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I est démontré empiriquement que la meilleure quantité de liquide à injecter dans le ballon rectal est de 300 à 500 grammes. J'ai donc rempli le ballon toujours avec cette même quantité de liquide (300 gr.) et j'ai cherché quel était le degré de relèvement. J'ai injecté la vessie en y faisant pénétrer des quantités de liquide croissant progressivement jusqu’à 500 grammes.

Pratiquement, je répète que cette dernière quantité serait excessive. On s'en rend compte même sur Le cadavre. Quand le ballon est rempli, il faut pour faire

pénétrer au-delà de 300 grammes dans la vessie, æmployer la violence; une pareille distension qui fait fortement saillir l’organe à l'hypogastre ne pourrait être atteinte sans qu’on s’exposât à provoquer sur le vivant des contractions violentes de l'organe. J'ai donné ces chiffres, parce que j'ai voulu déterminer quelle ‘était l’action du ballon et sur le cul-de-sac et sur le sommet. Or, dans mes expériences sans ballonnement, ce n’était guère qu’à 500 grammes que je pouvais sentir la vessie à travers la paroï, et encore pas dans tous les cas. Je rappelle que les expériences avec et sans ballonnement ont été faites saccessivement sur les mêmes sujets afin que les résultats en fussent comparables.

Les éléments de la question étant ainsi exposés, si on compare les. chiffres obtenus pour la hauteur du cul-de-sac au-dessus de la symphyse, avant et après le ballonnement dans les expériences de Petersen (en prenant le chiffre 400 pour lé ballon-

nemént dans le chiffre de Petersen) et dans les miens, on verra que le ballonnement du rectum fait remonter le cul-de-sac de 1 centimètre et demi à 2 centimètres. Il en résulte que pour une opération de taille hypogastrique, le relèvement étant de 1 centimètre à 2 centimètres et demi avec une injection de 300 grammes de liquide dans la vessie, rectum vide; la distance du cul-desac à la symphyse devient avec le ballonnement de 2 centimètres à 4 cent. 7 dans le cas favorable (cad. 2), des séries à 400 gr. dans le tableau de Petersen). Ce chiffre confirme ce qué j'ai dit de l’influence du rectum sur la vessie. J'ai écrit, page 108, que le doigt introduit dans le rectum pouvait relever la prostate de 3 centimètres. C'est-à-dire exactement la même quantité obtenue par les expériences indirectes de Petersen et par les miehnes.

D'autre part, ils nous montrent que le ballonne-

ment ne relève pas encore suffisamment le cul-desac pour permettre une intervention large dans la vesste.

Je fais encore remarquer, avant d'abandonner ce sujet,que si on veut se rapporter à mes expériences on constatera que le ballon soulève Le cul-de-sac plus que le sommet de la vessie. Ce fait nous servira quand il s’agira d’établir comment se comporte le cul-de-sac et comment agit le ballonnement.

Un mot sur le cul-de-sac chez l'enfant et chèz la femme et dans certains cas pathologiques.

Chez l'enfant, la vessie est abdominale, le cul-de-

Eire sac est toujours plus élevé que chez l'adulte. C’est là le fait anatomique. Pratiquement, nous démontrerons qu'on a toujours suffisamment de place pour cpérer chez l'adulte entre la symphyse et le cul-desac. Les déductions tirées des résultats obtenus chez l'adulte seraient par suite applicables à plus juste titre encore à l’enfant. Ë

Chez la femme, on pourra le constater en consultant les tableaux que j'ai dressés, le relèvement est moins. considérable. Cela tient à plusieurs causes. Avant le ballonnement : ilne faut pas oublier que la vessie de la femme est plus large généralement que celle de l’homme. Le liquide d'injection distend donc la vessie, surtout sur ses parties latérales: Pour le ballonnement, j'ai dit en étudiant l’influence du rectum que celle-ci s’exerçait moins que chez l'homme. Je rappelle que cependant l'organe qui influe surtout sur la vessie est le rectum, non le vagin. Je m'en suis assuré expérimentalement. Le ballon vaginal ne relève pas la vessie.

C’est donc dans le rectum, non dans le vagin, qu’il faut placer le ballon. Bouley avaitdéjà bien vu ce fait.

J'arrive aux cas pathologiques. Chez un vieux hernieux, Féré (1) a constaté que le péritoine se trouvait abaissé et maintenu contre le pubis : d’une série d'expériences, Féré a conclu que dans les cas de hernies doubles le fond du cul-de-sac péritonéal restait à peu près en contact avec le pubis, et que

. 1. Féré, in th.de Broussin, 1882.

dans le cas de hernie simple, il se relevait à peine de r centimètre et seulement du côté sain.

MM. Guyon et Verneuil ayant l'attention attirée sur ce point et ayant eu occasion d'opérer chacun un hernieux, n’ont cependant constaté que le péritoine fût immobilisé. Ce fait encor trouvera une explication plus loin. À propos des expériences de

Féré, il ne sera pas inutile de consigner ici une remarque de cet auteur. Féré prétend que la hau-

teur du cul-de-sac vésico-abdominal ne peut pas être exactement établie par les expériences cadavériques. 11 résulte, en effet de ses recherches que les

injections forcées pratiquées après la mort dans la vessie n’agissent pas sur la production de ce culde sac comme la distension naturelle. Ayantinjecté

la vessie de huit sujets, de manière à porter le som-

met à l’ombilic, cet auteur n’a jamais vu le cul-desac remonter à plus de 3 centimètres au-dessus du pubis, tandis que sur un cadavre de femme morte avec une rétention remontant à l’ombilic et au-dessus le cul-de-sac était de 2 à 4 centimètres au-dessous de l’ombilic. Il y a deux points dans cette remarque de Féré : le fait pathologique; les con-

clusions à tirer des expériences. Du fait patholo-

gique j'ai dit un mot plus haut : il est certain que la région hypogastrique subit chez les sujets habituellement et longtemps distendusdes modifications. Les liens celluleux qui fixent le cul-de-sac au plancher ont été tiraillés, rompus, le péritoine remonte,

mais cette distension pathologique crée unétat artif-

ciel, dont onne doit pas tenir compte. Quant aux ré- Sultats expérimentaux, si l'on injecteunelarge vessie flasque de sujet moit avec une certaine quantité de liquide, 11 est \ rai que la masse d’injection distendera d’abord la partie latérale et sera sans effet sur le cul-de-sac. Tout se réduit à choisir des sujets convenables dont la vessie réagisseencore au moins par son élasticité, seule propriété que l'injection devra mettre en jeu, même sur le vivant, ainsi que je me suis attaché à le démontrer en étudiant la capacité.

Le cas de hérnie n’est pas le seul dans lequel le péritoine puisse anormalement être fixé au pubis. « Pitha, Bromfeld, Lotzbeck, ont cité des cas où le péritoine restaitattaché à la symphyse malgré la distension de la vessie. Polaillon, en 1885, a rapporté à la Société de Chirurgie un fait dans lequel il a dû renoncer à la taille parce que malgré une certaine distension de la vessie et le ballonnemeut rectal, le cul-de-sac péritonéal touchait le pubis. Au quinzième Congrès de la Société allemande de chirurgie (avril 1886), Sonuenbung et Israel de Berlin ont fait allusion à un cas de ce genre. Cette adhérence insolite du cul-de-sac au pubis si fâcheuse pour la taille hypogastrique existe donc dans quelques cas sans raison apparente, d’autres fois elle provient de lésions inflammatoires anciennes ou récentes qui ont supprimé la laxcité normale du tissu cellulaire prévésical (1).

1. Barabau. Art. Peritonii du D: encycl. de Déchambre, p. 240.

Le terrain étant ainsi déblayé j'arrive à la conceplion anatomique du cul-de-sac péritonéal antérieur. Nous avons vu que ce cul-de-sac se forme, qu'il s'élève par la distension de la vessie. Pour quelle raison ne suit-il pas la loi mécanique invoquée par M. Tillaux. Si on examine de près un sujet quand la vessie se dilate, on voit que celle-ci én se distendant se coiffe du péritoine et qu’il se forme devant elle un cul-de-sac dit cul-de-sac antivésical. Pour comprendre les phénomènes ultérieurs il faut savoir que le péritoine qui tapisse la vessie en arrière est peu adhérent et qu'ordinairement quand la vessie se vide il se forme là au niveau de la base. un pli transversal. En se dilatant la vessie dédouble en partie ce repli dont elle attire la paroi antérieure en avant; ou bien glisse en arrière sous le péritoine qu’elle soulève. Ainsi elle bascule dans une certaine mesure en avant comme le veut Sappey et le cul-desac se creuse sans que son fond s'élève. Quand la vessie est un peu plus distendue elle se dilate par allongement de toutes ses parois et alors semble s'élever directement au-dessus du plancher pelvien. À ce moment, et à ce moment seulement, elle élève le péritoine comme le veut M. Tillaux. C’est pourquoi le cul-de-sac qui avait à peine bougé pour les 100 à 250 premiers grammes d'injection vésicale remonte notablement quand on injecte 250 à 500 grammes et au-delà. On se rendra compte du fait sur les tableaux cités précédemment. Le mécanisme de ce développement de la vessie se

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