VINGT-QUATRIÈME LEÇON

Les nerfs spinaux ou nerfs rachidiens.

(Suite).

Les nerfs sacrés. Plexus sacré. Plexus honteux. Plexus ischiatique. Le nerf sciatique. — Le nerf coccygien. Localisations sensitives et motrices radiculaires et médullaires.

Nerfs sacrés.

On compte cinq paires de nerfs sacrés. Les quatre premières paires sortent du canal rachidien par les trous sacrés antérieurs et postérieurs du sacrum, tandis que la cinquième paire passe entre le sacrum et le coccyx. La limite inférieure de la moelle sacrée se trouve au niveau du bord inférieur du corps de la première vertèbre lombaire. Nous avons vu que la limite inférieure de la moelle lombaire atteint le bord supérieur de la même vertèbre, il s'en suit que toute la moelle sacrée repose en avant sur le corps de la première vertèbre lombaire. Les racines des nerfs sacrés descendent dans le canal rachidien, parcourent toute la partie lombo-sacrée du rachis et présentent leur ganglion spinal dans le canal lui-même. Elles enveloppent le cône terminal et prennent part ainsi à la constitution de la queue de cheval, fig.

Les nerfs sacrés se divisent en branches antérieures et en branches postérieures dans le canal sacré-lui-même.

Branches postérieures.

Les branches postérieures des nerfs sacrés traversent les trous sacrés postérieurs et s'anastomosent en arcades dans les gouttières sacrées, constituant ainsi un plexus sacré postérieur, d'où partent les rameaux cutanés destinés à la peau de la région sacrococcygienne et de la partie supérieure de la région fessière.

Branches antérieures.

Les branches antérieures des quatres premiers nerfs sacrés passent par les trous sacrés antérieurs. La branche correspondante du cinquième nerf sacré longe le côté de l'articulation sacro-coccygienne. Ces branches antérieures sont plus considérables que les branches postérieures ; elles diminuent de volume de haut en bas et s'anastomosent avec les ganglions voisins du sympathique.

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés se réunissent au nerf lombo-sacré pour constituer le plexus sacré, fig. 343. La branche antérieure du cinquième nerf sacré se réunit avec une branche correspondante du nerf coccygien pour constituer le plexus coccygien.

Plexus sacré. Le plexus sacré est formé par la réunion des branches antérieures des quatre premiers nerfs sacrés et du nerf lombo-sacré provenant du plexus lombaire.

Le nerf lombo-sacré lui-même provient de la branche antérieure du cinquième nerf lombaire réunie à une branche anastomotique du quatrième. Ce nerf descend dans l'excavation pelvienne audevant de l'articulation sacro-iliaque et va se réunir aux branches antérieures des nerfs sacrés à la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique. Les branches antérieures des nerfs sacrés sortent du sacrum par les trous sacrés antérieurs, passent au-devant du muscle pyramidal et gagnent ainsi la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique, où elles se réunissent au nerf lombo-sacré.

Le plexus sacré dans son ensemble a une forme triangulaire à base interne et à somme* externe. La base correspond aux trous sacrés antérieurs, le sommet à la partie inférieure du grand trou sacro-sciatique. Ce plexus repose en arrière sur le muscle pyramidal. Il est uni au plexus lombaire par une anse nerveuse reliant le quatrième

Fig. 341.

Face dorsale de la partie inférieure de la moelle épinière av^^c la queue de cheval, après ouverture de la dure-mère. Gr. nat. 1/2.

DXII : Douzième nerf dorsal.

Z/ et LV : Premier et cinquième nerfs lombaires.

57 et^'K: Premier et cinquième nerfs sacrés CI : Premier nerf coccygien.

Jï : Filet terminal.

: Ganglions spinaux.

smld : Sillon médian longitudinal dorsal scj : Sillon collatéral dorsal.

tim : Dure-mère ouverte.

et le cinquième nerf lombaire, et au plexus coccygien par une anse nerveuse unissant le quatrième et le cinquième nerf sacré. Il s'anastomose par des rameaux communicants avec les ganglions voisins du sympathique.

Quelques auteurs divisent ce plexus sacré en deux parties :

a) Une partie supérieure, formée par le nerf lombo-sacré et les branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés, à laquelle ils donnent le nom de plexus ischiatique. Cette partie du plexus sacré fournit exclusivement les nerfs destinés au membre inférieur, pour autant que ces nerfs ne proviennent pas du plexus lombaire.

b ) Une partie inférieure formée par des anastomoses entre une partie du troisième

FiG. 34».

Le plexus sacré.

nerf sacré et toute la racine antérieure du quatrième nerf sacré : c'est le plexus honteux. Cette partie du plexus sacré ne fournit pas de nerfs au membre inférieur, mais simplement des branches aux viscères abdominaux et aux parois du tronc.

Cette division du plexus sacré en plexus ischiatique et plexus honteux facilite considérablement la description des branches collatérales et terminales qui en proviennent ; c'est pour ce motif que nous l'adoptons.

Plexus honteux (plexus pudendus). Le plexus honteux donne un grand nombre de branches collatérales et terminales que l'on peut diviser en deux groupes : les nerfs destinés aux parois de la partie inférieure du tronc ou nerfs pariétaux, et les neiis destinés aux viscères de l'excavation pelvienne, ou nerfs viscéraux.

Nerfs pariétaux. Il existe quatre nerfs pariétaux : le nerf honteux commun, le nerf du muscle releveur de l'anus, le nerf du muscle coccygien et le nerf du muscle obturateur interne.

Nerf honteux commun (n. pudendus). C'est la branche la plus volumineuse de toutes celles qui naissent du plexus honteux. Elle sort du bassin par le grand trou sacro-sciatique en passant sous le bord inférieur du muscle pyramidal avec le nerf fessier inférieur et le grand nerf sciatique. Elle s'applique alors contre la surface externe de l'épine sciatique, passe par le petit trou sacro-sciatique et arrive ainsi sur la face interne de la tubérosité ischiatique, qui constitue la paroi externe de l'excavation ischio-rectale.

Au moment où ce nerf sort par le grand trou sacro-sciatique, il se divise en trois branches terminales, fig. s*».

a) Le nerf anal ou nerf hémorrhoïdal. Il passe par le petit trou sacro-sciatique, traverse l'excavation ischio-rectale et va se terminer dans le muscle constricteur de l'anus et dans la peau qui recouvre ce muscle.

b) Lenerf périnéal. Arrivé sur la face interne de la tubérosité ischiatique, il se subdivise en deux branches :

Le rameau superficiel ou rameau cutané. Il se porte en avant et en dedans, entre l'aponévrose périnéale superficielle et le fascia superficialis, et se distribue à la peau de la région antérieure du périnée et à la peau des bourses (nn. scrotales posteriores).

Le rameau profond ou rameau musculaire passe au-dessus du muscle transverse superficiel du périnée et s'épanouit en filets destinés aux muscles voisins : le transverse superficiel du périnée, le bulbo-caverneux, l'ischio-caverneux et la partie antérieure du constricteur de l'anus. Un filet de ce nerf accompagne l'artère transverse du bulbe de l'urèthre et se distribue à la muqueuse du canal du l'urèthre.

Le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, nerf pénien ou clitoridien. Il monte le long de la face interne de la branche ischio-pubienne jusqu'en dessous de la symphyse pubienne en émettant des branches d'innervation destinées au muscle tranverse profond, perfore le ligament sous-pubien, longe le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris et gagne ainsi le dos de la verge ou du clitoris qu'il parcourt d'arrière en avant, en donnant des branches collatérales à la peau et des branches terminales à la muqueuse du gland.

2° Le nerf du muscle releveur de l'anus.

30 Le nerf du muscle obturateur interne.

40 Le nerf du muscle :occygien. Ces trois derniers nerfs se rendent directement dans les muscles correspondants.

Nerfs viscéraux. Ces nerfs sont grêles et assez nombreux. Ils naissent du troisième et du quatrième nerf sacré dans l'intérieur même du petit bassin et prennent le nom de nerfs érecteurs. Ceux-ci se dirigent en avant sur les paities latérales du rectum

et du bas-fond de la vessie, pour se rendre dans des ganglions sympathiques du plexus hypogastrique, ganglions auxquels aboutissent également les nerfs hypogastriques nés du glanglion mésentérique inférieur et d'où partent les filets nerveux allant innerver les muscles lisses de tous les organes intrapelviens.

Plexus ischiatique. Le plexus ischiatique émet trois branches collatérales et une branche terminale.

Branches collatérales. 1° Les rameaux du muscle pyramidal, des muscles jumeau supérieur, jumeau inférieur et carré de la cuisse.

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2° Le nerf fessier supérieur (n. glutœus superior). Il provient du sommet du plexus ischiatique, en dedans de l'excavation pelvienne. Il sort par le grand trou sacro-sciatique au-dessus du muscle pyramidal, arrive dans la région fessière et donne des branches d'innervation au muscle »

moyen fessier,au muscle petit fes- \ sier et au tenseur du fascia lata, \

3° Le nerf fessier inférieur ou nerf i W I ^-

petit sciatiquc. Il sort du bassin par le grand trou sacro-sciatique en passant au-dessous du muscle pyramidal, descend dans la région fessière derrière le grand nerf sciatique, au-devant de la partie inférieure du muscle grand fessier, entre le grand trochanter çt la tubérosité ischiatique. Il donne des filets d'innervation au muscle grand fessier ( nerf fessier inférieur, n. glutaus inferior) et, arrivé au bord inférieur de ce muscle, il prend le nom de nerf cutané postérieur de la cuisse ( n, cutaneus femoris posterior). Celui-ci descend sous l'aponévrose de la cuisse jusque vers le milieu de cette région, traversealors l'aponévrose et s'étend par ses branches terminales jusqu'à la partie inférieure du creux poplité, FIG. 344. Dans ce trajet il émet, au bord inférieur du grand fessier, des rameaux récurrents qui portent la sensibilité à la peau de la partie

inférieure de la région fessière ; un \\\( [--v

rameau périnéal qui donne la sensibilité à la partie supérieure de la face interne de la cuisse et à la partie externe du périnée, et se termine dans la peau du scrotum chez l'homme, dans celle de la grande y lèvre chez la femme. n Ua.nt.i2xt\

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Branches terminales. Le plexus ischiatique n'émet qu'une seul branche terminale. C'est le grand nerf sciatique ( n. ischiaticus).

Le grand nerf sciatique doit être considéré comme la continuation directe du

17 it-ict/

plexus ischiatique. Ses fibres constitutives proviennent à la fois du nerf lombo-sacré et des branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés. Il sort du bassin par la partie inférieure du grand ti'ou sacro-sciatique en passant au-dessous du bord inférieur du muscle pyramidal. Il descend entre le grand trochanter et la tubérosité de l'ischion, derrière le muscle obturateur interne, les jumeaux pelviens et le muscle carré de la cuisse, au-devant de la partie inférieure du muscle grand fessier. Il pénètre dans la région postérieure de la cuisse au-devant des muscles de cette région

qui s'insèrent à l'ischion, descend le long de la face postérieure du grand adducteur, se place plus bas entre le biceps et les iriuscles demi-tendineux et demi-membraneux et, arrivé à la partie supérieure du creux poplité, il se divise en deux branches terminales : le nerf sciatique poplité externe ou nerf péronier et le nerf sciatique poplité interne ou nerf tibial, fig. 343 et 345.

Branches collatérales. Pendant son trajet depuis le grand trou sacro-sciatique jusque dans le creux poplité, le nerf sciatique fournit un grand nombre de branches collatérales :

a) Des rameaux articulaires à l'articulation coxo-fémorale.

b) Des rameaux musculaires pour les deux portions du biceps fémoral, le demi-membraneux, le demi-tendineux et le troisième adducteur.

c) Des rameaux articulaires pour l'articulation du genou.

Branches terminales. I. Nerf sciatique poplité externe ou nerf péro- Fig. 345. '^^^^ commun (n. peronacns commu-

nis). C'est la branche de bifurcation externe du nerf sciatique. Ce nerf descend obliquement en bas et en dehors, en longeant le bord intene du tendon du biceps crural, fif. 345. Il croise le condyle externe du fémur et l'insertion supérieure du muscle jumeau externe, passe derrière la tête du péroné, contourne la face externe du col de cet os, étant situé entre ce col et le muscle long péronier latéral, arrive dans le région antéro-externe de la

jambe et se divise en deux branches terminales : le nerf musculocutané ou nerf péronier superficiel {n.

peronaeus superficialis) et le nerftibila antérieur ou nerf péronier profond {n.

peronaeus profundus).

Au cours de ce trajet, le nerf péronier commun a fourni des branches collatérales ;

a) Des rameaux articulaires au genou.

h) Le nerf saphène péronier ou rameau anastomotique péronier (ramus anastomoticus peronaeus). Il naît dans le creux du jarret, se dirige en bas et en dedans sur la face postérieure du jumeau externe, traverse l'aponévrose et se réunit au nerf saphène tihial pour constituer le nerf saphène externe.

c) Le nerf cutané péronier ou nerf cutané latéral du mollet [n. cutaneus surae lateralis). Il provient soit directement du nerf péronier, soit d'un tronc commun avec le nerf saphène péronier. Il traverse bientôt l'aponévrose jambière et se distribue à la peau qui recouvre la face externe de la jambe.

Nerf musculo-cutané ou nerf péronier superficiel. Il traverse le mus.

cle long péronier latéral, puis descend entre ce muscle et le court péronier, fig. 346 ; il fournitdes branches aux deux muscles péroniers. Il traverse l'aponévrose jambière vers le tiers inférieur de la région antérieure de la jambe entre le muscle long péronier latéral et le muscle extenseur commun des orteils et se divise en deux branches qui se distribuent à la peau de la face dorsale du pied, FIG. 347.

Fig. 846,

La branche interne, nerf cutané dorsal interne du pied (n. cutaneus dorsalis medialis), est la plus volumineuse. Elle se divise encore, se subdivise et va porter la sensibilité à la moitié interne du dos du pied, à la face dorsale des deux premiers orteils et à la partie interne du troisième orteil.

La branche externe, nerf cutané dorsal externe du pied {n. cutaneus dorsalis intermedius), donne la sensibilité à la peau de la moitié externe du dos du pied ; elle se divise et se subdivise, s'anastomose avec le nerf cutané dorsal interne en dedans, avec le nerf saphène externe en dehors et va fournir les nerfs collatéraux dorsaux (««. digi-

Fi<;. 347.

taies dorsales pedis) externe du troisième, interne et externe du quatrième et interne du cinquième orteil. Ce nerf cutané dorsal externe est très variable d'individu à individu. Il est souvent remplacé totalement par le nerf saphène externe.

Nerf tibial antérieur ou nerf péronier profond. Il perfore le muscle long péronier latéral et le muscle long extenseur commun des orteils, arrive ainsi sur la face antérieure du ligament interosseux le long de laquelle il descend, étant situé d'abord entre le muscle tibial antérieur et l'extenseur commun des orteils, puis entre le muscle tibial et l'extenseur propre du gros orteil. Il passe alors avec l'artère

tibiale antérieure sous le ligament annulaire dorsal du tarse, où il est croisé par le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et arrive ainsi sur le dos du pied, où il prend le nom de nerf pédieux.

En descendant le long du ligament interosseux, le nerf tibial antérieur fournit des branches au muscle tibial antérieur, à l'extenseur propre du gros oiieil et à l'extenseur commun des orteils.

Le nerf pédieux longe le côté interne de l'artère pédieuse et se divise en deux rameaux. Le rameau interne s'étend jusqu'au premier espace interosseux qu'il parcourt d'arrière en avant, traverse ensuite l'aponévrose pour aller s'anastomoser avec les branches terminales du nerf cutané dorsal interne. Il fournit aussi des rameaux à l'articulation métatarso-phalangienne du premier et du deuxième orteil. Le rameau externe se dirige en dehors, passe en-dessous du muscle pédieux et donne des filets nerveux :

a) à la face profonde de ce dernier muscle, filets moteurs qui innervent ce muscle ;

h) aux trois derniers espaces interosseux, filets sensitifs destinés aux articulations métatarso-phalangiennes correspondantes.

//. Nerf sciatique poplité interne ou nerf tibial (n. tihialis). C'est la branche de division interne du grand nerf sciatique. Elle provient de ce dernier nerf à la partie supérieure du creux poplité, traverse ce creux de haut en bas, étant situé en dessous de l'aponévrose, en arrière et un peu en dehors des vaisseaux poplités. Ce nerf pénètre dans la région postérieure de la jambe en passant sous l'anneau aponévrotique du muscle soléaire. Il parcourt cette région postérieure étant placé entre le plan musculaire superficiel et le plan musculaire profond, appliqué contre ce plan profond par le feuillet correspondant de l'aponévrose jambière et accompagné par l'artère tibiale postérieure jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Là, il est situé sur la face interne du calcanéum et se divise, en arrière de la malléole interne, en deux branches terminales : le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe, fig. 348.

Branches collatérales. Pendant son trajet depuis la partie supérieure du creux poplité jusqu'à la plante du pied, le nerf sciatique poplité interne fournit un grand nombre de branches collatérales musculaires, articulaires et cutanées.

Les branches musculaires qui naissent à la partie inférieure du creux poplité innervent les muscles jumeaux, le plantaire grêle, le soléaire et le poplité. Celles qui proviennent du nerf tibial postérieur pendant son trajet entre les deux plans musculaires de la région postérieure de la jambe sont destinées aux muscles tibial postérieur, long fléchisseur commun des orteils et long fléchisseur propre du gros orteil. Le nerf tibial postérieur fournit souvent une branche qui traverse la partie supérieure du ligament interosseux pour se rendre dans le muscle tibial antérieur.

Les branches articulaires sont destinées au ligament postérieur de l'articulation du genou.

Les branches cutanées sont le nerf saphène tibial, branche d'origine du nerf saphène externe, et les rameaux cutanés plantaires.

FiG. 348.

Le nerf saphène tibial {n. cutaneus surae medialis) provient du nerf sciatique poplité interne vers la partie moyenne du creux poplité, FIG. 34». Il descend verticalement sur la face externe du plan musculaire superficiel le long de la ligne de réunion des deux muscles jumeaux. Il s'anastomose avec le nerf saphène péronier vers le milieu de la jambe et prend le nom de nerf saphène externe. Il traverse alors l'aponévrose jambière, fig. 344, accompagne la veine saphène externe le long du côté externe du tendon d'Achille, passe avec cette veine derrière la malléole externe, donne des rameaux à la peau qui recouvre

/m a-dcL.

cette malléole et la face externe du calcanéum. Il longe alors le bord externe du pied, FiG. s-ty, s'anastomose avec le cutané dorsal externe et s'étend à toute la longueur de ce bord externe jusqu'à l'extrémité du petit orteil.

Quand le nerf cutané dorsal externe est peu développé le nerf saphène externe peut le suppléer. Celui-ci se distribue alors à toute la moitié externe de la face dorsale du pied.

Les rameaux cutanés plantaires {rami calcanei médiates) se distribuent à la peau de la face interne du calcanéum et de la partie postérieure de la plante du pied.

Branches terminales, i» Nerf plantaire interne [n. plantaris medialis), fig. 350. Le nerf plantaire interne est la plus volumineuse des deux branches terminales du nerf tibial postérieur. Il se dirige directement en avant, situé d'abord au-dessus de l'extrémité postérieure du muscle adducteur du gros orteil, puis entre les muscles de la région plantaire interne et ceux de la région plantaire moyenne, et se divise en branches terminales au niveau de la région métatarsienne.

Pendant ce trajet, il fournit des branches cutanées à la partie interne de la plante du pied et des branches musculaires à l'adducteur du gros orteil, au court fléchisseur commun des orteils et à l'accessoire du long fléchisseur.

Les branches terminales, nerfs digitaux plantaires communs {nn. digitales plantares communes), sont au nombre de quatre.

L'interne, la plus volumineuse, naît tout près de l'extrémité proximale du premier métatarsien ; elle longe le bord externe du muscle adducteur du gros orteil, en donnant de petites branches cutanées au bord interne du pied et un filet d'innervation au muscle court fléchisseur propre du pouce, et se termine en formant le nerf collatéral plantaire interne du gros orteil.

Les trois autres branches proviennent du nerf plantaire interne au niveau de la partie moyenne du deuxième métatarsien. Elles parcourent d'arrière en avant les trois premiers espaces interosseux et se subdivisent encore en deux branches qui vont devenir les nerfs collatéraux plantaires internes du deuxième, du troisième et du quatrième orteil, et les nerfs collatéraux plantaires externes du premier, du deuxième et du troisième orteil [nn. digitales plantaires proprii).

Fig. 350.

Van Geuuchten. Système Nerveux, 4* éd.

2° Nerf plantaire externe (n. plantaris lateralis). Il se dirige obliquement à la plante du pied en avant et en dehors, en passant entre le muscle accessoire du long fléchisseur et le muscle court fléchisseur commun des orteils. Arrivé entre les muscles de la région plantaire externe et ceux de la région plantaire moyenne, il se divise en une branche superficielle et une branche profonde. Pendant ce trajet il envoie des filets au muscle abducteur du petit orteil et à la partie externe du muscle accessoire.

La branche superficielle {ramus superficialis) s'anastomose avec la branche la plus externe du nerf plantaire interne, envoie des filets aux deux muscles lombricaux externes, puis se divise en deux rameaux qui vont fournir le nerf collatéral plantaire externe du quatrième orteil et les nerfs collatéraux plantaires interne et externe dic cinquième.

La branche profonde {ramus profundus) passe obliquement en dedans, entre le muscle abducteur oblique du gros orteil et les muscles interosseux plantaires, décrivant ainsi une courbe à convexité antérieure. De cette courbe partent les filets d'innervation pour tous les muscles interosseux plantaires et dorsaux, les muscles lombricaux internes, le muscle court fléchisseur du cinquième orteil et l'abducteur transverse du gros orteil. Cette branche profonde se termine elle-même dans le , muscle abducteur oblique du premier orteil.

Les nerfs collatéraux plantaires et dorsaux des orteils se comportent comme les nerfs correspondants des doigts, avec cette différence que les nerfs doi-saux innervent presque toute la face dorsale des orteils. Chaque nerf collatéral plantaire n'envoie à la face dorsale qu'un petit rameau sous-unguéal.

Nerf coccygien.

On ne décrit généralement qu'un seul nerf coccygien {n. coccygeus). Il provient de la partie inférieure du cône médullaire au niveau du corps de la deuxième vertèbre lombaire, traverse les parties lombaire, sacrée et coccygienne du rachis, étant placé de chaque côté du filet terminal, et se divise à la partie inférieure du canal rachidien en une branche antérieure et une branche postérieure.

D'après les recherches de Rauber, il existerait encore, dans le filet terminal, deux autres nerfs coccygiens plus ou moins développés, pourvus chacun d'un petit ganglion spinal. On ne connaît pas leur distribution périphérique.

Branche postérieure.

La branche postérieure du nerf coccygien sort du canal rachidien en traversant la partie latérale du ligament sacro-coccygien postérieur et superficiel. Elle s'anastomose avec les branches postérieures des nerfs sacrés en prenant part à la constitution du plexus sacré postérieur et se distribue à la peau de la région coccygienne.

Branche antérieure.

La branche antérieure du nerf coccygien sort du canal rachidien au niveau de la réunion des deux premières vertèbres coccygiennes. Elle est reliée par une anse nerveuse à la branche antérieure du cinquième nerf sacré, avec laquelle elle constitue le plexus sacro-coccygien ou plexus coccygien.

Plexus coccygien. Le plexus coccygien est donc constitué par l'anastomose qui relie le cinquième nerf sacré au nerf coccygien, fig. 351. Il est relié au plexus

sacré par l'anse nerveuse unissant le quatrième au cinquième nerf sacré. Il est uni également à la partie inférieure de la chaîne ganglionnaire du sympathique par quelques rameaux communicants.

FiG. 351.

Le plexus coccygien.

Du plexus coccygien partent quelques filets nerveux très grêles qui se rendent dans le plexus hy])ogastrique du sympathique, puis un filet assez volumineux, le nerf ano-coccygien (n. anococcygei) (Schwalbe), destiné en partie au muscle coccygien, en partie à la peau qui s'étend entre la pointe du coccyx et l'anus.

Localisations sensitives et motrices radiculaires et médullaires.

En étudiant, dans les leçons qui précèdent, la distribution des fibres périphériques, soit sensitives, soit motrices, nous n'avons Considéré les nerfs qu'au sortir du plexus. Nous avons vu, par exemple, que le nerf musculo-cutané provient du tronc antéro-externe du plexus brachial, qu'il innerve les muscles coraco-brachial. biceps et brachial antérieur et qu'il donne la sensibilité à la peau qui recouvre la région antéro-externe de l'avant-bras ; mais, à cause de l'échange de fibres nerveuses qui se fait entre les branches d'origine de ce plexus brachial, nous ignorons complètement de quelles racines spinales proviennent les fibres nerveuses qui entrent dans la constitution de ce nerf musculo-cutané. Il en est de même pour chacune des branches terminales des différents plexus : cervical, brachial, lombaire et sacré. L'étude que nous avons faite jusqu'ici est importante au point de vue clinique, parce que si une lésion siège sur le nerf périphérique, au-delà du plexus, les troubles survenus dans la sensibilité et dans la motilité peuvent nous faire connaître le nerf lésé.

Mais cette étude est incomplète, parce qu'elle ne nous fournit aucun élément de diagnostic quand la lésion siège en deçà du plexus, c'est-à-diie sur les racines antérieures et postérieures des nerfs spinaux. Cette relation entre les racines des nerfs spinaux et les organes périphériques auxquels les fibres nerveuses de ces racines sont destinées constitue ce que l'on désigne sous le nom de localisations sensitives et motrices radiculaires. Elle a été étudiée principalement par Sherrington au moyen de recherches expérimentales sur les animaux et par Thorburn au moyen d'observations cliniques.

Localisations sensitives radiculaires.

Dans ses nombreuses recherches expérimentales, Sherrington a d'abord découvert ce fait étrange, c'est que la section d'une seule racine postérieure ne détermine pas d'anesthésie. Pour produire des troubles manifestes de la sensibilité, il faut au moins couper deux et même trois racines postérieures. La conclusion qui résulte de ce fait expérimental c'est que chaque région de la peau doit recevoir ses fibres sensitives de plus d'une racine postérieure.

Pour déterminer exactement la région de la surface cutanée en rapport avec une racine postérieure donnée, Sherrington a eu recours à un procédé spécial qu'il désigne sous le nom de procédé de la sensiiilité persistatite.Supposons qu'il s'agisse de rechercher la distribution périphérique des fibres de la racine postérieure du quatrième nerf dorsal. Sherrington sectionne alors les racines postérieures du troisième et du deuxième nerf dorsal, ainsi que les racines postérieures du cinquième et du sixième nerf dorsal et cherche à délimiter la région cutanée où la sensibilité est restée intacte entre les deux régions complètement anesthésiées, fig. 358, IV.

Il recherche, sur un autre animal et de la même façon, la région de distribution

des fibres de la racine postérieure du

troisième nerf dorsal, en sectionnant leç racines postérieures voisines, puis la région innervée par les fibres de la rarine postérieure du cin(iuième nerf dorsal et il arrive à cette conchision, nettement représentée dans la fig. 358, c'est que chaque partie de la peau reçoit ses fibres sensitives

d'au moins deux racines postérieures Fig. 352. et que, pour produire une région

Schéma du mode d'innervation de la peau anesthésiée quelque petite qu'elle soit, (d'après Sherrington). f^-ut la section ou la lésion des fibres

de deux racines postérieures immédiatement voisines. Ces résultats sont surprenants en ce sens, que, s'ils sont l'expression exacte de la réalité, on pourrait sectionner, sur un animal donné, la moitié de toutes les racines postérieures sans produire la moindre anesthésie, à la condition de ne pas sectionner ces racines l'une à la suite de l'autre, mais de sectionner soit tonte s les racines paires, soit toutes les racines impaires.

Thorburn a étudié, chez l'homme, la distribution périphérique des fibres de chaque racine postérieure du plexus cervical et du plexus lombo-sacré en se basant soit sur des lésions traumatiques de la moelle, soit sur des lésions radiculaires.

Il résulte de ses recherches, fig. 353 et 354, que :

i" Les fibres radiculaires postérieures du cinquième nerf cervical donnent la sensibilité à la peau de la région deltoïdienne et à la face externe du bras et de l' avant-bras jusqu'à la racine du pouce.

2° Les fibres radiculaires postérieures du sixième et du septième nerf cervical innervent la partie moyennne de la face antérieure et postérieure du bras et de l'avant-bras,

ainsi que toute l'étendue de la face palmaire et dorsale de la main, à l'exclusion d'environ le tiers interne, et des doigts à l'exception de l'auriculaire.

3° Les fibres radiculaires postérieures du huitième nerf cervical et du premier nerf dorsal se distribuent au petit doigt et à la face interne de l'avant-bras et du bras.

4° Les fibres radiculaires postérieures des nerfs dorsaux innervent la peau du tronc ainsi que l'indiquent les figures 353 et 354.

Les mêmes recherches ont été faites par Thoreurn pour la distribution périphérique des fibres radiculaires postérieures des nerfs lombaires et sacrés.

Les FIG. 355 et 35G indiquent nettement les zones de distribution des racines de ces différents nerfs. Il résulte de l'examen de ces figures que l'innervation cutanée de la face antérieure du membre inférieur appartient aux nerfs lombaires, tandis que l'innervation de la peau de la région fessière inférieure, de la région périnéale, de la région génitale et de presque toute l'étendue de la face postérieure du membre inférieur est sous la dépendance des nerfs sacrés.

Il résulte de cette distribution périphérique des fibres sensitives renfermées dans les racines postérieures des nerfs spinaux, que si on considère un homme dans la position

assise, les membres inférieurs horizontalement étendus en avant et les membres supérieurs placés dans la position horizontale de telle façon que le bord cubital de la main est tourné en bas, on pourra découper cet homme en tranches horizontales d'épaisseur variable, chacune d'elles correspondant plus ou moins approximativement à la zone de distribution périphérique des fibres d'une racine postérieure.

FiG. 354.

Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs cervicaux inférieurs et des nerfs dorsaux (d'après Thorburn).

Localisations motrices radiculaires.

L'étude des localisations radiculaires motrices a été faite surtout en Angleterre. Les recherches expérimentales de Ferrier, Yeo, Sherrington et Russell et les observations cliniques de Thorburn ont montré que chaque muscle périphérique est, au moins, innervé par deux racines, de telle sorte que la section d'une seule racine motrice ne détermine pas de trouble permanent dans les mouvements du membre ; pour qu'il y ait paralysie à la suite de lésion radiculaire, il faut que cette lésion intéresse pour le moins les fibres de deux racines immédiatement voisines.

Chacun des muscles du membre supérieur et du membre inférieur reçoit donc ses filets d'innervation d'au moins deux racines antérieures ; à plus forte raison, chaque nerf périphérique innervant un nombre plus ou moins considérable de muscles doit se constituer, au sortir du plexus brachial ou du plexus lombo-sacré, par la réunion de fibres nerveuses appartenant à des racines différentes.

Les fibres d'une racine antérieure donnée — depuis le premier nerf cervical jusqu'au premier nerf dorsal et depuis le premier nerf lombaire jusqu'au nerf coccygien — en passant par le plexus cervical, brachial, lombaire ou sacré, se séparent donc les unes des autres, s'enchevêtrent avec les fibres venues des racines voisines pour se rendre dans les nerfs périphériques différents. Ils s'en suit que les lésions des racines antérieures des nerfs, on Usions radiculaires, se traduiront au dehors par des paralysies {paralysies radiculaires) survenant dans des groupes de muscles innervés par des nerfs différents. C'est ainsi, par

exemple, qu'à la suite d'une lésion intéressant les racines antérieures du cinquième et du sixième 'nerf cervical, on peut, si la lésion n'atteint pas toutes les fibres radiculaires, observer la paralysie des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur (paralysie radicidaire de Erb) ; si. au contraire, la lésion est complète, la paralysie envahira encore les muscles sus- et sous-épineux, le rhomboïde, le chef claviculaire du grand pectoral et le muscle court supinateur (paralysie obstétricale ou paralysie de Duchenne) ; et cepen-

FiG. 355. FiG. 35G.

Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs lombaires et sacrés (d'après Thorburn).

dant les fibres nerveuses innervant ces divers muscles proviennent de nerfs périphériques différents ; le nerf axillaire pour le deltoïde, le musculo-cutané pour le biceps et le brachial antérieur, le nerf radial pour le long supinateur et le court supinateur, des branches collatérales du plexus brachial, nerf sus-épineux et nerfs thoraciques antérieurs, pour les autres muscles.

Ce fait a été mis en évidence d'une façon toute spéciale par une observation clinique de Rose (6). Chez un malade affecté d'un névrome, on dut réséquer les racines du cinquième et du sixième nerf cervical sur une étendue de plusieurs centimètres. Les conséquences de cette résection furent une paralysie des muscles scaléne antérieur, sous-épineux, susépineux, petit rond, grand rond, deltoïde, biceps, brachial antérieur, coraco-brachial et long supinateur.

On comprend que, au point de vue clinique, il est de la plus haute importance de connaître, non seulement les relations qui existent entre les nerfs en aval des plexus et les muscles, mais encore les cormexions que l'on trouve entre les nerfs en amont du plexus ou les racines antérieures des nerfs spinaux et les muscles.

Ces recherches ont été faites dans différents pays et ont donné des résultats sensiblement concordants.

En se basant sur les résultats fournis par l'étude dos traumatismes de la moelle épinière, Thorburn a pu dresser le tableau suivant, indiquant l'innervation radiculaire des muscles du membre supérieur chez l'homme.