PI. XXV-XXX

Le sinus maxillaire est la plus vaste des cavités accessoires des fosses nasales. Il est situé latéralement par rapport aux fosses nasales et limité en haut par le plancher de l’orbite.

Le sinus maxillaire se présente normalement, sous la forme d’une pyramide triangulaire. Quelques auteurs, et parmi eux Tillaux ( 1), ont choisi comme hase de la pyramide la paroi supérieure ou orbitaire ; d’autres, tels que Deschamps (2), Velpeau (3), C. S. Tomes (4) et R esch Reiter (5) on t pii s comme base la paroi interne ou nasale du sinus. La question du choix de la paroi qui doit être prise pour hase est fort peu importante. Cependant, si on doit choisir comme hase du sinus celle de ses parois qui se distingue le plus par ses particularités anatomiques, il faut donner la préférence à la paroi interne, parce que sa communication avec la cavité nasale la rend plus importante que toutes les autres parois du sinus maxillaire.

La paroi interne étant prise comme base, les parois supérieure (orbitaire), antérieure (faciale) et extérieure (tubérosité maxillaire) du sinus maxillaire forment les trois faces de la pyramide, dont le sommet est situé au niveau de l’apophyse zygomatique du maxillaire supérieur. Les parois basales, verticales, des deux sinus maxillaires se regardent et constituent les parois latérales des fosses nasales. Les bords des pyramides coïncident avec les angles résultant de l’union de leurs faces. De tous les angles, celui qui est limité par les parois faciale et nasale du maxillaire supérieur, est le plus ouvert et le plus remarquable, en raison de ses relations avec les apophyses dentaires et les alvéoles. La largeur de cette rainure permet de la considérer comme le 'plancher du sinus maxillaire (paroi inférieure du sinus maxillaire). Les parois de l’antre

(4) Anatomie der Zähne. Traduction allemande de L. Holländer. Berlin, 1877.

(5) Zur Morphol. d. Sinus maccilloris. Stuttgart, 1878.

d’Hyghmore , notamment la paroi antérieure et interne varient dans leurs formes.

La paroi antérieure du sinus maxillaire est recouverte par les parties molles des joues et est accessible au toucher. Elle s’unit, au niveau du bord infra-orbitaire, avec le plancher des orbites, sous un angle obtus, et descend presque verticalement vers les apophyses dentaires. Au dessous du trou sous-orbitaire, elle présente une dépression en forme de fossettes, la fosse canine, tantôt superficielle, tantôt profonde, parfois absente. Cette dernièie particularité est la caractéristique de la race mongole, et donne au squelette de la face un aspect sauvage, tandis qu’une profondeur moyenne ennoblit le caractère de la charpente maxillaire. On comprend aisément que lorsque la paroi anterieure est dépiiméo, l’antre d’Higlimore soit rétréci, tandis que lorsqu’elle est excavée, le sinus est dilaté. Mais lorsqu’on veut savoir si le sinus maxillaire est rétréci ou non, il faut aussi examiner les autres parois, car la paroi nasale a la même influence sur les dimensions de l’antre d’Highmore.

La paroi supérieure de l'antre d' Highmore est plus mince que l’antérieure. Elle n’est pas orientée horizontalement, mais elle descend en pente douce, de la paroi orbitaire interne, vers la fente orbitaire inférieure et vers l'os malaire : elle renferme le canal infraorbitaire qui fait une forte saillie dans le sinus maxillaire, surtout au niveau de la paroi antérieure du maxillaire.

La paroi postérieure du sinus maxillaire est plus épaisse que les parois antérieure et supérieure. Elle atteint sa plus grande épaisseur au point où elle s’unit à la paroi faciale du maxillaire, c’està-dire à l’endroit d’où part une crête qui va de l’apophyse malaire à l’alvéole de la première molaire (crête zygomatico-alvéolaire). La paroi s’épaissit peu à peu, à partir de la tubérosité de l’os supramaxillaire, en allant vers l'arête maxillaire qui descend de l’apophyse zygomatique à l’apophyse alvéolaire, et sur l’arête même elle atteint l’épaisseur considérable de 3 millimètres; en descendant verslafosse canine, elle s’amincit de nouveau, mais on constate habituellement qu’au niveau de la fosse canine, l’épaisseur de la paroi est encore de 2 millimètres.

La paroi interne de l'antre d’ Highmore est dans sa partie infraturbinale aussi épaisse ou même un peu plus épaisse que l’orbitale, mais elle est plus mince que la paroi faciale. Au point où elle se sépare du plancher nasal, elle possède une certaine épaisseur et

contient meme, en ce point, comme nous l’avons vu, un peu de substance spongieuse ; en remontant vers son Lord libre, on voit qn elle perd la substance spongieuse, et qu’elle devient très mince. La paroi est convcxe-concave , à convexité dirigée vers le sinus maxillaire. Parfois celte partie qui aide à former le sillon lacrymal, lait une forte saillie dans le sinus. La partie supra-turbinale de la paroi interne du sinus maxillaire ne présente, en fait d’éléments osseux, que la mince apophyse unciforme, et, dans le reste de son étendue, elle est constituée par des parties molles. C’est pour cela que. la partie supra-turbinale représente la partie la plus faible du corps du maxillaire, et que les exsudats du sinus maxillaire peuvent surtout repousser cette portion de la paroi vers les fosses nasales. Contrairement aux données qui viennent d’être exposées, les médecins praticiens prétendent avoir observé dans les exsudats du sinus maxillaire des ectasies de la paroi maxillaire antérieure et de la partie infraturbinale de la paroi maxillaire interne. Mais ils paraissent avoir confondu de grands kystes maxillaires avec des ectasies du sinus.

La véritable cause de l’ectasie de la partie supraturbinale de la paroi maxillaire interne a cependant été trouvée dans ces derniers temps (Voir 2e partie, Chap. XVI).

Outre les parois, le plancher des sinus maxillaires situé au-dessus de l'apophyse alvéolaire, a une grande importance au point de vue pratique , en raison de ses rapports intimes avec les cdvéoles dentaires. Nous ne pourrons cependant étudier ces relations avec profit qu’après avoir parlé des variations de forme de l’antre d’Highmore, dont nous allons nous occuper immédiatement.

Variations de forme de l’antre d’Highmore.

Conformément aux idées des. autres auteurs, nous venons de comparer l’antre d’Highmore a une pyramide triangulaire et, en effet, dans beaucoup de cas, cette comparaison est approximativement exacte. Mais si l’on examine un grand nombre de sujets, on obtient des préparations dans lesquelles le sinus maxillaire ne présente pas cet aspect. Il arrive même que les deux antres d’Highmorc du même crâne concordent en volume et en forme, et qu il existe une véritable asymétrie. Si ces variations de forme de l’antre n’avaient de valeur qu’au point de vue de l’anatomie descriptive, il serait bien inutile d’en parler longuement, mais il n’en est pas

ainsi. Lg caractère architectonique du maxillaire supérieur est considérablement modifié par ces variétés, et il se produit, dans le maxillaire, des conditions anatomiques spéciales, qui, dans certains cas, limiteront le processus pathologique, les exsudations, par exemple, à certaines régions très restreintes; dans d’autres cas, au contraire, ces conditions leur permettront de se propager tellement loin que l’on observera leurs traces en des points de la. charpente maxillaire où l’on n’aurait jamais pensé pouvoir les trouver, si l’on s’en rapporte aux schémas des limites du sinus maxillaire, que donnent les Manuels. L’étude anatomique de ces faits, d’ailleurs assez fréquents, fera mieux comprendre les processus pathologiques; il est donc du devoir de tout médecin qui s’occupe des affections des cavités pneumatiques, d’étudier avec soin les particularités anatomiques qu'elles présentent.

Si nous examinons une grande série de préparations, nous trouvons que la résorption du tissu spongieux du maxillaire, qui marche de pair avec le développement de l’antre d’Highmore, se fait de façons diverses. A côté de cas dans lesquels, par suite d’une résorption excessive, le maxillaire est formé de lamelles osseuses très minces et où le sinus maxillaire descend jusqu’aux alvéoles dentaires, il en est d’autres où nous observons juste le contraire : la résorption s’est arrêtée trop vite ; il y a arrêt de résorption et des masses de tissu spongieux très épais remplissent les diverses parties du maxillaire. Sur les figures 1 , 2 et 3 de la planche XXV, ces contrastes apparaissent d’une façon très démonstrative. La figure i montre une charpente maxillaire avec plancher nasal diploëtique ; l’apophyse alvéolaire (a), à gauche, est très haute, épaisse, large, et son tissu spongieux s’étend très haut ; nous avons affaire à une forte charpente maxillaire, massive, riche en diploë. La figure qui se trouve à côté est bien différente : la voûte palatine est creuse, l’antre d’IIighmore s’étend dans l’apophyse alvéolaire, et quelquesunes des alvéoles dentaires font saillie dans l’antre d’Highmore. Le plancher nasal et la paroi inféro-latérale sont, dans le premier cas, entourés do tissu spongieux; dans le second cas, ils sont minés. Dans ces divers cas, l’étendue qu’occupe le liquide dans le sinus maxillaire n’est par toujours la même. Quelquefois l’apophyse alvéolaire creuse du plancher nasal qui, lui aussi, est pneumatique, renferme de l’exsudât, et les coupoles des alvéoles dentaires seront baignées par le liquide, tandis que, dans un autre cas, une couche osseuse épaisse se trouve placée entre le plancher du sinus maxil-

laire et les coupoles des alvéoles; le liquide accumulé dans la cavité est situé bien au dessus du niveau du plancher nasal. En raison de la diversité de ces conditions, les conséquences du processus pathologique seront quelque peu différentes.

Pour passer facilement en revue toutes les variations de forme du maxillaire supérieur, il est nécessaire de faire une classification. Je vais prendre comme point de départ un cas tout à fait ordinaire, dans lequel l’antre dTIighmorc s’étend jusqu’au plancher du nez et jusqu’à la loge de la deuxième prémolaire. On trouve maintenant, d’un côté, des sujets où la résorption du tissu spongieux du maxillaire devient de plus en plus complète, et on arrive à une série de cas où l’antre d’IIighmore possède de grandes dimensions par suite de l’apparition de cavités secondaires plus ou moins nombreuses, et, d’autre part, il existe une deuxième catégorie de cas où, par suite d’un défaut de résorption de la substance osseuse, il s’est formé un sinus maxillaire étroit, à parois épaisses.

L' élargissement de l’antre est provoqué :

a) par un grand abaissement du plancher du sinus, ainsi que par une excavation profonde de l’apophyse alvéolaire (excavation alvéolaire) (PI. XXV, fig. 3);

b) par une excavation du plancher nasal, parce que l’excavation alvéolaire s’étend entre les lames de la voûte palatine, remplaçant les couches intermédiaires spongieuses ( excavation palatine ) (PI. XXV, fig. 2 et 4j;

c) par la dilatation de l’antre d’Highmore dans l’apophyse frontale du maxillaire supérieur, ou par la formation d’excavations entre les canaux nerveux qui font une forte saillie (crêtes osseuses dans la région infra-orbitaire, excavation infra-orbitaire ) (PI. XXV,

fig-- 2); ^ .

cl) par un développement considérable de la cavité creusée

dans l’apophyse zygomatique de l’os supra-maxillaire, ou dans l'os malaire ( excavation malaire) (PI. XXV, fig 2);

e) par la pénétration d’une cellule pneumatique de l’apophyse orbitaire de l’os palatin dans la cavité de lantie d Highmore (PL XXV, fig. 5).

La sténose de l’antre est due :

a) à la résorption incomplète du tissu spongieux du maxillaire au niveau du plancher du sinus (PL XXV, fig. I et 3),

b) au rapprochement des parois faciale et nasale du maxillaire

(PI. XXVI. fig. 2);

c) à une dépression considérable de la fosse canine dans la cavité de l’antre;

d) à l’épaississement des parois de l’antre (PI. XXYI, fig. 4);

e) h la combinaison de toutes ces conditions;

f) à une saillie considérable de la paroi externe du nez dans le sinus maxillaire (PI. XXYI, fig. 3); et enfin :

g) à la rétention des dents.

Examinons maintenant chacun de ces cas dans l’ordre où nous les avons énumérés.

Des prolongements (excavations) de l’antre d’Highmore.

Prolongement alvéolaire.

(PL XXV, fig. 2, 3 et 4.)

La cause la plus fréquente de la dilatation de l’antre est, avec la formation du prolongement infraorbitaire , l’excavation vers le bas de l’antre d’Highmore dans l’apophyse alvéolaire. Le prolongement peut atteindre une largeur de 15 millimètres et une profondeur de i l millimètres, si on le mesure au niveau du plancher du nez. Dans ces cas, le bord antérieur du prolongement atteint l’alvéole de la première prémolaire, les toits des molaires contribuent directement à la formation du plancher du sinus maxillaire, ou bien ils font une saillie plus ou moins marquée dans le sinus, sous forme de tubérosités arrondies (PI. XXY, fig. 5). Par conséquent, les alvéoles et le sinus entrent en relation intime, et c’est dans des cas de ce genre que l’antre se trouve ouvert à la suite de l’extraction des dents, et que les maladies des racines se propagent facilement et rapidement à la muqueuse de cette cavité. Les rapports topographiques sont tout autres dans les cas où le prolongement alvéolaire est développé d’une façon moyenne on fait défaut, lorsque, par exemple, on trouve à la place de ce prolongement une épaisse couche de tissu osseux spongieux intercalée entre le sinus et les alvéoles dentaires. On ne constate pas alors de saillies des alvéoles; pour les voir, on doit enlever la paroi mince basale de 1 antre d Highmore, car elles sont profondément cachées dans le tissu diploëtique de l’apophyse alvéolaire. Nous ne trouvons donc que dans un cas seulement une paroi alvéolaire mince, formant le plancher de l’antre d’Highmore, tandis que, dans un autre cas, on trouve d’abord une couche spongieuse au dessus des toits des

alvéoles, et ce n est que par dessus cette couche que l’on rencontre une plaque compacte fermant la paroi basale de l’antre.

J ai dit plus haut que lorsqu’il existe un grand prolongement alvéolaire, on peut ouvrir très facilement l’antre en faisant l'extraction des dents, et que les maladies des racines peuvent se propager à la muqueuse de l’antre. L’alvéole se fracture facilement aussi, lorsqu elle ne possède pas de tissu d’appui, tandis que lorsqu’il existe du tissu spongieux à la place du prolongement alvéolaire, la dent est extraite d’un tissu riche en sang et en moelle qui soutient l’alvéole, et l’antre est alors moins exposé aux accidents que nous venons d’indiquer. De plus, une apophyse alvéolaire solide se fracture plus difficilement qu’une apophyse excavée.

Dans les cas où le prolongement alvéolaire de l’antre s’étend jusqu’à la lame palatine, il donne lieu à un prolongement palatin (PI. XXY, fig. 2). Ce prolongement ne représente par conséquent que la continuation du prolongement alvéolaire qui augmente les dimensions de l’anLre d’IIighmore, et la table de la lame palatine qui remplit le rôle de plancher nasal est séparée de la lame orale. Le prolongement peut s’étendre si loin dans le palais, que sa limite médiane n’est distante de la suture palatine que de quelques millimètres, et qu’elle acquiert avec le prolongement de l’apophyse alvéolaire un diamètre frontal de 16 à 23 millimètres. Lorsque cette cavité est excessivement développée, le sinus maxillaire s’étend jusqu’à l’alvéole de la canine, de telle sorte que toutes les alvéoles situées en arrière de cette dent sont visibles sur le plancher du sinus maxillaire. La lame orale du palatin est parfois légèrement voûtée du côté de la cavité buccale et assez mince pour devenir transparente.

Je vais décrire ici un cas qui montrera très bien ces variétés. Le sinus maxillaire droit possède un prolongement alvéolaire et un prolongement palatin ; il a, en ce point de l’apophyse alvéolaire, une largeur de 23 millimètres; il est éloigné, à son extrémité interne, de 6 millimètres, de la suture palatine et se prolonge dans le sens sagittal jusqu’à la canine. Le prolongement alvéolaire est divisé en quatre loges par trois arêtes osseuses (fig. 4) dans lesquelles les alvéoles dentaires font saillie. Les alvéoles de la canine et des prémolaires font saillie dans la loge qui est située le plus en avant et dans celle qui suit; dans la troisième loge, on voit un cône qui correspond à la première grosse molaire, et en arrière, dans la quatrième, une élévation considérable, correspondant à

l’alvéole de la deuxième molaire. Du côté gauche, les prolongements palatin et alvéolaire n’ont ensemble qu’une largeur de 20 millimètres, mais ils s’étendent dans le palais aussi loin qu’à droite. La division du prolongement en plusieurs loges est moins bien marquée, et les cellules dentaires ne font pas de saillies aussi nettes.

Mettons maintenant en parallèle deux cas extrêmes et considérons l’espace occupé par un exsudât dans un antre muni d’un prolongement alvéolaire et palatin d’une part, et d’autre part dans un antre avec plancher nasal épais et massif; il est clair que le tableau anatomo-pathologique sera différent dans les deux cas. Quand il existe un prolongement palatin, il se produira facilement une voussure au niveau du palais; il se développera aisément en ce point une tuméfaction, eL ce sera aussi l’endroit le plus favorable pour pratiquer l’ouverture de l’antre destinée à faire écouler le liquide accumulé. Les observations des chirurgiens concordent avec cette description ; ainsi Wernher (1) dit : « La paroi faciale et la lame palatine du maxillaire supérieur cèdent le plus facilement à la pression du liquide accumulé dans le sinus; la paroi nasale externe cède moins facilement »(?) Pour que ces phénomènes pathognomoniques puissent s’établir, l’existence d’un prolongement palatin, ou au moins celle d’un prolongement alvéolaire profond, sont des conditions sine qua non. Lorsqu’elles manquent, et que l'apophyse alvéolaire est massive jusqu’à un point élevé, le contenu des sinus maxillaires repoussera la partie supraturbinale de la paroi nasale externe vers le méat moyen, et le palais ne permettra pas de soupçonner les processus destructeurs qui existent dans l’antre d’Highmore.

Prolongement infra-orbitaire .

(PI. XXV, fig. 2 et 4, et PI. XXXI, fig. 2.)

Pour comprendre ce prolongement, il est nécessaire d’étudier 1 anatomie de la région qui avoisine le canal infra-orbitaire. Le canal nerveux, dont les parois sont tellement minces qu’elles laissent apercevoir le nerf par transparence (PL XXV, fig. 2, et PL XXXI, fig. 2), fait saillie dans l’antre (par sa paroi inférieure), sous forme d’un bourrelet. De ce bourrelet partent très fréquemment des crêtes osseuses, dirigées vers les autres parois

(1) Arch. f. hlm. Chirurgie. Bd. XIX. Berlin, 1876.

une

de 1 antre, 1 une, située latéralement, contient le nerf dentair antérieur. Étant donné que ces crêtes atteignent souvent un. liauteui notable, et que la muqueuse qui les recouvre contribue encore à les rendre plus hautes, il se forme entre ces crêtes osseuses des dépiessions, qui n aug'mentent pas le volume de lcintie tant qu elles ne se prolongent pas dans l’apophyse frontale du maxillaire supérieur, et qu’elles ne font pas bomber en avant la paroi antérieure de l’antre. Lorsque le canal infraorbitaire fait seul saillie et que le prolongement est bien développé dans l’apophyse frontale, ce canal divise la partie antéro-supérieure de l’antre en deux parties : un des prolongements s’étend vers l’os malaire (PI. XXY, fig. 2 e ), et un autre, médian, va dans l’apophyse frontale (PI. XXV, fig’. 2 d). Cependant, cette division est toujours assez incomplète. Souvent des crêtes osseuses partent des parois latérales et des parois médianes du bourrelet du canal infraorbitaire. Par exemple, de la paroi médiane du canal, part une crête qui va vers la paroi interne de l’antre. De la surface latérale de ce même bourrelet, part une autre crête fou même deux ou trois), le long de la paroi faciale; ces prolongements vont jusqu’à la partie basale de la paroi interne ou jusqu’au prolongement alvéolaire. Ces crêtes, qui, parfois, sont assez hautes, n’atteignent pas toujours la paroi interne, et alors on voit d’autres crêtes semblables, mais plus petites, qui, partant de cette dernière paroi, viennent à leur rencontre. Ces élévations des bourrelets conduisent souvent quelques-uns des nerfs dentaires vers leur territoire de ramification. Dans les cas où une crête considérable va de la saillie du canal infraorbitaire vers la paroi interne de l’antre, il se produit, entre le bourrelet et le repli, un prolongement de l’antre, qui se continue dans l’apophyse frontale du maxillaire. La cavité de l’apophyse frontale reste alors isolée, surtout lorsque des crêtes osseuses qui partent de la paroi médiane font saillie vers son orifice.

Ordinairement, on voit faire saillie sur la périphérie interne du prolongement, la portion convexe (bourrelet lacrymal ) de la paroi interne du maxillaire, qui correspond au canal nasolacrymal. Par suite de cette disposition, l’entrée du prolongement infra-orbitaire se trouve rétrécie. La présence de ce dernier prolongement peut être déjà reconnue par l’examen de la surface du maxillaire supérieur; souvent, en effet, une voussure de la paroi faciale amincie, située entre le trou infraorbitaire et la branche montante de l’apophyse maxillaire, correspond à ce prolongement.

De petits replis osseux accessoires peuvent encore diviser ce prolongement en petits compartiments.

Prolongement de l'apophyse zygomatique.

(PI. XXV, fig. 2; PI. XXXI, fig. 2g.)

Le prolongement zygomatique atteint son développement le plus complet quand, comme le dit IIyrtl(I), la partie de l’os zygomatique qui est soudée au maxillaire, possède une cavité en continuation avec l’antre d’Ilighmore. Dans le cas où, à coté du bourrelet infra-orbitaire, il se trouve un canal semblable qui loge des nerfs et présente une direction parallèle au premier, le prolongement de l’antre dans la région zygomatique est nettement limité.

Prolongement de l’os palatin.

(PI. xxv, fig. 5.)

Le sinus maxillaire subit assez fréquemmen t dans sa région postérieure. une augmentation de volume déterminée par le développement d'une cavité dans l’apophyse orbitaire de l’os palatin. Cette apophyse, qui renferme parfois une cellule très importante, se soude, comme on le sait, en arrière avec la plaque orbitaire du maxillaire supérieur, et vient toucher la partie la plus élevée de la paroi postérieure du maxillaire, tantôt sur une grande surface, tantôt sur une petite. Si laportion du maxillaire contiguë àlapartie orbitaire n’existe pas, le maxillaire présente en ce point une perforation sur laquelle est appliquée une sorte de coupole formée par la cellule de l’os palatin, et alors la cavité de cette cellule fait partie de l’antre d’IIighmore. Je possède une très jolie préparation qui montre ce prolongement de l’antre (PI. XXV, lig. 5). L’angle de l’antre où se réunissent les parois supérieure interne et latérale, et auquel se joint en dehors l’apophyse orbitaire de l’os palatin, possède une lacune qui a la forme d’un trou à peu près arrondi, long de 1 centimètre, et large de 7 millimètres environ. Cet orifice conduit dans la cavité du palatin, qui ressemble tà un entonnoir. C’est le plus beau cas que j’aie rencontré; il est cependant assez rare, mais on peut toutefois observer fréquemment de petits prolongements semblables.

Lorsqu’une partie de l’os palatin est comprise dans l’antre

(1) U eher d. York, falscher Schaltknochen in d. äusser. Wand d. menschl. HifjhmorshÖhle. Silzungsb. d. k. Akad. in Wien, Bd. XLIV.

d’Highmore, on a une disposition qui rappelle celle qu’on observe ordinairement chez les Carnivores.

Au point de vue pratique, nous avons déjà insisté sur les grands prolongements (prolongements alvéolaires et palatins). Les prolongements plus petits n’exigent pas une considération particulière, cai ils pourraient tout au plus être de quelque importance clans la cetention d exsudations épaisses. Je n’ai pas besoin de dire que la dilatation de l’antre d’IIighmore est très favorable dans les opérations chirurgicales, par exemple dans la section de la deuxième branche du trijumeau dans la fosse ptérygo-palatine (car le champ opératoire devient plus grand, et le chirurgien peut plus facilement se retourner). De même, il est inutile d’insister sur ce fait que la perforation du sinus maxillaire est facile dans les cas où existe un grand prolongement alvéolaire.