CHAPITRE II

LOGE ANTÉRIEURE DU BRAS

La limite supérieure de cette loge est constituée par le bord inférieur du grand pectoral; mais, comme l’origine de plusieurs des organes qui la remplissent est située dans le creux de l’aisselle, nous conseillons, dans la préparation, de fendre le grand pectoral pour entrer dans le creux axillaire.

Une longue incision partira de la clavicule, au niveau de l'interstice delto-pectoral, et descendra jusqu'au pli du coude; deux incisions, perpendiculaires à la première, et branchées sur ses extrémités, permettront de relever la peau en deux volets.

Entre la peau et l’aponévrose nous trouvons des nerfs, des veines et des lymphatiques.

En dehors, la veine céphalique monte en longeant le bord du biceps jusqu’au niveau de 1 interstice delto-pectoral ; là, la veine devient inlraaponévro tique, toujours située dans la rainure qui sépare les deux muscles. Les nerfs, plus superficiels, sont des filets du rameau cutané de l’épaule, brandie du circonflexe. Parmi ces filets, les uns sont descendants, les autres ascendants ; ils sortent tous au-dessous du bord postérieur du deltoïde : parmi les rameaux ascendants, il en est un qui croise superficiellement la veine céphalique et l’accompagne dans l’interstice delto-pectoral, s’anastomosant parfois avec un rameau descendant sus-claviculaire du plexus cervical. Nous avons déjà signalé des ganglions lymphatiques, satellites de cette veine, dans l’interslice delto-pectoral (Y. page 3).

En dedans, la veine basilique n'est superficielle que dans le tiers inférieur du bras; elle perfore bientôt l’aponévrose pour se jeter, plus ou moins haut, dans une veine humérale.

En même temps que la veine, sort le brachial cutané interne ; mais

MEMBRE SUPÉRIEUR

ce nerf, et plus haut son accessoire, ont déjà donné des rameaux perforants, innervant la peau interne de la partie supérieure du bras.

Immédiatement au-dessus de l’épitrochlée, on trouve d’ordinaire un ou deux petits ganglions lymphatiques, ganglions sus-épitrochléens; il ne faut pas confondre ces ganglions, sus-aponévrotiqucs, avec d’autres petits ganglions, sous-aponévrotiques, qu’on rencontre parfois le long du trajet de l’artère humérale.

Fig. 2 (d’après Farabeuf). — Coupe du bras gauche à ora,io au-dessus du coude (segment supérieur de la coupe).

Deux cloisons tendineuses, parties des bords latéraux de l’humérus, divisent le tube aponévrotique en 2 loges, antérieure et postérieure.

Dans l’antérieure, on voit, appliqué à l’os et enveloppant ses deux faces latérales : le M. brachial antérieur 2, avec ses vaisseaux, inclus dans son bord interne, et, en dehors, la strie blanche du commencement de son tendon terminal. En avant et en dedans, les deux portions du biceps accolées: le bord externe 1 de la longue portion couvre le N. musculo-cutané ; la V. céphalique C est sous la peau dans le voisinage. Le bord interne de la portion coracoïdienne \ couvre le N. médian qui luimême couvre l’A. humérale et ses veines. En arrière, sous la peau, la V. basilique b et le N. brachial cutané interne.

En dehors du brachial antérieur, le nerf radial se voit au fond de l'interstice qui sépare ce muscle du long supinateur 3 ; avec le nerf, sont les ramuscules terminaux antérieurs des vaisseaux huméraux profonds, tandis que les postérieurs sont dans l’épaisseur du triceps, derrière la cloison.

Dans la loge postérieure, la coupe du triceps montre bien la longue portion G et son tendon terminal qui est profond et accolé à celui des vastes. Le vaste interne 5 contient en dedans le N. cubital et ses vaisseaux satellites ; il s’avance jusqu’au bord huméral externe, confondu d’abord avec le vaste externe 4, mais séparé ensuite par un interstice où sont (à côté du chiffre 4) les vaisseaux et nerfs dits de l'anconé, qui plus bas s’introduiront complètement dans la chair du vaste interne. (Farabeuf.)

Pour pénétrer dans la profondeur, il faut fendre l’aponévrose sur la ligne médiane du membre.

En haut on seelionne le grand pectoral, et on entaille même le bord antérieur du deltoïde pour rendre abordable la tête humérale ; en bas on sectionne l’aponévrose, le long du bord supérieur de l’expansion aponévrotique du biceps, en général bien marquée.

LOGE ANTÉRIEURE DU BRAS

On aperçoit alors les deux muscles qui remplissent la loge antérieure, le biceps et le brachial antérieur.

Tout à fait en haut, le coraco-huméral pénètre dans la loge antérieure du bras, ou plutôt, comme le fait remarquer Poirier, représente au bras le groupe des adducteurs à la cuisse : c’est donc un muscle à part qui se continue en bas avec l'aponévrose intermusculaire interne ; nous le décrirons néanmoins avec la loge antérieure.

Le coraco-huméral naît du bec coracoïdien, par un chef commun avec la courte portion du biceps. Il naît : i° d’une aponévrose assez large, insérée sur la coracoïde, entre le petit pectoral en dedans, et le court biceps en dehors ; 2° de la face interne de la cloison tendineuse commune avec le court biceps. De là, ses fibres, toutes parallèles, viennent se jeter sur la face antérieure d’une aponévrose de terminaison, qui vient se fixer sur une ligne, allongée verticalement sur la face interne de l’humérus, tout près du bord interne, à peu près à l’union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs. Pour bien étudier ce muscle, il ne faut pas disséquer son aponévrose d’enveloppe; sans quoi, il se rétrécit et perd son aspect normal. Le muscle est en effet étalé et fait partie du même plan que le petit pectoral ; l’aponévrose qui réunit ces deux muscles et qui les étale largement l’un et 1 autre, vient former en bas le ligament suspenseur de l’aisselle. Ainsi étalé par son aponévrose, le coraco-huméral paraît s’enrouler autour de la face interne de 1 humérus, si bien que sa face antérieure tend à devenir interne, au niveau de la moitié inférieure du muscle, et disparaît au-dessous du relief du court biceps. Le tendon terminal du muscle n’est pas isolé; de sa partie supérieure, naît l’arcade de Struthers, déjà décrite au creux de l’aisselle ; de sa partie inférieure partent des fibres aponévrotiques verticales, qui contribuent à former 1 aponévrose intermusculaire interne. Anormalement, on peut voir des fibres musculaires remplacer ces fibres tendineuses ; dans ces cas,

1 analogie avec le groupe des adducteurs est encore plus nette. Le muscle coraco-huméral est perforé par le nerf musculo-cutané qui le clive en deux plans ; nous y reviendrons.

Le muscle biceps naît de l’omoplate par deux chefs. La courte portion naît par un tendon commun avec le coraco-huméral ; les fibres musculaires viennent de la face profonde de ce tendon et de la face externe de la cloison tendineuse commune avec le coraco huméral. La longue portion naît, à l’intérieur de l’articulation de l’épaule, du tubercule sus-glénoïdien ; certaines fibres tendineuses viennent du bourrelet glénoïdien qu elles constituent en partie. Le tendon, libre

MEMBRE SUPÉRIEUR

dans l'articulation, aplati, se moulant sur la tête humérale, sort entre les deux tubérosités de l'humérus pour glisser dans la coulisse bicipitale ; cette coulisse est convertie en canal ostéo-fibreux par des fibres transversales, renforcées par le tendon du grand pectoral. Le tendon s épanouit en un demi-cône ; de sa concavité postérieure naissent les fibres charnues. Les deux portions se réunissent au-dessus de la moitié du bras en un volumineux corps charnu, convexe en avant, aplati en arrière. Au-dessus du pli du coude, le muscle se termine sur la face antérieure d'un tendon aplati, qui, plongeant entre les deux saillies musculaires du coude, va se fixer à la tubérosité bicipitale du radius (voir pli du coude). De la face antérieure et du bord interne du tendon part une solide expansion aponévrotique, qui, oblicpie en bas et en dedans, vient se fusionner avec l’aponévrose antibrachiale ; on peut suivre ses fibres jusqu'au bord postérieur du cubitus. Cette expansion aponévrotique, toujours forte, varie dans son aspect ; mais elle reçoit toujours des fibres des deux portions originelles du biceps.

Le brachial antérieur est un large muscle qui recouvre toute la partie antérieure de l’humérus, enfourchant, en haut, le V deltoïdien ; sur les parties latérales, le brachial antérieur déborde l’humérus et s insère sur les deux cloisons intermusculaires, qu’il contribue d’ailleurs à constituer ; très large encore au niveau de 1 extrémité inférieure de l’humérus, le muscle converge vers un épais tendon terminal, les fibres externes étant fortement obliques en bas et en dedans, les fibres internes, obliques en sens inverse. Le tendon se réfléchit brusquement sur la saillie de la trochlée et de lapophyse coronoïde, pour plonger presque directement en arrière, vers la large empreinte d insertion que lui offre la face inférieure de l’apophyse coronoïde (voir pli du coude).

Enfin, la pointe supérieure des muscles sus-épicondyliens (long supinateur, ici radial), insérée au tiers inférieur du bord externe de l’humérus, entre dans la loge antérieure du bras. Nous étudierons cette région en détail au chapitre du pli du coude.

En dehors des muscles, la loge antérieure du bras comprend : i°le nerf musculo-cutané ; 2° le paquet vasculo-nerveux, composé de l’artère humérale, des veines satellites, et du nerf médian.

Le nerf musculo-cutané, né de la racine externe du médian, se dirige en bas et en dehors, vers la fente que lui offre le coraco-brachial, à la hauteur du tendon du grand dorsal ; après avoir traversé ce muscle (muscle perforé de Casserius), le musculo-cutané croise obliquement la face antérieure du bras, compris entre le biceps et le brachial anté-

LOGE ANTÉRIEURE DU BRAS

rieur ; au niveau du pli du coude, le nerf sort de la profondeur, en croisant le bord externe du biceps, et devient sous-cutané, en perforant l’aponévrose, plus ou moins haut, mais toujours en dedans de la céphalique. Une fois devenu sous-cutané, le nerf n'est plus que sensitif; il va innerver la peau de la moitié externe de l’avant-bras. Au bras, il a donné ses rameaux musculaires aux trois muscles de la loge. Le nerf du coraco-huméral naît avant la pénétration du musculo-cutané dans le muscle ; il est quelquefois double et aborde le muscle par sa face interne. Outre ce nerf principal, le coraco-huméral reçoit encore quelques fdets du nerf pendant sa traversée musculaire. A peine sorti du coraco-huméral, le museulo-cutané donne, par son bord externe, le volumineux nerf du biceps. Ce dernier aborde les deux parties du muscle par leur face profonde, en donnant un rameau pour chaque chef ; chacun d’eux est déjà divisé avant de pénétrer le muscle. Plus bas, le musculo-cutané donne, par son bord interne, une autre branche volumineuse pour le brachial antérieur; cette branche descend très bas, à la face antérieure du muscle, donnant par sa face profonde une série de fdets pénétrants. Souvent, mais non toujours, une anastomose va du musculo-cutané au médian, très variable comme volume et comme origine ; il est plus rare de voir l’anastomose venir du médian pour aller au musculo-cutané.

Ajoutons que, dans la fente comprise entre le brachial antérieur et le long supinateur, arrive le nerf radial, qui envoie d’ordinaire un fdet pénétrant dans les faisceaux externes du brachial antérieur, soit pour innerver partiellement ce muscle, soit pour gagner l’articulation du coude. Nous étudierons cette région en détail au chapitre du pli du coude.

Le paquet vasculo-nerveux, qui, à l’aisselle, est satellite du coracohuméral, devient, au bras, satellite du biceps ; il suit le bord interne de ce muscle, couché sur la face antérieure du brachial antérieur. Sur les sujets musclés, le biceps recouvre légèrement le paquet ; chez les sujets maigres, au contraire, c’est le paquet qui déborde légèrement le bord bicipital.

Le nerf médian est l’organe le plus superficiel ; il croise d’ordinaire et très obliquement la face antérieure de l’artère, si bien qu’externe dans 1 aisselle, il lui devient interne au pli du coude ; mais à la partie moyenne du bras, il est accolé sur la face antérieure de l’artère. Par anomalie, le nerf peut croiser l'artère en passant en arrière d’elle ; dans ce cas, qui n est pas rare, la ligature peut donner lieu à erreur.

Le nerf médian ne donne pas de rameau au bras ; au pli du coude

Planche \ . — Lorje antérieure du bras.

MUSCLES

Le grand pectoral est sectionné; on voit le segment interne [Gr. pect.] et le segment externe, relevé [Gr. pectoral] laissant voir le frein supérieur du tendon [Frein g. p.]

Deltoïde. Ce muscle est échancré pour pouvoir être rejeté en arrière et découvrir l’articulation.

Ap. corac. = apophyse coracoïde où s’insèrent : [Petpect.] petit pectoral; le coraco-biceps formé du coraco-huméral [Cor. -hum.] et du [Court biceps] qui va se fusionner avec le long

[Long biceps].

Voûte acr. cor. = voûte acromio-coracoïdienne.

Biceps = partie inférieure du biceps sectionné, envoyant en dedans son expansion aponévrotique [Expans, apon ].

Brachial ant. = muscle brachial antérieur.

Gr. dors. = tendon du grand dorsal.

Vast. int. = origine du vaste interne.

Rond. pron. — muscle rond pronatcur.

ARTÈRES

A. humérale = artère humérale, continuation de l’axillaire qu’on voit à la racine du membre. Comme branche de l’axillaire: la circonflexe postérieure [ Cire - p ] et la circonflexe antérieure [Cire, a ] qui passe sous le coraco-biceps, réapparaît [A. cire, ant ], souscroise le tendon du long biceps et s’anastomose avec la terminaison de la circonllexe postérieure [A. cir. post.].

L’humérale donne :

A. eut = une artère cutanée conslante pour la peau de l’aisselle.

Art. hum prof. = l'artère humérale profonde qui plonge, satellite du nerf radial.

Coll int. sup ; la collatérale interne supérieure.

Coll int. inf. = la collatérale interne inferieure.

VEINES

V. obi. Coude (méd basil.)= veine oblique du coude (médiane basilique des auteurs) qui, fusionnée avec la veine cubitale [V. cub. | forme la veine basilique [V. basil ]. Cette dernière, d’abord cachée, sur la planche, par l’aponévrose brachiale, relevée [Apon. brach], devient plus haut, sous-aponévrotique.