DIX-HUITIEME LEÇON

Les nerfs spinaux ou nerfs rachidiens.

■(Suite)

Plexus cei^vical : ^'erf cuta-iTé braeliial. interne. î^erf accessoire du cutané interne . ISTerf cubital . ISTert" rdclial . Ner-f axillaire • — ISTerfs dorsaux. — Nerfs lombaires. Flexus lombaire : N"erf loixibro-saoré. Nerf obturateur. N erf crural.

Nous avons commencé, dans la dernière leçon, l'étude des branches terminales du plexus brachial. Ces branches sont au nombre de sept. Nous avons décrit le trajet périphérique de deux de ces branches : le nerf miisculo-cutanc et le nerf médian. 11 nous reste encore à étudier le trajet et le mode de distribution du nerf cutané brachial interne, du nerf accessoire du cutané interne, du nerf cubital, du nerf radial et du )ierf axillaire ou circonflexe.

FiG. 264.

Constitution du plexus brachial. Gr. nat. 1/2,

ISerf cutané brachial interne {n. cutaneus antibi^achii medialis). Ce nerf provient, avec la racine interne du nerf médian et avec le nerf cubital,

du tronc nntéro-interne du plexus bracliial, vu.. 264. Il descend le long du bras, au-devant de l'artère humérale, entre le nerf médian et le nerf cubital. Arrivé vers la partie moyenne du bras, il traverse l'orillce de l'aponévrose brachiale qni donne passage à la veine basilique et devient sous-cutané. Il se divise alors en deux branches terminales qui vont porter la sensibilité à la peau de la partie inférieure et interne du bras et à celle qui recouvre la région antéro-interne de l'avant-bras jusqu'au poignet, kig. 265.

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Nerf accessoire du cutané brachial interne {n. cutaneus brachii medialis) . Il provient du même tronc nerveux que le pi'écédent, vu\. 264 ; d'abord situé en arrière de la veine axillaire, il se place plus bas en dedans de cette veine et s'anastomose avec le rameau perforant du deuxième nerf intercostal. De ce tronc unique partent alors des branches terminales qui portent la sensibilité à la peau du creux axillaire et à celle qui recouvre la face interne du bras jusqu'au niveau de l'épicondyle, FiG. 265.

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Neii' cubital {n. ulnaris). Il naît du tronc antéro-interne du plexus brachial, origine qui lui est commune avec la racine interne du nerf médian, le nerf cutané brachial interne et son accessoire, fig. 264. Il descend le long de la face interne du bras, au-devant du nerf radial, en dedans du nerf médian, de l'artère axillaire et de l'artère brachiale. Arrivé vers le milieu de la région interne du bras, il se dirige en arrière, traverse la cloison intermusculaire interne le long

de laquelle il descend. Il parcourt la gouttière située entre l'épicondyle et l'olécrane, passe sous une arcade aponévrotique étendue entre les insertions supérieures du muscle cubital antérieur, se recourbe un peu en

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FiG. 265.

Les nerfs cutanés de la face antérieure du membre supérieur.

avant et arrive ainsi à la face antérieure de l'avant-bras. Il descend entre le muscle cubital antérieur et le muscle fléchisseur profond des doigts étant

accompagné, dans la moitié inférieure de l'avant-bras, de l'artère cubitale qui est placée en dehors.

Au niveau de l'articulation radiocarpienne il devient tout-à-fait sous-aponévrotique, passe avec l'artère cubitale au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe, dans un canal ostéo-fibreux formé par ce ligament, l'os pisiforme et une expansion aponévrotique du muscle cubital antérieur, et pénètre ainsi dans la paume de la main où il se divise en branches terminales.

Branches collatérales. Le long du bras le nerf cubital ne fournit aucune branche collatérale.

Les branches collatérales fournies le long de l'avant-bras peuvent se diviser en branches articulaires, musculaires et cutanées.

Les branches articulaires sont destinées à la partie postérieure de l'articulation du coude.

Elles proviennent du nerf cubital pendant son trajet dans la gouttière olécranienne.

Les branches musculaires proviennent du nerf cubital au moment où il passe en dessous de l'insertion supérieure du muscle cubital antérieur. Elles sont destinées à ce muscle et à la partie interne du muscle fléchisseur profond des doigts, fig. 265*

FiG. 266.

Les branches du nerf médian dans la région antérieure de l'avant-bras. Gr. nat. 1/2.

Les branches cutanées, réunies en un tronc assez volumineux (ramiis dorsalis maniis) naissent du nerf cubital un peu au-dessus de l'articulation radio-carpienne. Ce tronc contourne le cubitus en passant en dessous du tendon du cubital antérieur. Arrivé ainsi dans la région postérieure de l'avant-bras, fig. 267, il traverse l'aponévrose, devient sous-cutané et ^^s^ 'ipcuicLu se divise en branches terminales qui vont porter la sensibilité à la peau qui recouvre la partie interne du dos de la main, et la face dorsale de la première phalange du petit doigt, de l'annulaire et de la partie externe du doigt médian {nn. digitales dorsales).

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Branches terminales. Arrivé dans la paume de la main, vers l'extrémité supérieure de réminence liypothénar, le nerf cubital, devenu rameau palmaire {ramus volaris manus), se divise en une branche superficielle et une branche profonde, fig. 268.

La branche superficielle [ramus superficialis) innerve le muscle cutané palmaire, fournit des filets à la peau de l'éminence hypothénar et s'anastomose avec la branche voisine du nert médian, puis se divise en deux rameaux, les nerfs digitaux palmaires communs [nn. digitales volares commmies): l'interne gagne le côté correspondant de l'auriculaire, c'est le nerf collatéral palmaire interne du petit doigt; l'externe se subdivise pour constituer le nerf collatéral pahnaire externe du petit doigt et le Jierf collatéral palmaire interne de l'annulaire. Les nerfs collatéraux palmaires du cubital [un. digitales volares proprii) aussi bien que ceux du nerf médian s'étendent jusqu'à l'extrémité distale de la troisième phalange. Ils présentent sur leur trajet de nombreux corpuscules de Pacini et envoient des filets à toute la face palmaire des doigts et à la face dorsale de la deuxième et de la troisième phalange. Pendant leur trajet dans la paume de la main, ils sont situées en dessus de l'aponévrose palmaire moyenne. Ils ne deviennent

Fig. 267.

Les nerfs cutanés de la face postérieure du membre supérieur.

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sus-aponévrotiqiies que près de l'artieiilntion métacarjjo-plialangienne en passant en dessous des arcades inlerdigilales de l'aponévrose palmaire moyenne.

La branche profonde [ravfius profnndus) traverse d'avant en arrière les muscles de l'éminence hypothénar qu'elle innerve, se dirige ensuite en dehors, derrière les tendons des muscles flécliisseurs, au-devant de l'extrémité proximale des métacarpiens, accompagné de l'arcade palmaire profonde et va se terminer dans le muscle adducteur du pouce. Pendant ce trajet, elle envoie des filets nerveux aux articulations du carpe, au troisième et au quatrième muscle lombrical et à tous les muscles interosseux palmaires et dorsaux (i^ami muscidares).

FiG. 268.

Les nerfs superficiels et profonds de la face palmaire

de la main. Gr. nat. 1/2.

Nerf radial (iV, radialis). C'est la plus volumineuse de toutes les branches terminales du jjlexus brachial. Le nerf radial se continue directement avec le tronc iiostéricur de ce plexus, étant situé, à son origine, au-devant des tendons du muscle grand rond et du muscle grand dorsal, en arrière de l'artère axillaire et du nerf dubital. Il se dirige alors en bas et en dehors, s'engage avec l'artère humérale profonde dans la gouttière radiale de l'humérus entre le vaste interne et le vaste externe du triceps brachial.

ÏI contourne dans cette gouttière la face postérieure de l'os du bras, traverse la cloison internuisculaire externe au niveau de l'insertion supérieure du muscle long sujjiuateur, puis descend dans la région du pli du coude étant situé profondément entre le muscle long supinateur et le muscle brachial antérieur. Arrivé près de l'épicondyle, il se divise en deux branches terminales : l'une superficielle et l'autre profonde.

Branches collatérales. Pendant son trajet le long du bras, le nerf radial fournit plusieurs branches collatérales.

1° Le nerf cutané interne du radial ou nerf cutané postérieur du bras («. cutaneus brachii posterior). Il provient du radial au moment de son entrée dans la gouttière de l'humérus, traverse directement l'aponévrose du bras pour devenir sous-cutané et porte la sensibilité à la partie postéro-interne du bras jusque près de l'olécrâne.

2" Le nerf du triceps et de l'anconé. Pendant son trajet dans la gouttière humérale, le nerf radial abandonne un grand nombre de filets qui vont innerver les trois chefs du triceps brachial. Un de ces filets, destiné au vaste externe, se termine dans le muscle anconé.

3" Le nerf cutané externe du radial ou nerf cutané dorsal de l\ivant-bras [n. cutaneus antibrachii dorsalis) fig. 267. Il provient du nerf radial à l'extrémité inférieure de la gouttière humérale, traverse l'aponévrose du bras entre le long supinateur et le vaste externe, donne quelques filets à la peau de la partie inférieure du bras, passe entre l'épicondyle et l'olécrâne et se distribue à la peau qui recouvre la face postérieure de l'avant-bras.

4" Un peu au-dessus du pli du coude, il donne les filets nerveux pour le muscle long supinateur et pour le premier radial externe, fig. 269.

Branches tei'minales. Le nerf radial superficiel [ramus superficialis) est exclusivement sensitif. Il descend verticalement en bas sur le côté externe de la région antérieure de l'avant-bras, en dedans du muscle long supinateur et des deux muscles radiaux, en dehors de l'artère radiale. Vers le tiers inférieur de l'avant-bras, ce nerf contourne le radius en passant sous le tendon du muscle long supinateur et devient dorsal. Il traverse l'aponévrose antibrachiale, s'anastomose avec une branche du nerf musculo-cutané et se divise un peu au-dessus de l'articulation radio-carpienne en deux branches dont l'externe va devenir le nerf collatéral dorsal externe du pouce, tandis que l'interne se divise et se subdivise encore pour fournir les nerfs collatéraux dorsaux [nn. digitales dorsales) interne du pouce, externe et interne de l'indicateur et externe du médius. Les

nerfs collatéraux dorsaux du pouce portent la sensibilité jusqu'à l'extrémité distale de la seconde phalange, tandis que les nerfs collatéraux dorsaux des autres doigts n'innervent que la peau de la première phalange, fig. 270.

Le nerf radial profond [ramus profondus) est une branche exclusivement motrice. Elle est plus volumineuse que la branche superficielle. Un peu en dessous de son origine elle donne des filets au muscle second radial externe, traverse le court supinateur et l'innerve, FIG. 269, contourne la partie supérieure du radius et arrive à la face postérieure de l'avant-bras entre le plan musculaire superficiel et le plan musculaire profond, FIG. 271. Il abandonne dans cette région de nombreux filets qui vont innerver les muscles des deux plans, puis, considérablement réduit et appliqué sur la face postérieure du ligament interosseux, sous le nom de nerf interosseux postérieur (n. interosseus dorsalis), il va se terminer dans les articulations du carpe.

Fig. 269. jy^rf axillaire ou circonflexe

{n. axillaris). Il provient, avec le nerf radial, du tronc postérieur du plexus brachial, descend derrière l'artère axillaire, au-devant du muscle sous-scapulaire. Il passe, avec l'artère .circonflexe postérieure, par une ouverture quadrilatère limitée par le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, le bord supérieur des tendons réunis du grand dorsal et du grand rond, l'humérus et la longue portion du triceps, contourne le col chirurgical de l'os et gagne la face profonde du muscle deltoïde dans lequel il se termine.

Pendant ce trajet le nerf axillaire fournit :

a) Des rameaux articulaires pour l'articulation scapulo-humérale.

h) Le nerf du muscle petit rond.

c) Le nerf cutané de l'épaule {n, cutaneus brachii lateralis). Celui-ci

contourne le bord postérieur du muscle deltoïde et donne des rameaux ascendants, horizontaux et descendants qui portent la sensibilité à la

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FiG. 270.

Les nerfs cutanés de la face postérieure du membre supérieur.

peau qui recouvre la partie potérieure du deltoïde et la partie supérieure de la face postérieure du bras.

IVerfs dorsaiiiK.

Les nerfs dorsaux [nn. thoracales) sont au nombre de douze. Le premier passe par le trou de coujugaison formé par le premier et le deuxième

nerf dorsal; le douxième, par le trou invertébral situé entre la douxième vertèbre dorsale et la première vertèbre lombaire.

L'extrémité inférieure de la moelle dorsale, c'est-à-dire l'endroit où le dernier filet radiculaire du douzième nerf dorsal sort de la moelle épinière, descend dans le canal racliidien jusqu'au niveau du corps de la dixième vertèbre dorsale. Rapportée aux apophyses épineuses des vertèbres, cette limite inférieure correspond au bord inférieur de l'apophyse épineuse de la dixième vertèbre dorsale (REm).

Au sortir du trou dt conjugaison, chaque nerf dorsal se divise en une branche antérieure et une branche postérieure.

Branches postérieures.

Les branches postérieures [rajni posterioresj des nerfs dorsaux sont plus grêles que les branches antérieures. Elles se dirigent en arrière, entre les apophyses transverses des vertèbres dorsales, en dedans du ligament costo-transversaire supérieur. Dès leur entrée dans la gouttière vertébrale, elles se divisent en deux rameaux : un rameau externe (ramus cutaneus lateralis) et un rameau interne (ramus cutaneus medialis). Le rameau interne des huit premiers nerfs dorsaux est plus volumineux, celui des quatre derniers nerfs dorsaux, au contraire, plus grêle que le rameau externe correspondant.

Pour les huit premiers nerfs dorsaux, les rameaux externes sont presque exclusivement moteurs, ils innervent avec les filets des rameaux internes tous les muscles profonds du dos. Les rameaux internes renferment surtout des fibres sensitives. Ils traversent le muscle trapèze tout près de la ligne médiane, deviennent sous-cutanés, se recourbent en dehors et portent la sensibilité à la peau qui recouvre la région dorsale correspondante,

Pour les quatre derniers nerfs dorsaux, les rameaux internes sont presque exclusivement musculaires; ils innervent avec des filets venus des rameaux externes les muscles profonds du dos. Les rameaux externes sont aussi cutanés. Ils traversent les insertions du muscle long dorsal, deviennent sous-cutanés, se divisent en filets internes et en filets externes qui innervent, pour la sensibilité, la peau de la partie correspondante du dos.

Branches antérieiu-es.

Les branches antérieures (lYimi anteriores) des nerfs dorsaux portent le nom de 7ierfs intercostaux (nn. intercostales), parce qu'elles parcourent d'arrière en avant toute l'étendue des espaces intercostaux. Le premier nerf

intercostal parcourt le premier espace tandis ([ue le doiizième est situe; iininédiatement en dessous de la douzième cote,

Chaciue nerf intercostal provient du nerf dorsal correspondant immédiatement en dehors du trou de con.

jugaison, au devant du ligament costo-transversaire supérieur. Il se dirige vers l'espace intercostal, se place, jusqu'à l'angle de la côte, entre le muscle intercostal externe et la lame fibreuse qui remplace le muscle intercostal interne à égale distance des deux côtes. Vers l'angle de la côte il est recouvert en dedans par le muscle intercostal interne, s'intléchit un peu en haut, gagne le bord inférieur de la côte supérieure et parcourt la gouttière creusée le long de ce bord, depuis l'angle de la côte jusque près du sternum, étant placé en dessous de l'artère et de la veine intercostale.

Les six derniers nerfs intercostaux n'atteignent pas les ternum, maispassentde la paroi thoracique dans la paroi abdominale, entre les muscles petit oblique et transverse et s'y étendent jusque près de la ligne blanche.

Dans ce trajet, chaque nerf intercostal fournit des rameaux anastomotiques, des rameaux musculaires et des rameaux cutanés, fig. 273.

Rameaux anastomo tiques. Tout près du trou de conjugaison, chaque

Fig. 272.

Les rameaux cutanés des branches postérieures des nerfs cervicaux, dorsaux, lombaires et sacrés.

nerf intercostal s'anastomose avec le ganglion voisin du sympathique par un ou deux rameaux communicants.

Le premier nerf intercostal est excessivement grêle. La plus grande

Figure schématique monlraut l'origine el le mode de distribution des nerfs dorsaux.