XIII. Pase
mésentère doit porter au même niveau que celle de l'intestin et que toute suture sur un intestin, privé si peu que ce soit de mésentère, est vouée à l'échec. On comprend la recommandation prudente de Hartmann qui conseille de sectionner le mésentère à un centimètre au-dessous de l'intestin, de façon à être certain de ne pas avoir intéressé les vaisseaux droits qui doivent irriguer la tranche.
Dispositions particulières suivant les divers segments de l'intestin grêle. — Les données générales qui précèdent se retrouvent sur toute l'étendue de l'intestin grêle. Il existe cependant quelques variations suivant que l'on envisage le commencement, le milieu ou la fin de l'intestin grêle. Celles-ci sont d'une importance assez grande pour qu'elles ne soient pas négligées par le chirurgien. Les descriptions données de la vascularisation de cet organe sont cependant assez brèves sur ce point.
Nous étudierons successivement les vaisseaux de la première anse jéjunale, ceux de la partie moyenne de l'intestin grêle, ceux enfin de la dernière anse iléale. Chacune de ces portions présente des dispositions spéciales.
Vaisseaux de la première anse jéjunale. — Depuis que la chirurgie du jéjunum est entrée dans la pratique courante, la disposition de ces vaisseaux est devenue indispensable à connaître dans ses détails.
La portion du duodénum située à droite de l'artère mésentérique supérieure a une vascularisation spéciale qui a été étudiée ailleurs, (voir tome I, p. 172). Nous n'y reviendrons pas. La portion située à gauche de la mésentérique supérieure, c'est-à-dire la fin de la troisième portion, la quatrième et l'angle duodéno-jéjunal, a une circulation dont l'origine lui est commune avec celle de la première anse jéjunale. C'est, autrement dit, une zone intermédiaire.
L'artère, qui se rend à ce segment d'intestin, vient de la mésentérique supérieure au point où elle émerge du bord inférieur du pancréas. C'est la première des branches gauches (voir fig. 40).
Elle se porte à gauche et très légèrement en bas vers l'angle duodéno-jéjunal. Elle est presque horizontale. Après un très court trajet, elle se divise en une branche droite et une branche gauche.
La bifurcation se fait en regard de l'angle duodéno-jéjunal et à distance.
La branche droite suit le bord supérieur de la quatrième et de la troisième portion du duodénum et s'anastomose avec la terminaison de la pancréatico-duodénale gauche venue de la mésentérique supérieure.
La branche gauche s'engage dans le mésentère, encore très bas à ce niveau, croise l'angle duodéno-jéjunal sur sa face droite et court le long de la première anse jéjunale, tout près du bord adhérent de l'intestin. Elle s'anastomose enfin en plein canal avec la deuxième branche gauche que l'artère mésentérique supérieure donne à l'intestin grêle. Ainsi se forme la première arcade de premier ordre. Il n'y a pas d'arcade de second ordre. Les vaisseaux droits naissent donc directement de l'arcade de premier ordre et c'est là un point assez particulier de cette anse.
Toute la face droite ou antérieure de l'angle duodéno-jéjunal est donc croisée par des vaisseaux artériels et veineux importants (car les veines suivent exactement le trajet des artères). Toute tentative chirurgicale qui aurait pour but de libérer cet angle ou de le mobiliser doit donc porter sur la face gauche qui ne comporte pas de vaisseaux. C'est là un détail que Glairmont et Krummer connaissaient sans doute, bien qu'ils ne le disent pas, quand ils proposent d'aborder l'angle duodéno-jéjunal en incisant le péritoine sur le bord gauche de la portion ascendante.
Vaisseaux de la portion jujéno-iléale. — La description que nous avons donnée plus haut de la distribution générale de l'artère mésentérique supérieure nous permettra d'être bref sur la vascularisation de cette portion de l'intestin grêle. C'est en effet cette portion que l'on envisage quand on décrit la disposition des branches gauches de la mésentérique.
Il nous suffira de répéter brièvement. Les artères gauches, après s'être divisées en deux branches ascendante et descendante, forment, par les anastomoses à plein calibre de ces branches, une série d'arcades de premier ordre, d'où naîtront de nouvelles branches anastomosées de même pour former les arcades de deuxième ordre ; de ces dernières naissent de nouvelles branches qui formeront de la
R. Grégoire
Planche XXXIV )pagelll).
Fig . 41 . — Vaisseaux du début du jéjunum.
A ce niveau les branches gauches de la grande mésentérique s'anastomosent en formant une seule arcade. Les vaisseaux droits qui en naissent sont longs et délimitent entre eux des espaces allongés, dits lunettes vasculaires.
