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grêle, comme organe digestif et sa non moindre importance comme organe d'absorption, on peut en enlever un segment très important, sans que les fonctions digestives soient gravement lésées. »

Mais quelle peut être la longueur maxima de ce segment ? Il ne le dit pas. C'est aux chirurgiens qu'il faut le demander.

Certains opérateurs ont poussé l'étendue de leurs résections jus" qu'à des proportions excessives. Axhausen enleva 4 m. 75, Storp 5 m. 10, Nigrisoli 5 m. 20, Brenner 5 m. 40. Tous les malades ont succombé en un temps relativement court dans la cachexie et le marasme, exactement comme succombent les malades qui présentent un anus haut placé sur le grêle.

Denk donne les résultats éloignés de sept opérés à qui on avait dû supprimer 3 mètres d'intestin grêle. Tous survécurent et furent revus en bon état de santé plusieurs années après l'opération.

En résumé, le chirurgien doit compter que l'homme peut vivre sans dommage avec 3 mètres environ d'intestin grêle, c'est-à-dire que l'on peut chirurgicalement en enlever 3 m. 50 environ.

Deux mètres 50 d'intestin grêle ne sont plus suffisants pour assurer la digestion et l'absorption des aliments ingérés et l'opéré est voué dans un temps plus ou moins rapide à la cachexie et à la mort.

Disposition des anses grêles. — A première vue, il semble que les anses grêles se disposent sans aucun ordre dans la cavité du ventre qu'elles remplissent. C'est aussi ce qui ressort des diverses descriptions qu'en donnent la majorité des auteurs classiques.

Tout au plus indiquent-ils que les premières anses intestinales se dirigent de droite à gauche, puis de gauche à droite, horizontalement. Pour quelques-uns même, cette disposition se continuerait jusqu'au dernier segment iléal qui devient horizontal ou légèrement ascendant.

Une telle imprécision n'est cependant pas dans la nature et l'on n'y connaît guère d'exemple où la fantaisie individuelle remplace la règle générale. Mais ici la multiplicité du détail dissimule à première vue la disposition de l'ensemble et déroute tout d'abord l'observateur.

Cette imperfection des descriptions tient peut-être aussi à ce que,

pour l'heure actuelle, médecins et chirurgiens n'ont pas senti la nécessité de connaître comment se dispose et quelle situation occupe dans l'abdomen la masse des anses grêles. Il n'est pas impossible que cette nécessité se présente un jour.

Déjà cependant un grand nombre d'anatomistes ont tenté de dégager un type dans les méandres en apparence confus de l'intestin grêle. Weinberg, Henke, Quain, Corning, Schafferdecker, Sernoff, Mail, Bossy, Guillaume ont fait dans ce sens des recherches des plus intéressantes, d'où il se dégage que les anses grêles ne sont pas disposées au hasard, mais au contraire suivant un type, sujet, il est vrai, à des variations nombreuses. Nos recherches ont porté sur vingt-cinq sujets adultes soit frais, soit durcis au formol.

C'est le résumé de ces lectures et de ces recherches que nous exposons ici. Nous verrons que les examens radiologiques confirment entièrement ce que l'étude du cadavre nous fait connaître dans ce cas.

L'intestin grêle, dans l'ensemble, décrit des anses, c'est-à-dire qu'un segment pris isolément se replie en décrivant une courbe de court rayon et de façon que la seconde moitié de ce segment se place parallèlement à la première. Cette disposition schématique se retrouve sur toute la longueur du grêle.

Mais il arrive fréquemment que chacune des branches de l'anse décrit pour son compte des sinuosités secondaires et c'est pour avoir méconnu ce détail que certains anatomistes ont pu écrire : « Les anses intestinales s'arrangent entre elles sans aucun ordre méthodique », ce qui est une erreur.

On peut compter ainsi de 14 à 16 anses en moyenne, cela dépend de la longueur de l'intestin.

Longueur. — Les anses ne présentent pas la même longueur sur tous les individus. Elles ont généralement 20 à 22 centimètres de long. Cependant, il en existe toujours trois ou parfois quatre dont la longueur est beaucoup plus considérable et atteint 30 ou 40 centimètres. Ce sont, d'ordinaire, la troisième, la cinquième et la septième.

Direction. — Les anses grêles, ainsi juxtaposées et parallèles, occupent deux directions différentes, suivant que l'on envisage la première ou la seconde moitié de l'intestin grêle (voir fig. 31).

Les premières anses grêles se placent horizontalement les unes au-dessous des autres. Elles se superposent ainsi de droite à gauche et de gauche à droite jusqu'au niveau de la cinquième lombaire et de la saillie du psoas gauche. Il semble que ce soit lui qui établisse le point du changement de direction. On compte généralement six ou sept anses disposées ainsi horizontalement.

A partir de la saillie du psoas gauche, les anses grêles changent de direction. D'horizontales, elles deviennent verticales et se superposent non plus de haut en bas, mais d'avant en arrière. Toutes ces anses verticales ont sensiblement la même longueur, ou du moins il n'en existe pas qui tranche nettement sur les autres par la différence de ses dimensions, si ce n'est la dernière, qui remonte alors jusque dans l'angle droit des côlons.

On peut ainsi compter 5 à 6 anses verticales généralement.

Cette disposition en anse ne se poursuit pas jusqu'au niveau de la terminaison de l'iléon. Les dix ou quinze derniers centimètres de l'iléon sont à peu près toujours rectilignes et se rapprochent considérablement de l'horizontale.

Ainsi donc les anses grêles occupent, vues d'ensemble, deux directions. Les anses de la moitié supérieure se placent horizontalement, les anses de la moitié inférieure se placent dans le sens vertical.

Puisqu'en somme personne n'a pu arriver à préciser où finit le jéjunum et où commence l'iléon, il nous est permis de dire que les anses jéjunales sont horizontales et les anses iléales, verticales. Le croisement du psoas établit la séparation.

Situation des anses grêles. — La situation, dans la cavité du ventre, d'organes aussi mobiles que les anses intestinales, est le résultat d'une sorte d'équilibre qui s'établit entre les parois de la cavité, le volume et la situation des autres viscères. Et cela se conçoit aisément : la déformation ou le déplacement de ces organes doit forcément entraîner le déplacement de tout ou partie des autres.

Sur un individu normal, les anses grêles occupent le côté gauche de l'abdomen et le pelvis ; c'est-à-dire la place laissée libre par les autres organes (voit fig. 30 et 34).

Le côlon droit remplit, en effet, tout le côté droit du ventre,

fosse iliaque et flanc droits. Le méso-côlon transverse ferme l'abdomen supérieur. Quant au côlon descendant, il occupe peu de place. Toujours étroit et rétracté, il se loge dans le fond du côté gauche de l'abdomen, en arrière des anses grêles. Le côlon iliaque remplit généralement la fosse iliaque gauche, comme le caecum remplit la fosse iliaque droite. Enfin le côlon pelvien et le rectum se tassent dans le fond du pelvis.

En haut, les anses grêles vont donc occuper la gouttière du flanc gauche que limite en dedans la saillie du psoas et de la colonne lombaire.

Elles couvriront aussi la saillie médiane, colonne lombaire et psoas. Elles sont là horizontales.

En bas, les anses grêles se peletonnent dans le petit bassin. Elles occupent l'espace laissé libre au-dessus du côlon pelvien entre les saillies des deux psoas. Elles sont ici verticales.

Le groupe supérieur est formé d'anses, dont la situation est la plus aisée à préciser. La première anse jéjunale, à partir de l'angle duodéno-jéjunal, se porte de gauche à droite, au-dessous de l'attache du méso-côlon transverse qui la recouvre directement.

Arrivée au contact du fond de la gouttière lombaire, cette anse revient sur elle-même de gauche à droite.

La seconde anse est un peu plus longue que la précédente. Souvent entre celle-ci et la précédente se couche le côlon transverse.

La troisième anse, longue également, se porte très à gauche et même se replie en dedans, derrière les autres anses, jusqu'au bord gauche de la colonne vertébrale.

La quatrième anse, longue, va former sa courbe à droite de la ligne médiane, dans l'angle droit du côlon dont elle remplit l'aire.

La septième anse, intermédiaire entre les anses horizontales et les anses verticales, remonte souvent très haut en dedans des anses horizontales, parallèlement au côlon droit (voir fig. 30, 32).

Le groupe inférieur, formé d'anses verticales, occupe le bassin. Toutes ces anses ont à peu de chose près la même hauteur. Elles ont du reste une disposition beaucoup plus variable que celles du groupe supérieur. Il paraît cependant assez constant qu'elles se superposent d'avant en arrière et de gauche à droite.

Le dernier segment, c'est-à-dire les quinze derniers centimètres

R. Grégoire.

Planche XXV (pages 92 et 93)

Fig. 32. — Disposition et situation des anses grêles. Le sujet a été durci au formol. Le paquet intestinal grêle enlevé en masse.

En comparant la figure ci-jointe, dessinée d'après nature, à la précédente, on peut retrouver la disposition schématique.

Les anses supérieures sont horizontales.

La 3e anse, longue, fait sa courbe derrière les autres, contre le côlon ascendant. La 4e anse, longue, va occuper l'aire de l'angle droit des côlons.

Les anses inférieures, logées entre le psoas, sont verticales. On voit la dernière remonter très haut à côté de la 4e dans l'ansle droit des côlons.