TRÉPANATION DE L'APOPHYSE ET DE LA CAISSE

typique, on fait tomber sur elle un débridement transversal passant par la fistule ou fendant toute la largeur de la poche purulente.

2° La dénudation du squelette comprend ici, outre celle de toute l'apophyse, celle de la parlie inférieure de la fosse temporale et celle du conduit. Pour réaliser cette dernière, on se sert d'une rugine étroite et mince, avec laquelle on décolle les parois postérieure, inférieure et supérieure du conduit membraneux, jusqu'au cercle tympanal; puis, à ce niveau, bien dans le fond du conduit osseux, on coupe du bout de la rugine le tube cutané et, en remontant vers la surface contre la paroi osseuse antérieure, on amène au dehors le conduit membraneux tout entier. Pavillon et conduit sont alors réclinés en avant, maintenus par les pinces que recouvre une compresse aseptique, et à partir de ce moment on voit tout le squelette de la région : apophyse, conduit osseux, cadre tympanal avec quelques restes seulement de la membrane.

On n'opère ainsi, en effet, que dans les otites moyennes chroniques où la membrane est perforée, ou même largement détruite.

Pour y voir clair, il faut d'abord, comme je l'ai déjà dit, avoir réalisé une hémostase parfaite des parties molles; sans quoi le sang, s'accumulant dans les parties déchves, remplit le conduit. Pour arrêter le suintement du conduit osseux, on fait, avec une mècbe de gaze sèche et aseptique, un tamponnement serré, qui reste en place pendant la recherche de l'antre.

3° La recherche de Vautre et Vévidement de V apophyse se font exactement comme il a été dit plus haut, au lieu d'élection, quel que soit lesiège des lésions extérieurement appréciables. C'est dans le cas actuel surtout qu'il convient d'insister sur ce précepte, car c'est dans les mastoïdites et otites chroniques, auxquelles seules s'adresse l'opération complète, que ces lésions ont coutume d'exister.

Ces lésions ne sont pas les seules; l'apophyse subit, dans ces conditions, des modifications plus ou moins profondes, mais malgré cela, sans entrer dans la description des cas si variés que l'on peut rencontrer, il est possible de donner quelques préceptes généraux de médecine opératoire.

Il est des cas où la besogne est toute faite : on trouve, largement béante sous la fistule, une vaste cavité, allant jusque dans la caisse : l'ostéite raréfiante a rongé le mur de la logette, la paroi postérieure du conduit, et la curette a raison en quelques minutes de petites parcelles osseuses friables.

Quelquefois la cavité contient des séquestres plus ou moins volumineux : on les extrait à la curette, sans avoir presque jamais à agrandir la perforation spontanée de la corticale, et l'opération n'en est nullement modifiée.

Dans les cas habituels, après avoir ouvert l'antre, on est séparé du conduit par une épaisseur d'os notable : c'est cette paroi qu'il est nécessaire de faire sauter pour réunir en une cavité unique toutes les cellules de l'oreille moyenne, y compris la caisse. Il faut, en d'autres termes, transformer en tranchée le tunnel de l'aditus et effondrer le mur de la logette pour entrer dans l'attique. Voici le manuel opératoire de cet acte :