A. BROCA

CHIRURGIEN DE L HOPITAL TROUSSEAU PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS

Mon but n'est pas de donner ici une description didactique et complète lie l'oreille moyenne et de ses annexes, mais de mettre bien en relief les différents repères grâce auxquels le chirurgien marchera à coup sûr, d'insister sur la structure de l'apophyse, sur la disposition de ses cellules, de préciser la situation des organes qu'il est indispensable de ménager. Trop souvent, en effet, des chirurgiens même instruits lèsent, en opérant, le sinus latéral, le nerf facial. C'est qu'ici il ne faut pas seulement savoir où attaquer, mais où passer ensuite : il faut connaître avec exactitude ce qu'on doit éviter.

Ce qui rend encore ces études assez complexes, c'est que, dans cette région, les rapports anatomiques varient avec l'âge du sujet, et de là des déductions opératoires importantes (voyez les figures de l'atlas).

Configuration extérieure. — L'apophyse mastoïde est située à la partie inférieure de la face externe de l'os temporal, derrière le conduit auditif. Un peu oblique en bas et en avant, elle est habituellement de forme conoïde. Son bord antérieur, épais et arrondi, est sensiblement vertical ; son bord postérieur est, chez l'adulte, incliné à 45 degrés environ en bas et en avant. En arrière de sa moitié supérieure est le trou mastoïdien, par lequel passe une veine dérivative de volume fort variable, abouchée généralement dans le sinus latéral.

l'œuvre MÉDICO-CHIRURGICAL, n<* 26 (avril t901). 72

itume <Ie l'apophyse dépend, pour une part, de la puissance des miisiérés au sommet de cette éminencc, et dès lops il est naturel qu'il soit 3ral proportionné aux dimensions osseuses de l'individu, ainsi que s'en est assuré au Musée d'anthropologie. Mais, d'autre part, il s'ac- I raison à peu près directe de l'âge, jusqu'à la période de développe- *■

imnlnt Hn siiifil : nos nlandies sont à cet étrard fort démon sfrativcii. '.

^mplet du sujet ; nos planches sont à cet égard fort démonstratives. ! fœtus h terme (flg. 3i, 41 à 44), il n'y a pour ainsi dire pas d'aponastoïde; chez renfanl de trois ans (lig. 33, 45], de cinq ans (flg. 46} t déjù parfaitement dessinée; à treize ans, elle reproduit déjà en forme de celle de l'adulte (fig. 37, 38, 50, 53). Il y a là une oppoélablir avec ce fait que certaines parties du temporal, les osselets (e par exemple, ont à peu près chez le fœtus à lenne leurs dimen- ^finitives. C'est la partie exocrànienne du rocher dont le développotstc ainsi en l'etard.

rois parties du temporal — écaille, rocher, lympanal — deux prenrl, en effet, à la constitution de l'apophyse mastoïde : l'écaillé en i en haut ; le roclier en arrière et en bas. L'union de ces deux pièces (uivant la suffire mastoido-squameme, roprésentée en «ros sur nos , cette suture court sur la face externe de l'apophyse, parlant de ;rure pariétale pour aboutir au bord antérieur au-dessus du sommet. crois pas, malgré l'assertion de Cliipault, qu'on puisse senlir à traparlies molles celte encoche de terminaison, mais sur une apoptiyse la suture est visible à tout âge, sous forme d'un sillon plus ou 'régulier et inégal. En ruginant l'os, on la reconnaît facilement, car iveau, chez les sujets un peu âgés surtout, l'instrument a quelque en arracher le périoste qui s'y enfonce, et dont les lilamcnts mariisuite une ligne blanchâtre.

riion écailleuse de l'apophyse forme un triangle compris entre cette le conduit et une crête horizontale, crête sus-masto'idienne {csm suiires) qui prolonge en arrière la racine postérieure de l'apophyse .[que [tinea tempornlis des auteurs allemands). Cette crête, plus ou lillante suivant les sujets, est toujours appréciable, même chez l'ene constitue un repère important, car elle est, en général, située un lessous du plancher de la fosse moyenne du crûne, quelquefois an le ce plancher, très rarement au-dessus: en sorte que si l'on attaque gouge en restant au-dessous d'elle, on est à peu près certain de ne ilrer involontairement dans la cavité crânienne. icc externe do l'apophyse, on voit encore nn accident de terrain nit au chirurgien un repère de premier ordre : l'épine de Hente, tée en H sur nos figures (spina sujnti meatum des Allemands). C'est elle plus ou moins rugueuse et saillante située en arrière et aiiu quart postéro-supérieur du conduit, au-dessous de l'origine de la '-mastoïdienne. Cette lamelle est incurvée à peu prés concenlrii la circonférence du conduit; cependant son extrémité supérieure •u plus antérieure que l'inférieure.

;, cette épine n'est presque pas saillante; d'autre pail, pour la

trouver en ruginant Tapophyse, il est fréquemment nécessaire de pousser rinstrument comme si on voulait le faire pénétrer dans le segment postérosupérieur du conduit auditif osseux. Elle est bordée en arrière par une zone vasculaire qui se traduit d'une façon fort différente suivant le sujet. C'est tantôt une simple fente en coup d'ongle, dont les bords ne présentent que quelques pertuis microscopiques. Plus souvent, en arrière de la lamelle, se trouve une dépression cupuliformé plus profonde, criblée de trous (fig. 24 et 37); quelquefois enfin, c'est un énorme trou (fig. 38).

Quoi qu'on en ait dit, cette épine ne semble pas dépendre du tympanal. Cela résulte nettement des recherches d'O. Lenoir aussi bien que de celles de Ch. Millet. Toujours, sur les crânes bien conservés, on voit le bord postérieur du cercle tympanal s'enfoncer obliquement en haut et en dedans dans l'entonnoir du conduit auditif, et rester séparé de l'épine par un espace toujours appréciable, quelquefois considérable (fig. 37 et 38). De plus, l'anatomie comparée est concluante : sur les vieux chevaux, le cercle tympanal est à peu près complètement fermé; les deux extrémités du cercle, en regard l'une de l'autre, ne sont pas séparées de 1 millimètre; or, sur cet animal, précisément à l'endroit où se trouve chez l'homme l'épine de Henle, on voit un point osseux spécial, géparé très nettement du cercle tympanal, avec lequel il n'est nullement soudé. Chez le gorille, l'épine de Henle, très visible en général, nettement séparée du cercle tympanal, est située juste au-dessus de la circonférence du conduit osseux.

Je ne crois donc pas que l'épine dépende du cercle tympanal, mais je la rattacherais plutôt, avec 0. Lenoir, au point osseux connu en embryologie sous le nom d'épitympanal (Geoffroy Saint-Hilaire), sa saillie étant facteur de l'importance des trous vasculaires précités, dont on verra plus loin l'intérêt morphologique et même opératoire*.

L'épine de Henle, lorsqu'elle existe, est un repère opératoire précieux. Est-elle constante, et peut-on compter sur elle? Certains auteurs le conteslent, mais tous ceux qui ont réellement étudié la question lui accordent une grande valeur : Kiesselbach l'a trouvée 82 fois sur 100 et Schultze 109 fois sur 120. Mon élève et ami Lenoir, dans un relevé de 100 crânes d'adultes en parfait état de conservation, n'a constaté l'absence de l'épine qu'une seule fois et encore l'anomalie était-elle unilatérale, ce qui fait 1 absence sur 200 apophyses ; 20 fois l'épine était peu marquée, mais cependant reconnaissable pour un œil et un doigt exercés.

La conclusion nette est donc que, chez l'adulte, nous sommes en droit de compter sur ce repère osseux. En est-il de môme chez l'enfant? Pour

1. Voyez pour les détails, p. 36, la figure 3i, et p. 37 son texte explicatif. Les figures 25 et 26, p. 36 (texte explicatif, p. 37), sont des coupes destinées à montrer les connexions de ces pertuis et des csllules limitrophes du conduit. Lorsque les pertuis sont larges et nombreux, il y a là des points où la muqueuse des cellules est à peu près adossée au périoste externe, d'où une facile migration du pus. Chez l'enfant en t)as âge, cela correspond à la tache spongieuse dont il est question p. 4 et 4i, fig. 39, et l'antre est alors recouvert simplement d'une mince lamelle perforée. Ces pertuis ont quelquefois des connexions larges avec le sinus pétro-squameux persistant. Le déplacement des cellules limitrophes qui deviennent postéro-externes est expliqué p. 34.

L'OftEILLE MOYENNE [938]

)n, M. Lenoir a examiné 15 crânes (soit 30 apophyses) s âges au Musée d'antliropologie; il a éludié en même i créte sus-mastoïdienne et de ta suture squamoso-mas-

peut guère compter sur ce repère d'une façon régulière ! ans, et c'est seulement à partir de dix ans qu'on peut ) certain de l'avoir toujours avec nelteté ; on peut en ■été sus-mastoïdienne.

tts en bas âge, on voit à la surface de l'os un aspect ir la corticale qui recouvre l'antre. Derrière l'épine de uvcnt quelques trous vasculaires, plus ou moins nomde ià ils se prolongent très souvent au-dessus du conimédiatement au-dessous dé la erètc sus-mastoïdienne iz l'enfant en bas Sge, ces pertuis vasculaires trans- ;n un véritable crible, que l'on voit très bien, en opésformed'une lame déprcssible, friable; sur le cadavre : véritable tache violacée, arrondie, affectant l'aspect ine osseuse. Toujours j'ai vu cette tache sur les fœtus et sur les enfants au-dessous de deux ans. Cette tache si située exactement au niveau de l'antre. Elle est conduit, puis au-dessus et en arriére; plus tard, la ide avec la partie postérieure de l'épine de Henle, et à ivient point de repère, Os points de repère se déplajue le sujet avance en âge, pour se porter en bas et en nférence concentrique au méat auditif.

temporal est creusé de cavités continues avec le phaiaire de la trompe d'Eustaclic et tapissées d'une le vue fonctionnel, la plus importante de ces cavités m, qui contient les osselels de l'ouïe. A cetie caisse e cellulaire des plus variables, qui boursoufle l'apojisiiies.

; aériennes est une couche corticale, dont le chirurgien l'épaisseur au niveau de la face externe de l'apophyse, cette couche est mince et peu résistante, mais chez is de même, et les variations d'épaisseur, de dureté !S. Nos coupes (enfants, flg. 20 à 23, 29 et 30; adultes, ent que si, par places, la couche compacte n'a guère )aisseur, chez d'autres sujets, il ne faut pas franchir s pour accéder à de fort belles cellules (fig. 51). 11 est si on ne veut pas, au cours d'une opération, prendre intamcr pour une apophyse éburnée.

iro entouré par cette couche corticale est, ai-Jc dit, lot, il est composé de deux parties : Vautre, constant 1 peu près lixe dans sa position; des cellules, très à l'autre, qui rayonnent autour de lui et peuvent être tie du temporal où elles se creusent, en squameuses.

mastoïdiennes et rocheuses. C'est à cause de cette variabilité que, selon l-aboudance plus ou moins grande des cavités aériennes, Zuckerkandl a pu diviser les apophyses en pneumatiques (36,8 p. 100), mixtes (43,2 p. 100) et diploïques ou scléreuses, c'est-à-dire dépourvues de cellules (20 p. 100). Et ce qui vient compliquer ces différences individuelles, c'est d'abord que telle apophyse, diploïque ou scléreuse en un point, présente un autre groupe cellulaire fort développé; c'est ensuite que, parmi ces variations, les unes sont congénitales, les autres acquises et que l'éburnation progressive, aboutissant à la « sclérose » de l'apophyse, est souvent le résultat des suppurations chroniques de la caisse.

Ces cellules sont inconstantes; le développement démontre, qu'elles sont des annexes de l'antre. C'est donc par l'étude de l'antre que doit commencer en bonne logique la description anatomique pure delà région. Mais l'opérateur a besoin de connaître les organes dans l'ordre de superposition où il les rencontre, c'est-à-dire de la surface vers la profondeur; aussi commencerai-je par parler des cellules secondaires.

Les cellules mastoïdiennes proprement dites, c'est-à-dire celles qui occupent la partie mastoïdienne du temporal, sont peu de chose par rapport au groupe que désigne ce nom dans le langage chirurgical courant; alors, en effet, on leur ajoute les cellules écailleuses et pétreuses, au moins en grande partie. Les seules vraies cellules mastoïdiennes sont situées audessous d'une ligne horizontale passant à peu près par l'union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs du conduit. C'est là le groupe des cellules de la pointe : et lorsque ces cellules sont importantes, c'est parmi elles qu'on peut rencontrer les plus belles bulles, comme celles de nos figures 53, S4, 55. Ces figures montrent, en outre, qu'entre les cellules mastoïdiennes et squameuses est un véritable contrefort qui semble marquer, dans la profondeur, la trace de la suture mastoïdo-squameuse.

Ces cellules, les plus faciles à atteindre opératoirement quand elles sont bien développées, sont celles que l'on vise principalement pour distinguer les apophyses en pneumatiques, diploïques et mixtes; aucun indice extérieur ne permet d'apprécier à l'avance leur importance, et, par exemple, du volume de l'apophyse, on ne peut rien conclure : les figures 53 et 54 montrent de très belles cellules dans une petite apophyse de vieillard. Et cela ne prouverait rien, d'ailleurs, pour les cellules squameuses et pétreuses, bien plus intéressantes pathologiquement et anatomiquement. A vrai dire, les cellules mastoïdiennes ne sont que les annexes de celles-ci.

Les cellules écailleuses sont situées dans la partie de l'écaillé qui concourt à la formation de la paroi postérieure du conduit auditif externe. Quelques-unes d'entre elles forment, au contact du conduit, le groupe des cellules limitrophes du conduit. Elles se prolongent parfois au-dessus du conduit, et môme en avant de lui, dans la racine du zygoma, au-dessus de l'articulation temporo-maxillaire. Sur les figures 53, 54, 55, on voit des cellules écailleuses de petites dimensions; celles de la figure 52 sont au contraire spacieuses, bien formées. En général, elles sont petites, mais il

.'oreille moyenne [940]

îislcncc, car leur ouverture esl indispensable complète.

upent la base de l'apophyse, au-dessus d'une l'union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs peuvent aller assez loin (flg. 53, 54); en avant, tée prémastoidienne (fig. M,p) qui sera étudiée . se dirincnt vers le sinus latéral, au-devant idre (fig. 53 et 54, et surtout fig. 52), jusqu'à

pes horizontales (fig. 20 à 23, 27 à 29, il, 48, 'aiment ces cellules sont rocheuses. Ces coupes iporls varies qu'elles peuvent affecter avec le nt séparées par une lame compacte, tantôt mince (fig. 47, 48), Elles nous montrent encore ;r des cellules pétreuses en arrière de l'antre, e du rocher.

physe anatomiquement, sur le cadavre, et non le vivant, c'est peu à peu, en creusant, après les précédentes, qu'enfin l'on arrive à l'antre. ;rs des cas environ chez l'adulte — il s'ouvre al bien distinct, avec un orilice superficiel très iler aditus externe. Cet orifice est parfois très lîte la recherche de l'anlre ; par contre, il peut bombée, et si la cellule i^ue celte cloison limite 1 croit qu'on est dans l'antre. Mais on a beau o-antérieur de ce prétendu antre, on n'y trouve t, le pertuis de Vaditm ad antrnm, conduisant on fouille alors en bas et sous celle lame, et là, la hauteur de l'épine {le Henle.

fse, on suit à rebours l'ordre de formation des ui est la cellule primordiale, l'antre est la preet c'est d'elle que naissent les autres, par bour-

! n'existe pas; chez le nouveau-né, elle existe à ve l'anlre chez eux, prolongeant t'alliquc en u rocher, et déjà les dimensions de cet antre ables qu'elles le seront plus tard chez l'adulte, mr boursouflement progressif autour de lui, les à peu, envahissent les autres parties du tem- ■airement à ce qui a été dit, il en existe presque liles à mettre en évidence par un procédé que ; on verse un peu de mercure dans la caisse du puis on retourne la pièce et on secoue légèrcje dans l'antre; et, si l'on gratte l'os avec un ympanal, on met d'ordinaire à jour des vacuoles liquide.

La suture squamoso-mastoïdienne oppose, pendant un certain temps, une barrière à la marche des cellules, qui ne l'ont pas encore dépassée dans le courant de la première année; et, plus tard, on retrouve très généralement la trace de cette suture à Tintérieur de Tapophyse, sous forme d'une muraille bordant une ou plusieurs bulles, exactement au-dessous du sillon signalé à la surface (fig. 53, 54).

L'antre étant la cellule la plus constante de tout le système, c'est de lui surtout qu'il importe d'étudier l'anatomie chirurgicale, de façon à déterminer :

1® Sa profondeur;

2<* Ses relations avec les repères extérieurement appréciables;

3*^ Ses rapports exacts avec les organes voisins qu'il faut ménager.

1° PuoFo.NDEUR DE l'antre. — Cette question, capitale au point de vue opératoire, a reçu des solutions diverses. La réponse qu'elle comporte dépend pour beaucoup de l'âge du sujet et, à âge égal, varie d'un sujet à l'autre.

Sur les fœtus à terme et les enfants au-dessous d'un an, la profondeur de l'antre est très faible; elle n'est que de 2 à 4 millimètres, et rien n'est plus aisé que de pénétrer dans la cavité en grattant avec une pointe de bistouri la tache spongieuse précédemment décrite.

Dans les années qui suivent la naissance, l'antre devient peu à peu plus profond, mais avec des différences individuelles telles qu'il est impossible d'établir une loi. C'est ainsi que sur un sujet de trois ans (fig. 45, p. 45), l'antre était déjà à 10 millimètres de profondeur, et à 4 millim. 5 seulement chez un enfant de cinq ans (fig. 46, p. 45). Une autre fois j'ai trouvé un antre situé à 11 millimètres de la surface chez un sujet de treize ans et demi. Chez l'adulte, on rencontre des variations analogues, et il est nécessaire de connaître la profondeur maxima à laquelle on est en droit de chercher l'antre sans danger; dans notre série, sur deux sujets (fig. 47 et 48, p. 46) de vingt-cinq et de quarante-cinq ans, l'antre était à 16 et 15 millimètres; mais, sur deux sujets plus âgés, ayant soixante et soixantequinze ans, il était à 25 et 27 millimètres (fig. 50 et 52).

Je suis donc obligé de conclure que, si Ton pose comme règle de s'arrêter si on ne trouve aucune cavité à 5 ou 6 millimètres (Politzer), à 20 millimètres (Noltenius), à 25 millimètres (Schwartze, Chipault), on est exposé à manquer un antre qui, cependant, existe. Plus on s'enfonce, et plus on doit agir avec prudence, mais il ne faut pas s'arrêter trop tôt. L'intérêt pratique de cette discussion n'est pas très grand, car dans les otites chroniques, où la trépanation de la caisse est sûrement indiquée, on n'a qu'à aborder les cavités dans l'autre sens, en attaquant la caisse la première, par le procédé de Stacke; et dans les mastoïdites aiguës, l'ostéite raréfiante a coutume de nous faciliter la besogne. Mais cela n'est pas constant, et c'est alors qu'il faut parfois avoir, pour atteindre enfin l'antre, une véritable foi dans le diagnostic clinique et dans l'anatomie.

2° Position de l'antue par rappout aux repêhes extérielrs. — L antre affecte, en effet, avec les accidents de terrain précédemment mentionnés

)HEILLB MOYENNE [942]

ts en bas âge, crête sus-mastoïdienne, siilure le de Hcnle — des rapports capables de urité à peu près parfaite, lemenl sur la tache spongieuse des enfants en

niveau avec une curette ou même avec la i coup sûr et vite dans l'antre. Cette tache est iu conduit.

réciablc, la détermination analomique devient idant pas encore bien difJicile.

quel que soit l'ûge du sujet, lantre est situé toidietine, au-desstis et en avant de la suture

lignes, je le sais, ne sont pas toujours nettes, nais quand elles existent — et c'est la règle ;irécieuses pour délimiter avec précision le

ints sont : 1" l'épine de Henlc; 2° avant que périeur de l'ellipse formée par le conduit.

raliquement nous est permis) que c'est l'antre conclure que, situé avant terme juste au-desondait auditif osseux, le centre de l'antre est us et un peu en arrière de ce point, puis il se

bas et d'avant en arrière; vers l'âge de dix lenée par l'épine de Henie et à partir de ce mais se porte directement en arrière, jusqu'à

de 7 millimètres, qu'il atteint vers l'adoles-

les rapports de l'antre avec certains organes irai quelques mots sur Vadittis ad antrum, Baisse du tympan ; cette description sera somuand je parlerai de l'analomie topograpliique irticulier.

ii représente la plus vaste des cellules pélrond nombre de cellules rayonnantes, que nous p la paroi antérieure que nous voyons déboulequel nous pouvons faire pénétrer un slylet ; ou altique.

chez l'adulte, a 3 à 5 millimètres de long, sur A millimètres de profondeur. Sur nos figures, lD), tantôt enfilé par un stylet, et on se rend n et sa forme dépendent de l'âge du sujet et ,ntre.

'. à la partie profonde de la paroi antérieure. lé, on le voit sur la partie moyenne de celle 1 rectiligne, oblique en bas, en avant et en pénètre sans coup férir et va tout droit enfiler, l'orifice de la trompe d'Eustache (fig. 42). A

[943] ANATOMIB CHIRURGICALE 9

mesure que Tantre descend davantage en arrière du conduit, c'est plus haut sur la paroi antérieure qu'il faut y chercher l'aditus; et à partir de là le canal, qui continue à aboutir dans Tattique, c'est-à-dire au-dessus du cercle tympanique, n'est plus descendant, est même d'abord un peu ascendant, pour s'incurver légèrement en une concavité inféro-interne. Aussi chez l'adulte ne peut-il être cathétérisé directement par un instrument rectiligne de quelque largeur.

Sur la voûte et la paroi externe de l'aditus s'ouvrent plus ou moins de petites cellules. Son seuil repose sur la portion horizontale de l'aqueduc de Fallope; sur sa paroi interne fait saillie le canal demi-circulaire horizontal. Sa paroi supérieure est formée par le teymen tympani, lamelle toujours très mince, souvent déhiscente, perforée par des branches des vaisseaux méningés; on y voit des vestiges de la suture pétro-squameuse interne (fig. 16 à 19).

3*" Rapports profonds dç l'antre et de l'aditus. — A travers le toit du tympan, l'aditus est en rapport très proche avec la fosse temporale du crâne et le lobe temporal du cerveau.

Les trois organes dont on doit toujours se souvenir en opérant sont : 1"^ le canal demi-circulaire horizontal; 2° le nerf facial; 3° le sinus latéral.

a. Le canal demi-circulaire horizontal^ je viens de le dire, est situé juste derrière la parpi interne de l'aditus. C'est contre cette paroi qu'on doit donc appliquer le protecteur destiné à en prévenir la lésion. D'ailleurs, le canal est entouré d'une solide coque éburnée qui, par elle-même, offre aux instruments une résistance notable. Au reste, soit que je ne l'aie jamais atteint, soit que sa lésion n'ait pas d'inconvénient, je n'ai jamais eu à enregistrer, chez mes opérés, de troubles en rapport avec une altération de l'oreille interne.

b. Le nerf facial t parti de l'hiatus de Fallope, se dirige en dehors, parallèlement à l'axe du rocher, sur un trajet de 10 millimètres environ; puis il s'infléchit pour se diriger verticalement en bas et sortir du crâne au niveau du trou stylo-mastoïdien. C'est la partie horizontale du canal du facial, avant le coude, qui passe sous le seuil de l'aditus, protégée seulement par une lamelle parfois extrêmement mince. Assez souvent, comme cela est représenté sur la figure 49, la portion horizontale du canal est mieux abritée et est beaucoup plus interne.

La partie verticale du canal descend dans la région antérieure de l'apophyse, derrière la branche postérieure du cercle tympanal; là elle traverse une lame compacte connue des auteurs modernes sous le nom de lame arquée prémastoïdienne, figurée en p sur la figure 51. Dans cette partie verticale, le facial n'est séparé du golfe de la veine jugulaire que par une bande de tissu ordinairement fragile et creusé de grandes cellules aérifères (fig. 49).

De cette étude anatomique il résulte que si — chez l'enfant — nous cherchons l'antre où il est, c'est-à-dire très haut, la trépanation est absolument sans danger pour le facial. Et si, une fois l'antre ouvert, nous démolissons la paroi externe de l'aditus, le nerf ne court également aucun risque,

LORKILLK MOTBNNB 94ij

(loRnaol le coup de ciseau inférieur nous inclinions l'instnie bas en liaut (lig. 40, A% 43).

!#, l'antre esl plus bas, derrière le conduit, dont son extrée est dès lors séparée par le coude tlu facial. Mais on ménair le nerf si, pour les coups de ciseau donnés dans la partie la brèche, en bas surtout, on reste à une distance suffisante si on maintient l'instrument parallèle au conduit. On a^ira ide prudence à partir d'une certaine profondeur. En moyenne, lue à 13 millimètres la distance séparant, en profondeur, le oc de Henlc. Mais la connaissance d'une moyenne n'a pour (èrèt : la zone non dangereuse sera, sans doute, parfois bien mais il suflit qu'il puisse y avoir des cas où elle est réduite à i pour que nous entrions en défiance à cette profondeur déjà

tôt. La meilleure précaution est de ne pas trépaner trop bas. la hauteur de l'épine de Hcnle et en se dirigeant vers Tadilus, essus du coude du facial, et, une fois qu'on a ru l'aditus, on la situation, puisque Ton sait alors où est le facial.

latéral est, de ces trois organes, celui dont on se préoccupe ut parce qu'il est menacé dans l'opération la plus banale, la lation de l'apophyse, en sorte que bien souvent il a été lésé ;ien. Cet accident s'explique en partie, mais en partie scules variations anatomiques importantes à connaître : et cette ic fois admise, il convient d'affirmer sans plus tarder que urs il est dû à la maladresse de l'opérateur. Celle assertion doute un peu radicale aux chirurgiens qui ont ouvert invole sinus, mais ne puis-je l'émetlre après avoir évidé plus de s sans jamais avoir subi ce contretemps, sauf une fois où, sscux étant terminé, j'ai perforé le canal veineux avec le Drant une poche purulente <|ui rentourait? xistc parfois une disposition analomîquc telle que le cliirurchant l'antre, tombe fatalement sur le sinus, ma statistique ouve qu'elle doit être bien rare. Mais il suflit qu'elle soit pos- 'il soit nécessaire de l'étudier en détail, leurs mènent grand bruit autour de ce fait que la gouttière du

située à une distance très variable en arrière du conduit le, peut se trouver tout près de ce conduit en projection hori- :ut même être reporlé en avant, être « procident » à un tel Bit en avant de l'antre. Ainsi, Hessier a rapporté quatre cas de ille moyenne avec situation du .«inus en avant de l'antre ; après ivcrsé de 2 à 4 millimètres d'os spongieux, on arriva sur la on blessa le sinus, ce qui força à interrompre l'opération sans le foyer de la carie ; el Hcssler relève dans la littérature douze

■ que dans ces observations ne se soit glissée aucune erreur on ou de tectiniquc opératoire, — objection dont sont passiîrvations recueillies sur le vivant, — on peut seulement en

[945] ANATOMIB CHIRURGICALE H

conclure que la disposition anatomique. qu'elles constatent est possible, mais nullement qu'elle soit fréquente. La fréquence ne peut être établie que par l'étude anatomique d'une série nombreuse. Or, Hartmann, sur cent préparations, n'en a trouvé que deux où la trépanation aurait atteint le sinus; dans son mémoire, si exact au point de vue anatomique, Ricard dit n'avoir rencontré, en coupe horizontale du rocher, qu'un seul cas où ce danger existât, et encore ajoute-t-il que « dans ce cas extrême, une distance de 12 millimètres séparait encore le sinus de la paroi postérieure du conduit auditif externe ».

Or, que signifient, an point de vue opératoire^ ces pièces anatomiques? Pas grand'chose, et voici pourquoi.

Lorsqu'on examine la région mastoïdienne, on voit que derrière l'apophyse proprement dite, entre elle et l'occipital, est une sorte d'écaillé mastoïdienne, limitée si l'on veut par une ligne verticale allant de l'échancrure pariétale du bord supérieur du temporal à la rainure digastrique. C'est sur cette ligne ou en arrière d'elle que se trouve le trou mastoïdien. C'est sur la face interne de cette écaille, derrière la pyramide, que descend le sinus latéral, au-dessous de son coude, le coude répondant à l'astérion, c'est-àdire à la jonction de l'occipital, du pariétal et de l'écaillé mastoïdienne, et empiétant plus ou moins sur Tangle postéro-inférieur du pariétal. Là, il est de règle qu'il. n'y ait pas de cellules, mais une lame diploïque entre deux lames compactes, comme dans le reste de la voûte du crâne. Si le sinus restait toujours cantonné dans cette région, il serait toujours fort loin de l'apophyse proprement dite, mais il suffit d'avoir regardé la face interne de quelques crânes pour savoir que la gouttière latérale est plus ou moins large, que son coude est plus ou moins haut et plus ou moins en avant, non seulement d'un sujet à l'autre, mais d'un côté à l'autre; et la règle est que la gouttière latérale soit plus large et plus profonde à droite qu'à gauche.

Supposons maintenant une gouttière très large, très profonde, très antérieure, et nous comprenons parfaitement qu'en projection horizontale et transversale elle puisse être très peu en arrière du conduit, à son niveau ou même en avant de lui. Mais cela veut-il dire que l'antre ne soit pas à sa place? Absolument pas^ car il peut fort bien être logé dans l'épaisseur de la base de la pyramide. Dans ces conditions, il est bien évident que si on enfonce un poinçon au siège où nous venons de décrire l'antre, on ira tout droit piquer le sinus au lieu d'entrer dans le crâne en avant et en dedans de lui. Mais, avant d'arriver là, le poinçon aura traversé l'antre : c'est-à-dire que le chirurgien, opérant au lieu d'élection et avec prudence, aura rencontré une cavité et dès lors sera repéré, s'il se souvient que, vu la présence possible du sinus tout contre, elle, la paroi profonde de cette cavité ne doit être attaquée qu'avec grande précaution et sur indication spéciale (voy. p. 38).

Cette disposition anatomique est donc loin de créer tous les dangers qu'on lui attribue, et pour déclarer une apophyse impossible à trépaner, il ne suffit pas d'avoir constaté, sur le crâne intact, la procidence du sinus; il faut encore, par une coupe horizontale au niveau de l'épine de Henle,

Émontré (|u'il n'y a pas de cavité cnlrc la corticale et le sinus sur le pératoire. C'est cette preuve qui trop souvent fait défaut, car anatolent, elle exige le sacrifice du crâne examiné , et sur le vivant, le ien qui vient d'ouvrir le sinus involonlairement a une tendance, trop le pour être blâmable, à se souvenir d'une disposition anatomique n lui a rebattu les oreilles plutôt qu'à s'accuser de maladresse g- 30).

lelte absence de l'antre au lieu d'élection, les cellules étant réduites Iules pétreuses profondes, séparées de la corticale par le sinus projusqu'à l'aplomb du conduit, je ne l'ai constatée anatomiquement r deux pièces de lUillet (voy. p. 38, fig. 30); et j'ai opéré, sans leur d'ailleurs le sinus, deux enfants — le frère et la sœur — chez s elle m'a bien semblé exister, autant qu'on en puisse juger sur le

ébat a une Importance réelle au point de vue pratique. Il est bien en effet — et je ne saurais mieux faire que de citer la phrase si le Ricard — que « la moitié postérieure de l'apophyse masloïde est euse à cause de son voisinage avec le sinus latéral, mais le danger e au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la base pour se rapprocher imet de l'apophyse ». Mais quelques opérateurs en concluent que, 3 la moitié antérieure de la base peut être, elle aussi, dangereuse, trépaner au sommet ; c'est attaquer l'os en une région oii les cellanquent souvent; c'est s'exposer à ne pas trouver le pus en passant |ues millimètres de lui.

Éalité, il faut chercher les cellules là où elles sont constantes, c'estlans le rocher proprement dit, cl parmi ces cellules pétreuses cherlans la base de l'apophyse, et en avant, celle que nous pouvons e toujours fixer par des repères extérieurs bien nets, c'est-à-dire

ui précède devient faux si, en raison de phénomènes inflammatoires lues, le système cellulaire de l'apophyse éhurnée est devenu nul ou près. Mais alors, si on opère, il est indiqué d'ouvrir, avec l'anlrc, i et la caisse, et dès lors il est toujours facile de trouver une cavité Ile en commençant l'opération par la caisse, selon le procédé de

amen de nos ligures montre bien que chez l'enfant en bas âge, le même très procideni (flg. 45), est toujours fort éloigné de l'antre î). Chez l'adulte, nous n'avons jamais trouvé plus de difficulté que e cas de la figure S4; et cependant, là aussi, ropérallon a été à bien. Sur le cadavre, il en a toujours été ainsi, que le sinus ait ïUile trouvé très excavé (fig. 51) ou presque plan. Pour l'enfant, on lera les coupes 20 à 23 et 27 à 30.

tiqiie et l'aditTiB. — Je n'ai nullement l'intention de décrire dans .ails l'analomie de la caisse du tympan : seule m'intéresse l'anatomie aphique afférente aux interventions chirurgicales. Avec les notions entes, le chirurgien est en mesure d'étudier le manuel opératoire

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permettant d'ouvrir les cellules de l'apophyse et de remonter jusqu'à la caisse en passant par l'aditus.

Mais je Tiens de dire — et cette indication n'est pas la seule — que bien souvent, dans les cas d'otite suppurée chronique, il conviendra d'aborder l'aditus par son entrée tympanique et non par sa sortie mastoïdienne. C'est là l'opération de Stacke, et, pour la comprendre, il faut connaître la disposition exacte de la partie supérieure de la caisse, appelée attique dans le langage otologique moderne.

La caisse du tympan est creusée dans la base du rocher, entre le conduit auditif externe et l'oreille interne. On a coutume de la comparer à un tambour très peu élevé, dont les deux bases sont déprimées vers le centre, et de lui décrire deux faces et une circonférence, qu'arbitrairement on subdivise en quatre parois.

La face interne, ou labyrinthique, n'a aucun intérêt au point de vue exclusivement opératoire où je me place. Il en est tout autrement de la face externe, ou tympanique.

Le fait important à retenir est le suivant : si on compare, comme je viens de le faire, la caisse du tympan à un cylindre, et si l'on considère que la paroi externe est percée d'une large baie qu'oblitère la membrane du tympan, on constate que cette baie n'occupe pas toute la surface de la paroi, mais que, en haut et en bas, en haut surtout, elle est entourée par un cadre osseux de largeur notable. C'est comme une porte dont le seuil est élevé par une marche au-dessus du plancher, et dont le linteau reste à une assez grande distance du plafond. En d'autres termes, lorsqu'on voit la membrane du tympan au fond du conduit auditif externe, on doit être averti qu'au-dessous de cette membrane, le cercle osseux qui l'enchâsse limite une petite gouttière, qu'au-dessus est une voûte relativement considérable : c'est cette voûte, cette cavité épitympanique, cette coupole que les auristes modernes ont coutume d'appeler « attique ».

L'atlique est donc la partie de la caisse située au-dessus d'un plan fictif passant par la courte apophyse du marteau. La paroi externe, celle qui la sépare du conduit, est fermée en bas, sur une faible hauteur au-dessus de la grande apophyse du marteau enchâssée dans le tympan, par la membrane de Shrapnell; au-dessus de cette membrane, par un mur osseux que Walb appelle pars ossea, que mieux vaut, avec Gellé, appeler le mur de la logelte des osselets,

L attique, en effet, loge la majeure partie des osselets principaux, c'està-dire la tête et le col du marteau, la branche supérieure et le corps de l'enclume.

La paroi interne de l'attique (partie de la paroi labyrinthique située au-dessus de la fenêtre ovale) ne nous intéresse chirurgicalement que par ses rapports avec le canal demi-circulaire transverse et le facial, qui y font saillie; la paroi postérieure est occupée à peu près en entier par l'orifice tympanique de Vaditus ad antrum, haut de 5 à 6 millimètres, d'ordinaire plus large en haut qu'en bas. C'est juste contre cet aditus, dont J'ai déjà indiqué les- rapports avec le facial et le canal demi-circulaire.

reposant presque sur son plancher, que Ton voit la courte branche de Tenclume.

Au-dessus de Taditus et de Tattique est la voûte du tympan. Ce tegmen tympani sépare l'oreille moyenne de la fosse cérébrale moyenne. On y voit, plus ou moins marquée suivant le sujet, la suture pétro-squameuse, quelquefois large au point de constituer une véritable « déhiscence » de la voûte. Alors, il y a contact direct entre la dure-mère et la muqueuse tympanique.

Il sera facile, sur les ligures 16 à 20, d'étudier en détail le mode de jonction de récaille du temporal et du rocher, Técaille servant, en somme, de couvercle, en haut et en dehors, sur les cavités de Toreille moyenne. La figure 18, en particulier, montre ce qu'on voit sur un sujet assez jeune pour permettre d'isoler sans fracture ces deux os l'un de l'autre.

Ce qui est intéressant surtout, c'est le mode d'union des deux os vers la fosse cérébrale. Là, en effet, la lame du rocher recouvre celle de l'écailIe, et le contact est d'autant plus étendu que le sujet est plus âgé. De là résulte que la suture pétro-squameuse interile se porte de plus en plus en dehors, s*éloignant, par conséquent, de plus en plus de la caisse, et finissant par répondre à la face supérieure du conduit auditif. Les déhiscences définitives sont, en somme, des arrêts de développement; elles favorisent Téclosion des méningites et des abcès du cerveau.

Je n'insisterai pas davantage à cette place sur l'anatomie topographique de l'attique; je préfère la rapprocher des détails techniques que j'aurai à donner sur Topération de Stacke.