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Il s'attache d'un côté à la crête iliaque, c'est-à-dire au cadre osseux inférieur de l'abdomen, de l'autre au rebord thoracique, c'est-à-dire au cadre osseux supérieur et à la ligne blanche, jusqu'au pubis (voir fig. 7).

Insertions sur le cadre osseux inférieur. — Le muscle petit oblique s'attache à la crête iliaque dans ses trois quarts antérieurs, à l'épine iliaque antéro-supérieure, enfin à l'arcade crurale.

Les insertions à la crête iliaque se font sur son versant externe par des fibres directement charnues, entremêlées de rares faisceaux tendineux. Ces attaches confinent entièrement à celles du grand oblique et du transverse dont il est même parfois assez difficile de les dégager.

Les insertions à l'épine iliaque antéro-supérieure se font exclusivement à son bord supérieur, le sommet étant occupé parles attaches de l'arcade crurale. Ces insertions se continuent directement avec celles qui se font à l'arcade crurale elle-même.

Les insertions à l'arcade crurale sont plus ou moins développées suivant l'état de la musculature du sujet. Chez les individus à muscles faibles, ces attaches sont grêles et ne descendent guère au delà de la partie moyenne de l'arcade, ce qui va diminuer d'autant la résistance de la paroi abdominale normalement plus faible en cette région. C'est là une disposition favorable au développement des hernies. Lorsque le sujet est puissamment musclé au contraire, les attaches du petit oblique sur l'arcade crurale se font très bas, jusqu'à l'union de son tiers interne avec les deux tiers externes ; la paroi est ainsi puissamment renforcée.

De ces origines, les fibres charnues s'étalent en éventail. Les fibres postérieures se portent en haut et en dedans, les fibres moyennes sont horizontales, les fibres inférieures enfin sont obliques en bas et en dedans.

Insertions sur le cadre osseux supérieur et à la ligne blanche. — 1° Les faisceaux charnus nés de la partie moyenne de la crête iliaque occupent l'espace costo-iliaque qu'ils remplissent. Ils vont obliquement en haut et un peu en dedans s'attacher au bord inférieur du thorax, représenté ici par les trois dernières côtes ou seulement les deux avant-dernières si, ce qui arrive parfois, la douzième côte est courte. Le petit oblique s'attache au bord inférieur de la der-

nière côte sur les trois quarts antérieurs de sa longueur, au bord inférieur de l'extrémité de la onzième et de la dizième côte et du cartilage qui les termine. Au niveau des espaces intercostaux correspondants, le petit oblique se continue sans démarcation avec le muscle intercostal interne dont la direction des fibres est la même ;

2° Les faisceaux charnus, nés de la partie antérieure de la crête iliaque et de l'épine iliaque antéro-supérieure, se continuent, après un trajet d'autant plus long qu'ils sont plus postérieurs, avec un tendon large et plat qu'on désigne à tort sous le nom d'aponévrose du petit oblique. La ligne où se fait cette continuation des fibres charnues en fibres tendineuses est située en dedans de celle qui correspond à l'attache du tendon du grand oblique et à peu près au niveau de celle du transverse. Elle s'étend à peu près verticalement du rebord costal au milieu de l'arcade crurale.

Les fibres tendineuses, après un court trajet, se divisent en deux plans, au niveau du bord externe du muscle droit. Le plan antérieur passe en avant du muscle grand droit; le plan postérieur passe en arrière. Arrivés au bord interne du droit, les deux plans tendineux se rejoignent et s'entrecroisent, de telle sorte que les fibres du plan tendineux antérieur passent en partie sur le .droit du côté opposé, en plus grande partie sur sa face postérieure. Il en est de même du plan tendineux postérieur. Ainsi le tendon du petit oblique d'un côté s'entremêle avec le tendon du petit oblique du côté opposé. C'est cet entremêlement qui contribue à former en partie la ligne blanche.

Enfin le tendon du petit oblique n'est pas libre d'adhérences dans toute son étendue. Au niveau de la gaine de droite, le tendon du grand oblique en avant, celui du transverse en arrière adhèrent intimement aux plans tendineux antérieur et postérieur du petit oblique ;

3° Les fibres charnues qui naissent de l'arcade crurale sont unies généralement aux fibres du transverse. Le tendon, au lieu de se diviser en deux plans comme celui des faisceaux précédents, passe en entier en avant du muscle grand droit antérieur de l'abdomen. Ainsi le muscle droit n'a plus de gaine tendineuse à sa face postérieure, à partir du point où les fibres du petit oblique et celles du

transverse passent en avant de lui. Ce passage se fait tantôt brusquement, tantôt par étages. Néanmoins il existe toujours, à la face postérieure du droit, une sorte d'arcade fibreuse répondant à ce passage ; on la désigne sous le nom d'arcade de Douglas. Lorsque le passage se fait par étages successifs, on peut voir une ou même deux arcades accessoires au-dessous de la précédente. La gaine postérieure du droit semble ainsi devenir de plus en plus mince.

Arcade de Douglas. — Cette arcade présente un certain intérêt en raison des nombreuses interprétations qu'on en a données.

Elle siège généralement à 5 ou 6 centimètres au-dessous de l'ombilic et par conséquent à 10 ou 11 centimètres au-dessus du pubis. Mais on peut la trouver plus haut ou plus bas. Son siège présente les plus grandes variations sans qu'on ait pu jusqu'ici en expliquer les raisons (voir fig. 8 et 9).

De fait, on est loin d'être fixé sur la signification de cette arcade de Douglas. Charpy a résumé en quelques lignes très nettes les diverses opinions qui ont été émises.

Pour Retzius et pour Hyrth, dit-il, c'est un pli véritable produit par le passage du fascia transversalis derrière la vessie, opinion unanimement abandonnée aujourd'hui. Pour Henle, c'est une arcade tendineuse vasculaire, destinée à protéger les vaisseaux épigastriques ; à quoi on peut objecter qu'il y a une énorme disproportion entre les dimensions des vaisseaux et de l'arcade et de plus que les vaisseaux pénétrent ordinairement dans la gaine et s'enfoncent dans le muscle bien au-dessous de la ligne de Douglas. Gegenbaur lui attribue pour cause l'application de la vessie contre la paroi abdominale, d'où l'utilité d'une zone molle et dépressible dans cette paroi, zone limitée précisément par l'arcade qui marque le contour du globe vésical. La position abdominale n'existe que chez le fœtus et dans les premières années de la vie ; mais elle suppose un état ancestral semblable transmis héréditairement. Solger, objectant qu'il y a deux arcades latérales pour une seule vessie, pense que ces arcades marquent la limite entre deux parties physiologiquement distinctes des muscles obliques et transverse : une partie supérieure, solidement insérée aux os, qui se dilate le plus dans l'inspiration et se contracte le plus dans l'effort ; une partie inférieure insérée au ligament de Poupart,

relativement inactive et passive. De là, la différence dans la gaine des droits, leur zone fibreuse et leur zone celluleuse. Eisler croit pouvoir attribuer l'existence de l'arcade de Douglas à la migration testiculaire ; le processus vaginal, en longeant le bord extrême du muscle droit, empêcherait le tendon du transverse de passer en arrière et obligerait toutes les aponévroses à se reporter en avant. Enfin Strasser ne voit dans l'arcade qu'une disposition mécanique, qui facilite la contraction et le raccourcissement du petit oblique et du transverse.

Il faut convenir, conclut Charpy, qu'aucune de ces explications n'est entièrement satisfaisante.

A notre avis, l'interprétation est plus simple. Les fibres tendineuses supérieures du petit oblique se dédoublent pour engainer le grand droit de l'abdomen, les fibres inférieures, nées de l'arcade crurale, se dédoublent aussi, mais pour engainer le muscle pyramidal qui est dans un plan antérieur au muscle droit (voir fig. 8).

Dans ces fibres nées de l'arcade crurale, nous distinguerons : 1° des fibres qui forment la gaine du pyramidal; 2° des fibres qui s'attachent au rebord supérieur du bassin, formant le tendon conjoint proprement dit.

Les fibres qui forment la gaine du pyramidal se séparent du reste du large tendon plat du petit oblique au niveau du point qui répond au sommet du pyramidal. A ce niveau, ces fibres passent brusquement en avant du grand droit ainsi que celles du transverse, de telle sorte que le muscle droit paraît traverser une boutonnière faite dans le tendon plat du petit oblique et du transverse. Ce brusque passage dessine à la face postérieure du grand droit une arcade fibreuse : c'est l'arcade de Douglas.

Les fibres tendineuses continuent leur trajet devant le grand droit jusqu'au bord extérieur du pyramidal. Là, comme avaient fait les fibres supérieures au bord externe du grand droit, ces fibres se dédoublent en deux plans : le plan postérieur passe derrière le pyramidal, entre lui et le droit ; les fibres antérieures passent en avant du pyramidal, en s' accolant plus ou moins au tendon du grand oblique. Ces deux plans se réunissent au côté interne du pyramidal où ils s'entrecroisent, après avoir formé la gaine du muscle pyramidal et viennent renforcer la ligne blanche.

Puisque ces fibres sont destinées à former la gaine du pyramidal et que ce muscle est variable dans son développement, tantôt petit, tantôt haut, on conçoit que le lieu de passage, c'est-à-dire l'arcade de Douglas, soit tantôt haute, tantôt basse, suivant le développement du muscle (voir fig. 9).

Cette interprétation que nous donnons de l'arcade de Douglas et du passage du tendon du petit oblique en avant du droit a du moins sur les autres l'avantage d'expliquer les variations de l'arcade par celles du muscle pyramidal essentiellement variable luimême.

Les fibres qui s'attachent au rebord supérieur du bassin, ou tendon conjoint, sont constituées par les plus inférieures des fibres du petit oblique, nées sur l'arcade crurale.

Elles passent en avant du grand droit et décrivent une courbe à concavité dirigée en bas et un peu en dehors. Les plus internes croisent la gaine du pyramidal et se fixent à la face antérieure de la symphyse et du pubis. Les suivantes, plus externes, s'attachent au versant postérieur de l'épine pubienne et enfin à la crête pectinéale sur une longueur variable suivant les sujets.

Le muscle petit oblique constitue la couche moyenne des muscles de la paroi abdominale. Il est recouvert par le grand oblique et en arrière par le grand dorsal. Il recouvre le muscle transverse. Ses faisceaux inférieurs entrent pour une bonne part dans la constitution du canal inguinal et servent puissamment à la restauration de la paroi dans la cure des hernies qui s'engagent dans cet interstice. Nous y reviendrons d'ailleurs en étudiant le canal inguinal.

Muscle tr ans verse. — Ce muscle est le plus profond et aussi le plus mince des muscles de la paroi abdominale. Tous ses faisceaux se dirigent horizontalement en décrivant une courbe à concavité postérieure qui enveloppe l'abdomen. Il constitue une large nappe musculo-tendineuse qui se fixe au cadre osseux supérieur, au cadre osseux inférieur de l'abdomen et, dans l'intervalle, jusque sur les apophyses costoïdes lombaires. Aussi, dans l'ensemble, est-il triangulaire à base répondant à la ligne médiane, le sommet tendineux tronqué se fixant aux apophyses costoïdes ; les deux côtés charnus s'attachent aux cadres osseux.

Attaches au cadre osseux supérieur. — Le muscle transverse se fixe sur le rebord thoracique à sa face profonde par une série de digitations qui viennent s'intriquer avec celles du diaphragme. Ainsi donc on peut dire que schématiquement les digitations du transverse s'attachent à la face interne des 7 e, 8e, 9e cartilages costaux immédiatement au-dessous des digitations du diaphragme. A la vérité, cette disposition en autant de digitations qu'il y a de cartilages costaux ne représente par toujours l'exacte vérité ; bien souvent le transverse se divise en une infinité de petits fascicules qui s'intriquent avec ceux du diaphragme, comme le représente la figure ci- jointe, dessinée d'après nature (voir fig. 11).

Au niveau des 10e, 11e et 12e côtes, les fibres du transverse se fixent à la face profonde de la côte, un peu en arrière de son extrémité. En outre, dans l'intervalle de chaque côte, le transverse prend encore insertion sur l'arcade fibreuse à concavité inférieure sur la convexité de laquelle le muscle diaphragme vient prendre déjà ses attaches.

Attaches aux apophyses costoïdes lombaires. — Entre le cadre osseux supérieur de l'abdomen et le cadre inférieur, le muscle transverse se prolonge jusqu'à la colonne lombaire par un tendon large et plat qui va s'attacher au sommet des quatre premières apophyses costoïdes de la colonne lombaire.

Ce tendon postérieur est, comme l'antérieur, plus ou moins adhérent aux formations fibreuses avoisinantes. En arrière, il adhère à l'aponévrose du grand dorsal à laquelle il est intimement soudé sur un court espace. En avant, l'aponévrose du carré des lombes vient s'attacher sur lui. Cette disposition a fait croire à certains anatomistes que l'attache postérieure du transverse se divisait en trois expansions. Il n'y a là qu'une apparence due à ces connexions intimes du tendon postérieur avec les formations aponévrotiques qui l'avoisinent.

Attaches au cadre osseux inférieur. — Sur le cadre osseux du bassin, le transverse s'attache à la crête iliaque et même au delà à l'arcade crurale.

A la crête iliaque, l'insertion se fait sur toute la moitié antérieure de la lèvre interne, c'est-à-dire jusqu'au point culminant de sa courbe. Cette insertion est directement charnue, entremêlée de loin en loin par de petits fascicules aponévrotiques.

A l'arcade crurale, le transverse se fixe, comme le petit oblique, sur ses deux tiers externes chez les sujets bien musclés, mais chez certains autres seulement sur son tiers extérieur. A ce niveau les fibres du petit oblique et du transverse sont presque confondues et c'est le plus souvent par un artifice de dissection qu'on arrive à distinguer ce qui fait partie de chacun de ces muscles.

De toutes ces attaches, la mince lame musculaire se porte horizontalement en dedans vers la ligne médiane. Elles se terminent d'une manière identique, sauf celles qui naissent de l'arcade crurale.

Les faisceaux charnus du transverse deviennent tendineux à peu près à la hauteur du bord externe du muscle droit. Pour parler d'une façon plus précise, la ligne de démarcation entre le corps charnu et le tendon décrit une courbe de grand rayon à concavité interne et dont le fond répond à l'ombilic.

Le tendon lui-même se porte en arrière du muscle droit antérieur et se fusionne sur sa face postérieure avec le plan postérieur du dédoublement du tendon du petit oblique. Il contribue donc avec ce dernier tendon à former la gaine du droit. Tout à fait en haut, ses premiers faisceaux passent en avant de l'appendice xyphoïde qui se trouve ainsi en arrière de lui, dans une sorte de loge remplie de graisse diffluente dont le péritoine et le fascia sous-péritonéal forment la paroi profonde.

A la hauteur du sommet du muscle pyramidal, le tendon du transverse, comme le petit oblique, passe en avant du muscle grand droit pour aller former la gaine du pyramidal. Nous avons déjà vu que ces faisceaux correspondent aux insertions qui se font sur l'arcade crurale et que l'arcade de Douglas est la conséquence de ce passage.

Innervation de la paroi abdominale. — Tous les muscles de la paroi abdominale sont innervés par les nerfs intercostaux inférieurs et les abdomino-génitaux qui se comportent d'ailleurs comme des intercostaux.

Les six derniers nerfs intercostaux se terminent dans les muscles de la paroi du ventre. Chacun d'eux pénètre dans cette paroi au niveau de l'extrémité antérieure de l'espace intercostal qui les a logés.

Il s'engage alors entre les digitations du muscle diaphragme, auxquelles il donne un rameau, puis croise la face profonde du bourrelet cartilagineux du thorax en s'insinuant en avant des attaches du muscle transverse (voir fig. 11). Dès son arrivée dans la paroi de l'abdomen, par conséquent, le nerf intercostal se trouve logé entre le transverse et le petit oblique. A partir de ce point, tous les intercostaux décrivent une courbe à concavité postérieure, en se dirigeant obliquement en bas et en dedans ; mais leur direction est d'autant plus oblique que le nerf vient d'un espace plus inférieur. De fait, tandis que le septième nerf intercostal suit un trajet presque horizontal ou très peu oblique, le douzième au contraire est presque vertical, si bien qu'il va se terminer dans le pyramidal et la partie inférieure du grand droit. Les nerfs intercostaux s'écartent donc de plus en plus les uns des autres, à mesure qu'ils descendent.

Comme le douzième nerf intercostal, les abdominaux génitaux, avant de s'engager entre le transverse et le petit oblique, ont dû croiser la face antérieure du carré des lombes, sur lequel ils reposent d'abord. Et rapidement ils atteignent le voisinage de la crête iliaque qu'ils suivent à un centimètre de distance environ, au milieu des attaches des muscles de la paroi.

Dans toute leur longueur, ces filets nerveux donnent de nombreux rameaux musculaires aux faisceaux charnus de la paroi. Leur section entraîne donc la suppression de l'innervation de ces muscles et c'est un point de vue que ne doit pas perdre le chirurgien lorsqu'il fait une incision latérale de la paroi. D'un autre côté, les territoires de distribution musculaire des intercostaux dans la paroi ne sont pas indépendants les uns des autres, mais bien au contraire s'intriquent et se chevauchent. Aussi la section d'un seul nerf intercostal paraît sans effet sur la musculature du ventre. Il semble même que la section doive porter sur trois nerfs au moins pour que les manifestations paralytiques se présentent.

Au point de vue pratique, nous pouvons donc dire que, lorsqu'on sectionne la paroi perpendiculairement à la direction des nerfs, une incision relativement courte le long du rebord costal risquera d'intéresser trois nerfs intercostaux, alors qu'il faudra une incision beaucoup plus longue pour courir les mêmes risques au niveau de

R. Grégoire.

Planche IX (page 30).

Fig. 10. — Le muscle transverse de l'abdomen (d'après Poirieh, modifié).