sur la tête du péroné.

Le muscle vaste interne forme à la face interne du genou une éminence séparée de la rotule par un sillon qui perd beaucoup de profondeur lorsque le membre est dans la flexion. En dedans et trois lignes au-dessous de ce sillon , on sent l’éminence formée par le condyle interne du fémur séparé du condyle interne du tibia par une gouttière peu visible dans la flexion.

On trouve facilement cette articulation lorsque le membre est placé dans une flexion forcée ; la rotule remonte presqu’enticrement entre les condyles du fémur ; on sent alors très distinctement son extrémité inférieure qui est placée un pouce et demi au-dessus de l’union du fémur au tibia.

Quelque développé que soit le gonflement , il est toujours possible de sentir le condyle interne du fémur ; ce point servira de guide pour ouvrir l’articulation.

Jean-Louis Petit conseille pour quelques cas particuliers la désarticulation du genou qu’il a vu pratiquer ? «parce qu’on n’avait pas les instruments convenables

«pour faire l’amputation autrement : la nécessité n’a «point de loi \ »

Cette désarticulation se fait par la méthode circulaire , par la méthode ovalaire et par la méthode a lambeaux.

La première appartient a Velpeau , la deuxième à Beaudens , et la dernière a Hoin modifiée par Blandin.

Brasdor rapporte le fait suivant pour démontrer les avantages de cette opération :

Le 26 juillet 1764 , on apporta à l’hôpital de Dijon un couvreur tombé d’un bâtiment haut de cent trente-deux pieds ; l’amputation fut jugée nécessaire et exécutée dans l’articulation tibio-fémorale .

M. Hoin avant saisi et soulevé la rotule , enfonça sous cet os , du côté extérieur et dans le vif , un bistouri avec lequel il fit d’un seul trait la section du gros ligament qui attache le tibia à la rotule , sous laquelle il glissa ensuite deux doigts pour diviser les parties latérales de la capsule (en faisant fléchir la jambe à mesure) et ensuite les ligaments croisés ; il acheva l’opération en coupant de biais ce qui restait sain , de manière qu’il eut à ramener entre les deux condylcs une languette de chair dans laquelle était comprise l’artère poplitée.

Brasdor décrit ce procédé de la manière suivante :

Le chirurgien fera élever la jambe malade parallèlement à l’horizon , un élève la soutiendra autant qu’elle peut l’etre. Un autre élève placé au côté extérieur du membre sera chargé de l’embrasser avec les deux mains au-dessus de la rotule et de tirer fortement en haut. Il empoigne de

1 Traité des maladies chirurgicales de J.-L. Petit, t. m, p. 199.

sa main gauche la jambe en devant et au-dessous de la rotule , afin de tendre la peau en tirant en bas ; il porte alors le tranchant du couteau sur le bord opposé du jarret et le ramène par devant en coupant la peau transversalement jusqu’à l’autre bord du jarret ; on coupe le ligament rotulien au niveau.

Quelques chirurgiens ont apporté à cette méthode à lambeaux des modifications peu importantes ; le résultat qu’elles donnent est le même que celui produit par le procédé de Hoin.

Procédé de Hoin r.

L’opérateur commence une incision demi-circulaire sur un des condyles du fémur ( PL XII 4. À. A. ), la fait passer au-dessous de la rotule et la termine sur le condyle opposé : les téguments sont relevés par un aide. L’opérateur divise le ligament rotulien au niveau de la lèvre supérieure delà première incision , entre dans l’articulation où il coupe les ligaments croisés. C’est en exécutant ce temps de l’opération qu’il faut se rappeler la position de l’artère poplitée afin de ne pas la blesser avec la pointe du couteau ( PL XII, fig. 5. 4. 4. 4. ).

Après avoir détaché les ligaments croisés et divisé les ligaments latéraux, le couteau traverse l’articulation, et en sortant il arrive au devant de l’artère poplitée qu’il croise en angle droit; l’opérateur rapproche autant que possible de la face interne du tibia le tranchant du cou-

1 slmputation dans les articles, par Brasdor. Mémoire de V Académie royale de chirurgie , t. v, p. 771.

teau avec lequel il taille au dépens des muscles jumeaux un lambeau postérieur, assez grand pour recouvrir la surface articulaire des condyles du fémur.

Procédé de M. Blandin t.

M. Blandin a modifié de la manière suivante le procédé de Hoin. On fait coucher le malade sur le ventre, après avoir placé un tourniquet sur fartère fémorale a la partie moyenne de la cuisse. On détermine le niveau de l’article en arrière tandis qu'un aide tient la jambe légèrement fléchie sur la cuisse : alors l’opérateur plonge le couteau dans les chairs au niveau de l’article et le fait sortir par le côté opposé à son entrée, ayant soin de comprendre le plus de téguments possibles pour former le lambeau, qui doit avoir cinq à six pouces de longueur. Un aide le relève aussitôt, et l’opérateur promène circulairement le couteau sur le genou, ce qui divise les tissus qui enveloppent cette articulation. Faisant fléchir la jambe il ouvre l’articulation

par la face poplitée et coupe d’un seul coup les ligaments

latéraux, les ligaments croisés et la rotule.

M. Blandin donne le conseil de faire une boutonnière sur la base du lambeau pour laisser un libre écoulement au pus.

MÉTHODE CIRCELAIRE.

Procédé de Velpeau

On fait placer le malade comme pour amputer la jambe.

1 Dictionnaire de médecine et de chirurgie , art. Amputations , t. n ,

’ Médecine opératoire.

Le chirurgien plaçant le couteau à deux pouces audessous de la rotule , incise circulairement la peau sans intéresser les muscles ( PL XII, /ny. 4. B. B. ). Conservant tonie son épaisseur il la dissèque et la fait relever par un aide qui la retient jusqu’à ce qu’ayant coupé le ligament rotulien, le couteau se trouve dans l’espace inter-articulaire, ce qui permet de diviser d’un seul coup les ligaments latéraux et les ligaments croisés. Il termine l’opéralion en coupant les nerfs , les vaisseaux et les muscles du jarret..

Sanson et Bégin 1 disent avoir vu M. Cornuau pratiquer cette opération au Val-de-Grâce en coupant circulairement les parties molles et les muscles avant de pénétrer dans l’articulation.

MÉTHODE OVALAIRE

Procédé de Heaudens.

L’opérateur se place en dehors s’il opère sur le membre droit, et en dedans s’il agit sur le membre gauche.

Un aide tire les téguments fortement en haut. Le chirurgien commence alors à trois pouces au-dessous du bord inférieur de la rotule une incision ovalaire qu’il termine dans l’espace poplité un pouce au-dessous des condyles du fémur (PL XII, fig. 4. C. C.) ; la peau est relevée jusqu’au niveau de l’articulation et l’on coupe à la même hauteur les muscles et les ligaments. On réunit les lèvres de la plaie sur le diamètre antéropostérieur.

1 Médecine opératoire de Sabatier, t. iv , p. 688.

Dans ces méthodes diverses faut-il conserver la rotule? J.-L. Petit rapporte l'histoire d’un jeune garçon qui avait les deux os de la jambe exostoses et cariés dans toute leur étendue , à qui Ton coupa le membre dans l’articulation en laissant la rotule. « On crut bien faire « en la laissant, dit-il, parce qu’elle était saine ; elle in- « connnoda beaucoup dans les pansements , de sorte « qu’on délibéra plus d’une fois si on l’emporterait , ce « qu'on ne fit pas ; cette faute , si c’en est une , me fit « penser que dans cette opération il faut emporter « la rotule. »

Depuis ce temps on a pu observer d’autres faits. « J’ai sous les yeux 1 un jeune homme dont la jambe « droite a été séparée dans l’articulation du genou par « lin coup de canon , la rotule qui est demeurée a remonté « de deux grands travers de doigts en devant du fémur. « Elle n’a jamais causé la moindre incommodité. »

« On a remarqué, dit Blandin, qu’ après cette arnputa- « tion la rotule se rétracte un peu, mais qu’elle s'enchy- « lose avec le fémur, circonstance avantageuse pouri’ac- « tion du triceps. »

Selon Velpeau la rotule doit toujours être conservée, les muscles la relèvent et la fixent bientôt au-dessus des condyles.

Daprès les faits publiés par ces divers chirurgiens , d’après l’opinion qu’ils ont émise sur ce point, on doit conclure que dans la désarticulation de la jambe il faut toujours conserver la rotule.

1 Médecine opératoire , (. îv , p. 68G, Sabatier.