Rameau perforant antérieur du nerf intercostal

bord, depuis l'angle de la côte jusque près du sternum, étant placé en dessous de l'artère et de la veine intercostales.

Les six derniers nerfs intercostaux n'atteignent pas le sternum, mais passent de la paroi thoracique dans la paroi abdominale, entre le muscle petit oblique et le muscle transverse et s'y étendent jusque près de la ligne blanche.

Dans ce trajet, chaque nerf intercostal fournit des rameaux anastomotiques, des rameaux musculaires et des rameaux cutanés, fig. 331.

Rameaux anastomottques . Tout près du trou de conjugaison, chaque nerf intercostal s'anastomose avec le ganglion voisin du sympathique par un ou deux rameaux communicants.

Le premier nerf intercostal est excessivement grêle. La plus grande partie des fibres du pi-emier nerf dorsal prennent part à la constitution du plexus brachial. Le douzième nerf intercostal s'anastomose avec le premier nerf lombaire tout près du trou invertébral.

Rameaux musculaires. Pendant leurs trajet dans les espaces intercostaux, les six premiers nerfs intercostaux émettent des branches collatérales qui vont innerver les muscles intercostaux externes et internes, les sous-costaux, le triangulaire du sternum, les sur-costaux et le muscle petit dentelé supérieur. Les six derniers nerfs intercostaux donnent des branches motrices pour les muscles intercostaux, sous-

FlG. 333.

Les rameaux cutanés antérieurs et latéraux provenant des nerfs intercostaux.

costaux et sur-costaux correspondants, le muscle petit dentelé inférieur et les muscles de la paroi abdominale antérieure : grand oblique, petit oblique, transverse, grand droit et pyramidal. Enfin quelques fibres se rendent dans la portion lombaire du muscle diaphragme.

Rameaux cutanés. Chaque nerf intercostal fournit un rameau perforant latéral {ramus cutaneus lateralis) et un rameau perforant antérieur (ramus cutaneus anterior).

Le rameau perforant latéral du premier nerf intercostal manque. Celui du

deuxième nerf intercostal se jette lout entiier dans le nerf accessoire du cutané brachial interne provenant du plexus brachial.

Les rameaux perforants latéraux des autres nerfs intercostaux traversent, sur les faces latérales de la cage thoracique, au niveau de la ligne axillaire antérieure, soit les muscles intercostaux externes et le grand dentelé, soit les muscles intercostaux externes et le grand oblique et deviennent sous-cutanés. Ils se divisent alors en deux branches terminales, dont l'une, la plus volumineuse, se dirige en avant {ramus anterior) et l'autre en arrière (ramus posterior). Ces branches vont porter la sensibilité à la peau qui recouvre la région latérale de la cage thoracique et la paroi abdominale latérale.

Les branches antérieures des rameaux perforants latéraux du troisième au sixième nerf intercostal contournent le bord inférieur du muscle grand pectoral pour se distribuer à la peau de la région mammaire (rami mammarii latérales).

Le rameau perforant latéral du douzième nerf intercostal croise la crête iliaque et donne la sensibilité à la peau qui recouvre la partie supérieure de la région fessière ; on le désigne sous le nom de nerf cutané fessier supérieur.

Les rameaux perforants antérieurs des six premiers nerfs intercostaux traversent le muscle grand pectoral sur le bord latéral du sternum, deviennent sous-cutanés et se terminent par des branches internes à la peau qui recouvre le sternum et par des branches externes plus volumineuses à la peau de la région antérieure du thorax, fig. 33a.

Les rameaux perforants antérieurs des six derniers nerfs intercostaux traversent la gaine du grand droit et se distribuent à la peau de la paroi antérieure de l'abdomen.

Nerfs lombaires.

Il existe cinq paires de nerfs lombaires {un. Imnbales). Ils sortent par les trous de conjugeaison de la région lombaire du rachis. Le premier nerf passe entre la première et la deuxième vertèbre lombaire ; le cinquième, entre la cinquième vertèbre lombaire et la base du sacrum. La limite inférieure de la moelle lombaire correspond généralement au bord supérieur du corps de la première vertèbre lombaire. Rapportée aux apophyses épineuses du rachis, elle répond au milieu de l'apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale (Reid).

Au sortir du trou de conjugaison, chaque nerf lombaire se divise en une branche antérieure et une branche postérieure.

Branches postérieures.

Les branches postérieures, moins considérables que les branches antérieures, se dirigent en arrière entre les apophyses transverses des vertèbres lombaires et arrivent dans la région lombaire où elles se divisent en rameaux internes et en rameaux externes qui innervent les muscles profonds de la région lombaire et portent la sensibilité à la peau de la région lombaire et de la partie supérieure de la région fessière, fig. 333.

Branches antérieures.

Les branches antérieures des nerfs lombaires s'anastomosent avec les ganglions voisins du sympathique, puis se dirigent en dehors entre le muscle carré des lombes et le grand psoas, en envoyant des rameaux à ces deux muscles.

La branche antérieure du cinquième nerf lombaire reçoit une branche anastomotique du quatrième nerf lombaire et constitue le nerf lomho -sacré. Celui-ci descend dans le petit bassin au-devant de l'articulation sacro-iliaque et va prendre part à la formation du plexus sacré.

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires s'anastomosent les unes avec les autres pour constituer le plexus lombaire, fig. 334.

Plexus lombaire. Ce plexus est situé sur les faces latérales des vertèbres lombaires, en partie dans l'épaisseur du muscle psoas, en partie entre le psoas et le carré des lombes.

Le premier nerf lombaire se divise en deux branches : l'une se dirige en dehors et va produire en se subdivisant les deux nerfs abdominaux ; l'autre descend en bas pour se réunir avec le deuxième nerf lombaire. Celui-ci descend obliquement en bas et en dehors, émet sur son trajet deux branches collatérales, les deux nerfs inguinaux, puis se divise en une branche antérieure et une branche postérieure. Le troisième et le quatrième nerfs lombaires se dirigent aussi en bas et en dehors ; ils se subdivisent chacun en une branche postérieure volumineuse et une branche antérieure plus grêle. Les branches antérieures de ces trois derniers nerfs lombaires se réunissent ensemble et forment le nerf obturateur. Les branches postérieures des mêmes nerfs se réunissent en un tronc volumineux : le nerf crural. De plus, le quatrième nerf lombaire donne une branche anastomotique au cinquième nerf lombaire pour former le nerf lombo-sacré.

Fig. 333.

Les rameaux cutanés des branches postérieures des nerfs cervicaux, dorsaux, lombaires et sacrés.

Outre les branches musculaires fournies aux muscles carré lombaire, grand psoas et petit psoas, on peut distinguer au plexus lombaire quatre branches collatérales en trois branches terminales. Les branches collatérales sont les deux nerfs inguinaux et les deux nerfs ahdominaux. Les branches terminales sont le nerf lombosacré, le nerf obturateur ou le nerf crural.

Branches collatérales. i° Le nerf grand abdominal, appelé plus communément nerf ilio-hypogastrique (n,ilio/iypogast>icus), naît de la branche antérieure du premiernerf lombaire par un tronc qui lui est commun

avec le nerf petit abdominal ou nerf ilio-inguinal. Ce tronc unique porte encore le nom de nerf lombo dorsal (Schwalbe).

Le nerf ilio-hypogastrique se dirige en dehors sur la face antérieure du muscle carré lombaire parallèlement à la direction du douzième nerf intercostal. Arrivé à la crête iliaque, il traverse l'aponévrose postérieure du muscle transverse de l'abdomen, puis longe d'arrière en avant la crête de l'os iliaque entre l'insertion du muscle transverse et celle du muscle petit oblique. Vers le milieu de cette crête, il se comporte comme un nerf intercostal, fournit un rameau cutané perforant {ramus cutaneus lateralis), puis continue son trajet entre les deux muscles en leur fournissant des branches d'innervation. Au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, il traverse obliquement le muscle petit oblique, l'aponévrose du grand oblique et, devenu sous-cutané, va se distribuer à la peau comprise entre la ligne blanche et le canal inguinal (ramus cutaneus anterior),

FIG 335 Mode de constitution du plexus lombaire.

Le rameau cutané perforant ou latéral traverse les muscles petit oblique et grand oblique, pour se distribuer à la peau de la partie supérieure de la région fessière.

i^iltiriUeur

2° Le nerf petit abdominal ou nerf ilio-ïnguinal in. ilio-inguinalis) provient avec le nerf ilio-hypogastrique du tronc lombo-dorsal. Plus grêle que ce dernier, il descend obliquement en bas et en dehors, étant placé un peu plus bas que le nerf grand abdominal. A la crête iliaque, il traverse également le muscle transverse de l'abdomen, se dirige en avant entre ce muscle et le petit oblique, s'anastomose souvent avec le nerf voisin près de l'épine iliaque antérieure et supérieure, descend le long de l'ar-

cade crurale, parcourt le canal inguinal et arrive ainsi sur la face antérieure du cordon spermatique chez l'homme ou du ligament rond chez la femme ; il se distribue à la peau du pubis et à une partie de la peau du scrotum chez l'homme (nn. scrotales

FiG. 885.

Les rameaux cutanés antérieurs et latéraux provenant des nerfs intercostaux.

anteriores) et de la grande lèvre chez la femme {nn. labiales anteriores). Pendant son trajet entre les muscles petit oblique et transverse, ce nerf leur abandonne des filets d'innervation.

3° Le nerf inguinal externe, nerf inguino-cutané ou nerf cutané externe de la cuisse (n. eutaneus femoris lateralis), fig. 336. Il provient de la branche antérieure du deuxième nerf lombaire, descend obliquement au-devant du muscle iliaque, recouvert par l'aponévrose iliaque et par le péritoine, sort de l'abdomen entre les deux épines iliaques antérieures en passant au-devant de l'artère circonflexe iliaque, en dessous de l'arcade crui^ale. Il descend sur la face antérieure de la cuisse dans un dédouble ment de l'aponévrose crurale, puis traverse l'aponévrose et se divise en branches terminales qui donnent la sensibilité à la peau de la région antéro-externe de la cuisse jusque près du genou, fig. 337.

4° Le nerf inguinal interne ou nerf gênito-crural ( n. genitofemoralisj, fig. 336, provient

aussi du deuxième nerf lombaire. Il traverse d'arrière en avant toute l'épaisseur du muscle grand psoas, descend sur la face antérieure de ce muscle, puis sur la face

FiG. »30. FiG. 337,

Les nerfs inguinaux et les branches terminales Les nerfs cutanés de la face antérieure du nerf crural. du membre inférieur.

antérieure de l'artère iliaque externe et se divise en deux rameaux terminaux : un

Van Gehuchten. Système. Nerveux, 4" éd.

rameau interne, rameau génital ou nerf spermatique externe ( n. spermaticus externus ) et un rameau externe, rameau crural o\x nerf lombo-inguinal (n. lumhoinguinalis ) . Cette division du nerf génito-crural peut se faire en un point variable de son trajet.

Le rameau interne pénètre dans le canal inguinal, parcourt ce canal, innerve le muscle crémaster et se termine dans le fond des bourses. Chez la femme, il se termine dans les grandes lèvres.

FiG. 338.

Le nerf obturateur.

Le rameau externe descend en dessous de l'arcade crurale, traverse l'aponévrose crurale et se termine à la peau de la partie supérieure et antérieure de la

cuisse, FIG. 387.

Branches terminales du plexus lombaire. 1° Nerf lombo-sacré (truncus lumbosacralis) FIG. 337. Le nerf lombo-sacré est formé par la branche antérieure du cinquième

nerf lombaire et une partie de la branche correspondante du quatrième nerf lombaire ; il descend au-devant de l'articulation sacro-iliaque, se réunit avec les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés pour constituer le plexus sacré.

20 Nerf obturateur (n. obturatorius), FiG. 338. Le nerf obturateur provient à la fois des deuxième, troisième et quatrième nerfs lombaires. Il descend le long du bord interne du muscle psoas, croise l'articulation sacro-iliaque, passe derrière l'artère et la veine iliaques primitives, longe ensuite la paroi externe de l'excavation pelvienne, parcourt le canal sous-pubien et se termine dans les muscles de la région interne de la cuisse : l'obturateur externe, le droit interne, le moyen ou long adducteur, le petit adducteur et le grand adducteur. Il fournit aussi un rameau cutané qui longe le bord interne du muscle long adducteur, s'anastomose souvent avec une branche du nerf crural et se termine dans la peau de la partie inférieure et interne de la cuisse.

3° Nerf crural (n. femoralis). Le nerf crural est la branche la plus volumineuse du plexus lombaire. Il i-eçoit ses fibres des deuxième, troisième et quatrième nerfs lombaires par trois racines qui se réunissent derrière le muscle grand psoas, FIG. 334. Il parcourt alors le sillon formé par le muscle iMaque et par le muscle psoas, séparé des vaisseaux cruraux par toute l'épaisseur de ce dernier muscle. Il sort de la cavité abdominale en passant par l'anneau crural, en arrière et en dehors des vaisseaux cruraux, entre le muscle psoas et son aponévrose. Arrivé à la face antérieure de la cuisse, le nerf crural se divise en branches terminales, fig. 339.

Branches collatérales. Pendant son trajet du plexus lombaire à l'arcade crurale, le nerf crural donne des branches au muscle psoas et au muscle pectiné.

Branc/ies terminales. Les branches terminales du nerf crural sont au nombre de quatre. Elles se placent sur deux plans : un plan superficiel et un plan profond. Le plan superficiel est formé par le 7!erf musculo-cutané externe et par le nerf cutané interne. Le plan profond comprend le nerf du triceps crural et le nerf saphène interne.

1° Neif musculo-cutané externe. Il passe entre le psoas et la partie supérieure du muscle couturier, descend le long de la face postérieure du couturier et se divise en rameaux musculaires qui innervent ce dernier muscle et en rameaux cutanés. Ceux-ci sont au nombre de deux, fig. 340 : un rameau perforant supérieur qui traversa le couturier vers le point d'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen, devient sous-cutané et peut être poursuivi jusqu'au genou ; un rameati perforant inférieur qui longe la face postérieure du couturier, traverse ce muscle vers sa partie moyenne ou passe simplement en dessous de lui, devient sous-cutané et descend également jusqu'au genou.

2° Nerf cutané interne. Ce nerf est souvent formé de deux ou de trois branches. La branche externe est la plus volumineuse. Elle descend le long du bord interne du muscle couturier, traverse l'aponévrose crurale vers le tiers inférieur de la cuisse et se distribue à la peau de la face interne du genou. Les autres branches, beaucoup plus grêles, traversent l'aponévrose crurale et accompagnent la veine saphène interne jusque vers le milieu de la face interne de la cuisse.

3° Nerj du quadriceps crural. Ce nerf appartient au plan profond des branches terminales du nerf crural, et se divise immédiatement en plusieurs rameaux qui se

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