PL

et X, flg 1-3)

De toutes les parois de la cavité nasale, c'est la paroi la présente la disposition la plus complexe. L'os twaxillaire supéri l'os palutin, l'apophyse maxillaire du cornet inférieur el l'apophyse aliforme du sphénoïde contribuent à sa formation. Celle paroi est excavéo et plus longue dans sa portion supérieure que dans sa porlion inférieure.

Au point d'implantation de l'os du cornet {PLEX, fig. 2), la paroi latérale du nez se divise en une moitié supérieure © el une moilié inférieure u, que je désignerai par les noms de région supraturbinale et infraturbinale, La région inférieure est formée, en avant, par l'os maxillaire supérieur; en arrière, par Ja lame verticale de l'os palatin, par une petite portion de l'apophyse ptérygaïde et par le processus maxillaire du cornet inférieur. La partie inférieure de la paroi latérale du nez est entièrement osseuse.

srale qui

ur,

Au dessous de la ligne d'insertion ducornel inférieur, lo méat inférieur s'exeave vers Le haut, 2PAUT los:préparations macéréos, on voit l'orifice du canal lacrymal au sommel 1 l nt Sur Jes pièces non macérées, l'orifice ne se trouve placé en ce point que dans les cas où lo canal lacrymal ne se prolonge pas dans la muqueuse nasale, vers lo plancher du nez.

L'étendue du méat inférieur est variable et ne dépend pas seule ment des dimensions et du degré d'enronlement du cornel infé. rieur, mais aussi de la courhure de la paroi latérale. La paroi Intérale des fosses nasales pr nt d'ordinaire une courbure moyenne; la concavité étant Lournée du eôL6 des fosses nasales, la convexité du côté du sinus ma illaire. Mais la voussure do la paroi jatérale est variable, et je signalerai surtout, parmi les anomalies de courhure, celles dans lesquelles Ia paroi est si fortement exea- » qu'elle détermine, en mème temps que l'élargissement des fosses nasales, la sténose du sinus maxillaire. Par contre, la partie postérieure de la paroi latérale du nez fait parfois dans le méat inférieur une saillie en forme de bourrelel.

La moîtié de la paroi externe du nez qui se trouve située au | dessus du cornet inférieur, présente une disposition tout à fait diffé rente, Ce n'est qu'au niveau de l'apophyse frontale du maxillaire supérieur et de l'os lacrgmal, que cette paroi es entièrement osseuse, Plus en arrière, la paroi externe est formée par l'apophyse unciforme, la bulle ethmoïdale et la lame verticale du palalin; mais on trouve néamoins un reste non convert de l'hiatus semilunaris, qui se présente sous forme d'une grande lacune fermée seulement par des parties molles.

La paroï latérale du nez, au sens strict du mot, n'existe plus au dessus de la bulle ethmoïdale; on pourrait à la rigueur admettre qu'elle est représentée par la lame papyracée de l'ethmoïde,

. La paroï latérale du méat moyen est excavée el, ainsi que nous l'avons fait remarquer, elle contient plusieurs lacunes qui conduiseol dans le sinus maxillaire. La forme, la grandeur et le nombre de eës lacunes sont variables, el il est nécessaire de signaler le mode de développement de ces lacunes et leur obluration, parce que celle région, en raîson de la communication qui s'établit entre Re du Fe so os ne supérieur débarrassé LH a e laquelle s'ouvre le sinus

ee ADI —

maxillnire, Colle ouverture est rétrétie, on arrière, par la lame Verticale do l'os palatin; en bas, par l'insertion di l'apophyse maxillaire du cornet vrai et par son processus elbmoïlal; souvent aussi, en lmul, par la fente dela. lame orbitaire du maxillaire supérieur, Cn deux lumellos qui constitupnt les cvllnlos maxillaires Uasn)e L'apôplyse unoiforme (la lethmoïte vicat se placer en avant de ceborificerétréei, mais copendant enepre ansez large. Ellé nele clôt pus complétement, et l'on trouve encore,-entre l'apophyse Uincifonme de l'ethmoïde, et les parties qui l'entourent, une large ouverture qui fail communiquer la cavité du nez, avec 'antre d'ighimore. Sur la PEUX, fig: 1, on voiL en P l'apophyse unciforine, et en Ales lacunés dont nous venons de parler. k

Latus maxillaris, Wransformé de la façon que nous avons indiquée, est encore divisé par la petite apophyse ethmoïdale du cornet inférieur, en un trou antérieur (inférieur) el en un trou postérieur, qui sont comblés sur la face interne par Ja muqueuse nasale, eUsur Ja face externe par la muqueuse du sinus maxillaire (ces deux muqueuses sont accolées l'une à l'autre en ces points}, de propose pour ces parties membraneuses lé nom de fontanelles nasales, eb je distinguerai une fontanelle nasale inférieure {auté rieure) et une fontanelle nasale postérieure. La fontanelle in seure se trouve entre l'opophyse unciforme et le’cornèt inférieur ; elle est limitée en arrière par l'apophyse ethmoïdale de ce cornet; la fontanelle postérieure est limitée par celte apophyse, par l'extrémité postérieure de l'apophyse unciforme et !par la lame perpendiculaire de l'os palalin.

Pour la démonstration des fontanelles, on devra faire passer une coupe sagittale par les fosses nasales, ouvrit les antres d'Highmore par une seclion semblable, laisser quelque lemps la préparation dans l'eau, puis dans l'alcool et, enfin, la laïsser sécher avec sa muqueuse. Si on vernit la préparation, les lacunes osseuses recouvertes par une muqueuse sèche, apparaissent neltement. J'ai trouvé une fois dans une des fontanelles une lame osseuse isolée, qui représentait évidemment un fragment de l'apophyse unciforme.

Lorsque les fontanelles nasales se sont complètement fermées, on doit chercher l'orilice de communication entre les fosses nasales, les sinus frontanx et maxillaires, en un autre point de la par latérale du nez, Cet orifice se trouve, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, dans la fente limitée pat l'apophyse unciforme el la bulle

ethmoïdale; c'éat 1! liatus semilunaris, que nous allons maintenant ions d'abord cette fente sur le squelette. Sur LHAUts on ne trouve qu'exceptionnellement l'orifice de cnmmunicalion Ë sinus maxillaire (ostiun maxillare) complètement te par U 08, Dans la plupart des cas, ên effet, dos parties mo] L2s contr uent aussi à son encadrement. Comme | apophyse unciforme appartient à l'ethmoïde, ainsi que la bulle ethmoïdiale, ce n'est qu'en passant à travers l'ethmoïde qu'on pénètre normalement dans les sinus maxillaires et frontaux. Les orifices de communication des fosses nasales avec les sinus maxillaires et frontaux appartiennent à Lothmoïde, Suivant que l'hïatus semilunaris sora plus où moins large, ces orifices seront visibles ou cachés, on les sondera facile. ment ou avec difficulté. Ce que nous venons de dire ne s'applique ureusement qu'à l'orifiee maxillaire, car souvent l'orifice frontal se trouve indépendant de l'Atatus semilunaris.

Étydions maintenant dans leurs détails les relations de l'Aratus semilunaris avec les sinus fronlaux et maxillaires? A ce propos, nous dirons que la fente semilunaire ne conduit pas directement dans ces espaces pneumatiques, mais qu'elle représente seulement l'orifice d'une excavation {d'un méat} de l'ethmoïde, dont la profondeur dépend dè la largeur de l'apophyse unciforme (PI, XI, fig. {et 2). Les Français désignent, avec Born (1), celte oxcavation sous le nom d'infandibulum, et c'est là seulement qu'on trouve les orifices des sinus frontaux el maxillaires:

Étudions d'abord l'ostium maxillare. Le processus maxillaire de l'apophyse unciforme {PL IX, fig. 14, 5) joue un role important dans la formation de son cadre, Nous avons vu que tantôt il se soudé au toit du sinus maxillaire, et que tantôt il ne l'aleint pas. On doit remarquer, en outre, qu'à une certaine distance, en avant du processus maxillaire, l'apophyse unciforme {son bord inférieur) se soude par intermédiaire de lamelles osseuses à l'os lacrymal et à la bulle ethmoïdale, C'est ainsi que le bord inférieur de l'apophyse unciforme, ses pebits processus, #1 le bord latéral de J& balle, limitent une fente allongée, à grand axe sagillal, l'ostium maxillure. Maïs su forme délinitive ne lui est

donnée que par la muqueuse qui participe à la formation des bords de l'ostium. .

(1) Traité complet d'Anatomie, T, 1V. Paris, 1805,

Se ee AN … Damitiqueusé s'élève sur ln face nasale de l'apophyse unciforme © pusqu'au bord sémilüinnire; elle enveloppe ée bord, ravél ensuite sa face latérale (masillaire) ainsi que Vinfundibulum, et passe de ln pole a ln paroi supérieure du sinus maxillaire et de l'apophyse unetlorme à la paroi interne, Comme In muqueuse recouvre aussi jé processus maxillaîre de l'apophÿse uneiforme, lequel s'élève jusqu'au toibde l'autre d'Highmore, où bien le complète, sous forme d'un répli épais, lorsque ce processus est défechioux, l'onties de communication en forme de fente (ostiwn marillare) qui fait communiquer les fosses nusales avec le sinus maxillaire, se trouve entièrement formé.

Les parties voisines de Lorifice maxillaire ressemblent parfoïs à un réseau osseux. On voit, PI. IX, fig. 5, une prégaration de ce genre, Pour l'antre d'Highmore, on aperçoit cinq prolongements de l'apophiyse uniforme qui se soudent au cornet inférieur et {rois autres qui remontent vers le Loit de l'antre d'Higbmore. Ces dorniers/prolongements sont reliés les uns aux autres par de fines lrabécules osseuses,

Lorsquu les processus maxillaires de l'apophyse uniforme de l'ethmoïde sont incomplets où même manquent complètement, il estévidentqu'ilnty à plus d'oslium maxillaire osseux, mais que l'hiatus semilunaire, sur Loule son étendue, s'ouvre dans le sinus maxillaire. En pareil cas, l'oslium maxillaire n'est d'ordinaire constitué que par la membrane muqueuse revélant l'infundibulum, et qui, par les plis qu'elle présente, forme un oslium maxillaire, Dans quelques cas, à la vérité très rares, cette formation de l'orifice peut même faire défaut : ainsi, je possède dans ma collection trois préparations où l'ostium taxillaire manque absolument, An contraîré, l'hialus semilunuris s'ouvre sur loue sa longueur dans le sinus maxillhire, Dans deux ens, on ne constate en regardant par le sinus maxillaire que l'excessive longueur des communications Dans’ le troisième (PI. IX, fig. 6), il existe, outre l'élargissémentieun si grand nombre de signes d'un ancien processus pathologique dela cavité nasale, que l'on peut rapporter vraisemblablément l'élargissement de l'hiatus à la disparition de ses bords.

J'ai étodié séparément dans le chapitre de l'anatomie du sinus maxillaire la manière dont l'ostium maxillaire se présenté due de l'antre d'Highmore.

L'ostium frontale se trouve placé dé l'infundibum. Certe partie s'élargit légèrement; elle est beaucoup

dans la partie antéro-supérieure

ges il D x au cs dus un angle arrondi, un orifioo sud e ape l'orilice frontal. Cet orifice, en raison de la largeur et. Lo ui e profon. deur du sillon en ce point, apparall de suite, à l'encontre do

l'ostium maxillaire, dès que l'on a ouvert loméat mpyants

L'ostium frontale est limité par les petites lamelles de Vhiatus semilunaire que nous avons décrites à la page 87. Les oxtrémités antéro-supérieures de l'apophyse unciforme el de la bulle clhinoidue se réonissent en effet, l'une à l'autre, d'abord à l'aide d'une crête osseuse transversale et, comme il existe également, à une certaine distance en arrière de ce point, une seconde crête Lranse, l'onifice frontal est netlement limité de tous

versale anal côtés (PI. IXy Si les lamelles transversales sont rudimentaires, Vinfondibülum s'étend parfois jusqu'au sinus frontal et s'ouvre dans celle cavilé, Sur 30 moitiés de crâne que j'ai étudiées, 14 fois seulement l'ostium frontal se comportait de lu façon que je viens de décrir c'est-h-dire que la région antérieure peu profonde de lhiatus semilunaris conduisait dans le sinus frontal par un pelil orifice. Dans les 16 autres eas, l'extrémité antérieure de lhiatus semilunaris, ou bien se termine par un pelit cul de sac qui quelquefois fait saillie vers le sinus frontal (voyez le chapitre : Anatomie du sinus frontal), el l'on trouve alors un oslium froplal dans le prolongement de l'hiatus semilunaris (PI. X, fig. 1, 2), où bien le méat moyen s'ouvre directement dans cette cavité (PL. X, fig. 3), L'ostitm frontale, qui estindépendant de l'hiatus semilunaire, se forme ainsi : l'extrémité supérieure de la fente est recouverte, à la façon d'un pont, par une plaque vsseuse de largeur variable, On trouve alors l'ostium frontal au niveau du bord supérieur de la plaque, landis qu'au dessous du pont osseux existe une baie borgne de l'hiatus semilunaire, Suivant que le pont osseux est largé ou étroit, la distance de l'osdium frontal à lhiatus semilunaire varie de 2 à 10 millimètres. Exceplionnellement, dans ce cas, le court hiatus s'ouvre pourtant

dsl ee Lo el l'ostium frontal indépendant conduit dans une baïe borgne.

Lorsqu il existe une communication direcle entre le méat moyen ek le sinus frontal, l'extrémité antérictre de l'hiatus semilunaire court forme une coupole, L'orilice de communication peut, dans ce cas, alléindre des dimensions considérables. :

Dans quelques cas, J'ai vu l'extrémité antéro-supérieure du méal

nde que la région postérieure et présente à son extré.

lerminer progressivement en pointe, se continuer peu dpauay Mesinus frontal, surtout lorsque l'apophyse uncitorme ne renfermait aueun sinu

2 A Hammeani(l) considère ce mode d'ouverture du sinus frontal comme lype normal, Il écrit ; « Je crois que nous devons considérer la disposition suivante comme {ype normal; il n'y a pas de canal nasofrontal; 16 inus frontal s'étend jusqu'à l'extrémité antérieure ducornel moyen st s'ouvre librement par one large fente dans la partie externe du méat moyen. »

Les rapports anilomiques que noux venons d'étudier sont trés importants, parce, qu'ils noux apprennent qu'en sondant l'hiatus somilunaire onn'est pas Loujours conduit dans le sinus frontal, Lorsque la sonde s'accroche ou qu'elle ne peut être dirigée suffi. sammentvers le haut, on doit supposer que l'osum frontale n'a pas dérelation avec la fente semilunaire, ou bien qu'il existe wne communication direete entre le sinus frontal et le méat moyen.

La situation de llostium frontale est {rès favorable pour la ventilation et, au cas échéant, pour l'écoulement du mucus et du pus il se trouve placé dans La partie supérieure de l'infandibulum, et se présente sous la forme d'un anneau osseux arrondi, du volume d'une lentille, recouvert d'une mince muqueuse. En ce point, l'infundibulum est élargi et pou profond. Par suite du gonflement de la muqueuse, l'ostium frontal ne se ferme pas aussi facilement que l'ostium maxillaire, qui a la forme d'une fente, et qui est logé dans les parties les plus profondes de l'infundibulam, et qui possède de plus une muqueuse d'une certaine épaissour, Lorsque l'infandibulum se trouve fermé, par suite du gonflement des lèvres de l'hiatus-semilunaris, l'antre d'Highmore se trouve obslrué : mais, dans cés cas, le sinus frontal n'est pas forcément fermé; lorsque le gonflement de la muqueuse au niveau du sinus frontal n'a pas alteintun degré trop considérable, pou importe l'état de l'infundibulum, l'air pourra loujours troux ù sinus frontal: De plus, ainsi que je l'ai déji fait remarquer, l'or frontaln'a parfois aucune relation avec l'hiatus; il se trouve même complètement isolé près de l'extrémité antérieure de l'hiatus semilunaris.

Les gonfements de la muqueuse de

s jusque dans le

l'infundibalum ont done des

(1) Uéber die anatamischen Verhltwisse der Stirahühle url ihrer Avsmündung .

Langenbeck's Arhiv, Bd: 45.

conséquences De nra fachouses pour l'ostium maxilinire

'ostium frontal, “

tiges ù rite intégrité de l'ostium maxillaire, le gonfément

de ln muqueuse au niveau des lèvres de I hiatus détermine la

fermeture du sinus maxillaire. Pour celte raison; il n'est Das indif.

féront pour l'interprétation d'un cas déterminé, que J'itatns

semilunaris soit étroit où large, que la bulle ctimoïdule présente

un faible volume, ou bien que, par suite de son excès de dévelop. pement, elle fasse saillie dans le méat moyen. ‘

Dans les cas normaux, la fente qui conduit dans linfundibulum présente des différences de diamètre variant entre l'épaisseur d'un fil et & millimètres. Dans le premier cas, les orifices sont cachés, dans le dernier, ils sont libres et faciles à apercevoir. J'ai fait représenter dans les PIIX, fg-2%; PI-IX, fige 4} PAIX, fig 6} et PI. AK, fig. 4 et 2, quelques formes d'hiatus: PIS IX, fig, 3, la bulle ethmoïdale est petite, la fente large; dans Ia PLIX, fige 4, la bulle ethmoïdale est volumineuse et la fente étroite, et sur la PI. XL, fig. 2, on voil une forme d'hiatus semilunatis bien Constütu favorable à la circulation de l'air dans les espaces preumaliques.

Comme la bulle ethmoïlale présente parfois une courbure plus accentuée que l'apophyse unciforme, les bords des deux courbes ne se Woucheront que dans leur parie moyenne; en avant et en arrière de ce point de contaet en forme d'entonnoir, des fentes conduisent daas l'hiatus ; c’est par elles que pénètre l'air dans les sinus maxillaire el frontal.

Ostium marillare accessoriun. On lrouve en même lemps que l'orifice constant de l'antre d'Eighmore dans linfundibutum, une fois sur neuf où dix, un second orifice aceessoire décrit pour la Première fois par GinaLoës (1). Cet orifice, que je pourrais désigner soux le nom d'ostium maxillaire nceossoire, se {rouve représenté dans le « Handbuch der Anatomie » de Hexex et dans les travaux anatomiques de Cnuviariren {2} et de Sarre (3): Cet orifice maxillaire accessoire (PI IX, fig. 4 d; PI XVII, fi 3, 4; PI, XX, fig2, ol PE XXE, fig. 4) existe d'ordinaire des deux côtés dans les parties

2 Maux. -Ueker dig Sheimeiten der Oberkieferhÿhte, Aus dem Franz. &4

Vir

a, 7 1897 ; Le 6d°, p, @) Traité d'Anat, deseript, T. 9, Paris 0" air 1877,

5 de ntanelle nasale Postérioure, beaucoup plus rarement dans la fontanelle nasale antérieure (inférieure), L'orillce anormal “rond'ou ovale avec dus hords tranchants: ses dimensions ariént du volime d'un grain de millet à celui d'une lentille: ca n'étqu'excaplionnellement qu'il atteint un plus grand volume près rarement, l'orilicé normal et l'orifice accessoire éonflüent CPI IX, fige 6).

Ginaroës croit que l'orifice aecassoire est ln conséquence d'un précessus pathologique, parce qu'il n'existe pas chez les jeunes sujets, él parce que l'on trouve sonvent eomme premier stade de sa formation, la membrane muqueuse lransparente et amincte à la place dena lacune. Je ne puis que confirmer ces donn de possède; en effet, de nombreuses préparations qui montrent l'amincissement de Ja muqueuse aux points indiqués. En un point, de la grosseur d'une lentille, on voit la muqueuse amincie et délicate, qui ressemble plutôt une séreuse, elle st transparente; mais on ne peut admettre que l'amincissement en ce point soil dû à un processus pathologique qui aboulirait plus lard & une perforation. Onobserve rarement un oslium maxillaire accessoire dû à la préssiéntexercée par les organes voisins, J'ai va un éperon de la cloison, de largeur anormale et (erminé en pointe, perforer la fontanelle nasale postérieur

L'orilicé accessoire du s pratique :

{1% Par cet orifice, en effet, les processus inflammatoires de In Müqueuse nasale gagnent plus faeilement que d'habitude Ja muqueuse du sinus maxillaire.

2% La fermeture de ect orifice, lorsqu'il est de taille moyenne, ne se produit pas facilement, par suite do gonilement 4 muqueuse; de celte façon, Ja communication entre les cavité nasale 0 maxillaire reste conservée, alors même que l'ostium maxillaire normalest fermé, Et enfin :

3% Les exsudats peuvent s'écouler plus facilement par l'orifice accessoire que par l'orifice maxillaire constant, parce qu'il est situé suporictellement sur la paroi latérale du nez et qu'il établit une communication directe entre les cavités nasale et maxillaire, Il n'én est pas ainsi pour l'ostium maxillaire constant. En effet, ect orifice conduit d'abord dans L'infundibulum, et là, il faut encore que le liquide remonte, pour s'écouler par dessus les lèvres de l'hiatus maxillaire, dans la cavité nasale du nez (PI. XL, fig. 1, 2).

us maxillaire à une importance

La région du méat moyen, on partie membranouso, us enire l'apophyse anciforme et l'os palatin, présente une certaine impor. tance, non seulement à cause de la-présence du Lou maxillaire accessoire, mais aussi à cause de la perforation artiiciello da Vantre d'Highmore. J'entrerai dans plus de délails sur co sujet, à propos de la pathologie de l'antre d'Highmore; pour lo moment, je me contenterai de dire, que l'on ne peut trouver dans la charpente du maxillaire, aucun point plus favorable que la fonta. nelle nasale postérieure, pour pénétrer dans l'antre d Highmoro. A la vérité, l'antre d'Highmore n'est pas perforé dans sa partie la plus profonde, mais il peut exister des cas où cela n'est pas absolument nécessaire, et alors on peut employer celte dernière méthode préconisée par Hunter et par Hrur.

On observe encore sur la paroi latérale du méat moyen, qui mérile de nous arrèler, une forle excavalion dirigée vers le sinus maxillaire, par suite de laquelle les fosses nasales se trouvent très gies aux dépens du sinus masillaire (PL IX, fig. 2 6; PL XX, Bg. 2: PI XXE, Big. 3 0; PI, XXVL, fig, 4 4). Cette anomalie qui envahit aussi li ulum, se présente à tous les degrés. possibles. Dans celle variété, qui se combine souvent encore à d'autres facteurs pour diminuer la capacité du sinus maxillaire, l'antre d'Highmore peut être réduit jusqu'aux dimensions d'une noiselle, Nous éludicrons celle question à propos de l'anatomie du sinus maxillaire. La concavité du méat moyen est quelquefois si con dérable, qu'il forme un diverticule en forme de doigt, que la partie postérieure de l'infundibulum pout contribuer à limiter. Le diverlicale présente aussi, sur mes préparations, des replis de la muqueuse. Un peut apercevoir ces recessus sur le vivant, lorsque le cornel moyen n'est pas trop gros.

Un rencontre aussi d'autres 1

pressions plus profondes dans le une entre l'hiatus semilunaire et surtout quand le revêlement mulransforme en un pli, qui se termine rieur. Cependant, ces dépressions ont

méal moyeu, par exemple :

l'insertion du cornet inférieur, queux des lèvres de l'hiatus se en arrière dans lé cornet inl

une faible importance.

Nous éludierons aussi la form:

e la paroï externe du mé

ation opposée, la saillie convexe : Ou méal moyen au niveau du canal nasal, la *insi qu'une autre située plus an niveau de la l'es palatin. Dans le cas décrit plus haut, qui Youssure anormale de la paroi nasale externe, au

rymale.

lame verticale de présentait une

à Lrouvo aussi ln même disposition dans rticale du palatin, ainsi né Er contiforme, son rojetés vera ln cavité maxillaire est élargie en un point cireonaerit, u poi ue pratique, cet élat des méats inférienr et moyen présente ï cartaine importance, car il empéche l'examen du nasopharynx, ét peut facilement donnee lieu & ‘des eonfu- 1) Sent :

En émet, les hypertrophies polypotdes des parois latérales du nez, les tumeurs cachées dans l'antre d'Highmore el les exsudats, peatent produire dés modifications analogues sur la paroi latérale dunez. Je ne puis considérer celle vonssure cireonserile comme Ja résultanté d'une dilatation pathologique du sinus maxillaire cette observation ôst Lrop commune, el l'examen de la cavité d'Highmore nepeut pas faire croire à une origine pathologique de la voussure.

La paroi latérale du nez se Lermine en 0 :

un sillon (sillon nasal postérieur) (PI. IX, Fig. 2 4), à vôl se trouve l'orifice pharvngren de la trompe d

néls par duquel