COUPE DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

La coupe sagittale médiane de la mâchoire supérieure met à jour trois cavités pneumatiques: en avant, le sinus frontal; au milieu, la cavité du nez; en arrière, le sinus sphénoïdal. Si l’on fait passer la coupe à côté de l’apophyse crista galli et de la cloison du nez, les trois cavités seront sûrement ouvertes d’un côté; sur la coupe opposée, la cloison nasale sera intacte; le sinus frontal, et souvent aussi le sinus sphénoïdal ne sont pas ouverts. Si-, dans la coupe sagittale latérale, les cornets ont été endommagés d’un côté, on peut, après avoir enlevé la cloison, se servir de l’autre moitié pour l’étude des cornets. En opérant avec soin, on réussit le plus souvent à conserver les deux moitiés en bon état. La cloison n’est entamée par la scie que lorsqu’elle est asymétrique ou qu’elle présente un large éperon et que la coupe traverse la

plus étroite des deux fosses nasales.

On voit de plus, sur les coupes sagittales médianes de la mâchoire

supérieure : le vestibule nasal, la forme des cornets du nez, l’étal

de leur muqueuse et les méats. Le bord inférieur du cartilage

triangulaire fait dans le vestibule du net! une saillie en forme de

coulisse, appelée pli du vestibule (PI. I, fig. 15 et 1 1. IX, fig. - «)■

En vertu do cette disposition, le courant d'air inspire se dirige veis

le méat inférieur. Pour étudier le méat inférieur, il faut enlever c

cornet inférieur et examiner les dépressions assez variables de a

paroi latérale, ainsi que l’orifice du canal lacrymal. L .orifice du

canal lacrymal est recouvert par l’extrémité anterieure du cou .

Si le canal se termine plus haut, l’orifice constitue une ouve Urne

béante en avant do laquelle se trouve parfois une petite val ^

insuffisante et étroite. Si, au contraire, le canal est plus long,

se molon-c sous forme d'un tube, dans la muqueuse do a par« sc prolonge, i ro ris i0 vestige du canal

externe du nez et, d’ordinaire, dans ce cas, n o

nasal est indiqué par un sillon qui va jusqu’au plancher du nez (sulcus lacrymalis de Verga) (PI. IX, fig. 2 et PI. XXII, Pi g. 4).

Pour rendre le méat moyen accessible, il est nécessaire d’enlever le cornet ethmoïdal inférieur (cornet moyen) qui recouvre la paroi externe sur un grand espace. Il est préférable de le sectionner avec des ciseaux, mais de façon que le cornet reste suspendu à son extrémité postérieure, afin de pouvoir le rabattre dans sa position naturelle. Alors, apparaît sur la paroi externe du méat moyen j la fente semilunaire (hiatus semilunaris) (PI. IX, fig. 2 h et PI. IX, fig. 3), dans laquelle sont cachés les orifices de communication ( ostia frontale et maxillare) îles sinus frontaux et maxillaires. Il faut enlever, dans une préparation, la lèvre inférieure de la fente, pour arriver à voir les orifices de communication (PI. IX, fig. 3 Of et Om ), l’élargissement en forme d'entonnoir de la fente, ainsi que les orifices de quelques cellules ethmoïdales antérieures. Cette préparation montre de plus, que l’orifice frontal (Of) est placé dans une situation plus favorable pour permettre 1 écoulement des sécrétions, que l’orifice maxillaire (Om), et qu’un liquide contenu dans le sinus maxillaire, même s’il arrive jusqu’à l’orifice, ne pourra s’écouler que si la tète est convenablement inclinée, parce quel’ostium maxillare est situé plus profondément que la fente semilunaire, de toute la largeur de l’infundibulum.

On examinera ensuite la paroi externe du méat moyen, en arrière de Y hiatus semilunaris. On y trouve une région peu résistante, cédant légèrement à la pression, constituée, dans une certaine étendue, uniquement de parties molles et qui forme la membrane de séparation entre le nez et le sinus maxillaire (PI. IX, fig. 2 c). Pour bien étudier la topographie de cette région, il est nécessaire de laisser sécher des préparations bien nettoyées. On y voit que celte membrane muqueuse comble les lacunes qui persistent entre l’apophyse unciforme de l’ethmoïde et la paroi latérale du nez (PI. IX, fig. I FFF). En cet endroit, on trouve, en moyenne, une fois sur neuf ou dix cas, un trou (ostium maxillare accessorium ), formé par la déhiscence des parties molles, qui mérite d’attirer l’attention, parce que, dans ce cas, il existe deux communications entre la cavité du nez elle sinus maxillaire. De ces orifices, l’orifice accessoire est celui qui se prête le plus favorablement à l’écoulement des exsudais (PI. XXI, fig. 4 a).

Du point d’insertion antérieur du cornet moyen, part un épaississement de la paroi externe du nez, qui rejoint l’os nasal ;

H. Meyeu (1) le désigne sous le nom de digue nasale ('igger nasi). En face de la digue nasale, la cloison présente aussi un bourrelet et ces deux saillies rétrécissent l’entrée de la fente olfactive. Dans le voisinage de l’extrémité postérieure de ce cornet, on trouve l’orifice pharyngien de la trompe d’Eustache.

Au dessus du cornet ethmoïdal inférieur, on observe encore, normalement, deux cornets, le cornet ethmoïdal moyen et le cornet ethmoïdal supérieur; parfois, il existe même un quatrième cornet ethmoïdal. Ces cornets sont séparés sur la face nasale de i’ethmoïde par deux ou trois fentes ethmoïdales (fissuræ ethmoïdales), dont la longueur diminue graduellement de bas en haut, ainsi que cela a lieu pour les cornets. Entre 1 extrémité postérieure des cornets ethmoïdaux et la face antérieure du sphénoïde, se trouve une petite fente verticale (recessus spheno-ethmoidalis) (PI. XI, fig. 3 e), dans laquelle s’ouvre Y ostium sphenoidale du sphénoïde. Il faut sonder l’orifice, se rendre compte de sa position et do ses rapports avec la muqueuse, sur la face antérieure du sphénoïde. Pour étudier les cellules ethmoïdales, il faut, avec de forts ciseaux , piolongei les fentes ethmoïdales médianes, en avant et en haut, jusqu à la lame criblée. De cette façon, les cellules ethmoïdales qui ne sont autre chose que les prolongements latéraux des fentes ethmoïdales, seront suffisamment mises à jour. Les fentes ethmoïdales latérales, ainsi que les ccllulles ethmoïdales antérieures se trouvent dans le méat moyen ; l’antérieure correspond à Y hiatus semilunaris; la postérieure est limitée par la huile ethmoïdale et le cornet ethmoïdal inférieur. Les fentes ethmoïdales médianes conduisent de la fente olfacLive dans les cellules ethmoïdales postérieuies.

La cloison du nez sera étudiée sur la moitié opposée de la préparation • on examinera sa position et la conformation des bourrelets latéraux et des épines qui s’y rencontrent si souvent. Les particularités anatomiques de la cloison, ainsi que ses relations avec les différentes parties des parois externes du nez, se voient eaucoup mieux sur des coupes frontales que sur des coupes sagittales.

On doit aussi étudier sur l’une des préparations, les orilices des glandes; par l’ablation des couches superficielles do la muqueuse, B„„ mettra à nu le tissu ereetile (PI. XIII, fig. Di ou constatera ensuite, à l’aide d’incisions, l'épaisseur de la muqueuse dans diverses régions du nez; on détachera quelques lambeaux

muqueuse qu’on examinera à contre-jour, de façon a déterminer les points où, déjà, à l’œil nu, on peut apercevoir les granulations

glandulaires. . .

A l’étude de la cavité nasale fait suite celle du sinus maxillaire.

Pour cette étude, on fera passer dans la charpente maxillaire, entre les tiers interne et moyen du toit de l orbite, une seconde coupe sagittale, parallèle à la coupe médiane; par ce procédé, on ne met pas, il est vrai, bien en lumière la forme du sinus maxillaire, mais on peut obtenir une vue d’ensemble sur sa gran'deur, son revêtement et sa communication avec la cavité nasale. L ostium maxillaire se trouve placé juste au dessous du point d union de la paioi médiane du sinus avec le toit (PI. XXIX, fig. 2-5).

Après le décollement du revêtement du sinus maxillaire, on voit le nerf sous-orbitraire, puis les nerfs dentaires antérieurs et postérieurs.

Il sera très instructif de préparer des coupes horizontales passant juste au dessus du plancher nasal du maxillaire supérieur et d’étudier le plancher des sinus maxillaires après décollement de la muqueuse, en raison des saillies des alvéoles dentaires. Je dois cependant faire observer, que cette étude donnera toujours de meilleurs résultats sur des maxillaires macérés. Pour pouvoir rassembler des données sur ce sujet, il faut disséquer ainsi plusieurs maxillaires supérieurs, caries alvéoles dentaires ne sont pas toujours saillantes dans les sinus maxillaires (PI. XXVII1, fig. 1-5).

Il est bon de faire remarquer, à propos des coupes frontales de la charpente maxillaire, qu’il faut en préparer plusieurs, pour arriver à étudier la différence qui existe entre les régions antérieure moyenne et postérieure des fosses nasales. Les coupes frontales intéressent trois cavités : la cavité nasale et les deux sinus maxillaires. La position de ces trois cavités dans leurs rapports respectifs, la topographie de la région olfactive et des cornets, la largeur des méats, la disposition de la cloison, peuvent être très bien étudiées sur ces coupes. Si l’on veut aussi étudier sur ces coupes frontales les autres espaces pneumatiques, on n’a qu'à enlever avec le ciseau ou à l’aide d’une seconde coupe frontale la paroi antérieure du sinus frontal. Le sinus sphénoïdal sera ouvert par une coupe frontale ou par l’ablation de son toit (la selle turcique). La coupe frontale pourtant est préférable, parce, qu’elle montre plus clairement l’étendue du sinus sphénoïdal et son orifice dans la cavité du nez.

Pour mettre en évidence sur des coupes frontales du maxillaire supérieur le rapport de l’ostium maxillaire avec l’infundibulum, il faut faire passer la coupe par l’ostium lui-même (PI. XI, fig. 1 et 2). On y arrive surtout, en faisant passer la coupe frontale à travers la charpente maxillaire, juste au devant de l’extrémité postérieure de l’apophyse crista galli. Si l’ostium n’est pas assez large et si la coupe a passé à côté, on peut arriver facilement, à l’aide du bistouri ou des ciseaux, à mettre en lumière le rapport que l’on veut étudier. On peut étudier la cavité naso-pharyngienne de trois façons :

1° Sur des coupes sagittales; mais la coupe doit, en même temps, sectionner la colonne vertébrale, autrement la paroi postérieure du pharynx perdrait son point d’appui et la fossette de Rosenmüller

sa forme ;

2° Sur une préparation avec résection d’un maxillaire supérieur, ce qui permet de voir de côté dans la cavité naso-pharyngienne ; cela est toujours bon, lorsqu’on s’exerce ou cathétérisme de la trompe d’Euslache et qu’on veut, à tout instant, contrôler la position de l’instrument introduit;

3 Sur des coupes frontales de la cavité nasale : Si, dans ce but, on peut utiliser le fragment postérieur d’un maxillaire supérieur sectionné par une coupe frontale, il est indiqué d’enlever le reste des cornets des parois latérales du nez, et le cas échéant, la cloison. On a alors une bonne vue d’ensemble de la cavité naso-phaiyngienne

intacte, des parois latérales, des orifices pharyngiens, des trompes avec leurs bourrelets, de la saillie du levcitor palati sur le planchei de l’orifice tubaire, de la fossette de Rosenmüller, et enfin, sur la voûte, de la tonsillc pharyngée. Pour une préparation qui ne doit servir qu’à la démonstration, cette dernière région sera préparée plus commodément en faisant passer la coupe frontale à travers la charpente maxillaire, suivant la projection de la dernière molaire.

Avant de pratiquer les coupes, on devra faire l’examen des fosses nasales, par leur orifice externe et par les choanes. Pour le premier de ces examens, un spéculum nasal ordinaire suffit, poui auivci à voir par les choanes dans la cavité nasale, on doit enlever les vertèbres cervicales et fendre la paroi postérieuie du pliai >nx. arrive également de cette manière a voir les cornets, les méats it meme la fente semilunaire du méat moyen, et l’on peut facilement sonder ainsi l’ostium maxillaire (PI. X, fig. fi); on pourra, en outre, s’orienter sur la position et la conformation de la cloison misa e,

ce qui, dans certains cas, pourrait avoir une certaine influence sur l'orientation des coupes.

Et maintenant, comment doit-on procéder pour les coupes pathologiques des fosses nasales? On doit tout d’abord distinguer deux cas : ou bien l’on peut en user à son gré avec la tête, ou bien, en raison de certaines considérations, comme par exemple à cause des funérailles, une mutilation qui défigure la tête ne peut être

pratiquée.

Si la section doit être faite sur un crâne qui est entièrement à la disposition de l’anatomiste, la dissection se présente alors dans des conditions plus simples; mais, ici encore, il y a pourtant deux choses à considérer. Il peut arriver, en effet, que 1 on s occupe de recherches, comme je l’ai fait moi-même, ou bien que l’on veuille confirmer un diagnostic par l’autopsie. S il y a de grosses tumeuis dans la cavité du nez ou dans un des espaces pneumatiques, qui se traduisent au dehors par des signes bien nets, on dirige alors la section suivant chaque cas, et il est inutile de donner ici un schéma général de la section. Si, au contraire, on est simplement à la recherche de formations pathologiques, la meilleure méthode est la première, c’est celle que nous avons déjà mentionnée, et qui consiste à ouvrir la cavité nasale par une coupe sagittale. Avant de pratiquer la coupe, on doit examiner les fosses nasales par 1 orifice antérieur et par les choanes; l’observateur acquiert ainsi des données sur les anomalies éventuelles, et peut alors modifier en conséquence la coupe qu’il veut faire passer à travers la cavité nasale.

Les maladies inflammatoires de la muqueuse nasale se voient le mieux sur les coupes sagittales ; on peut constater en même temps l’état de la muqueuse qui revêt les sinus frontaux et sphénoïdaux, et si on fait encore une seconde coupe sagittale latérale, à travers la cavité maxillaire, on a aussi sous les yeux la muqueuse de ce sinus.

Si l’observateur veut recueillir le mucus ou l’exsudât accumulé dans les cavités pneumatiques, il doit, avant de faire la coupe, ouvrir prudemment, au ciseau, chacune des cavités, les sinus frontaux en avant, les sinus sphénoïdaux par en haut, et le sinus maxillaire après l’ablation do l’os malairc, par l’apophyse zygomatique, ou par la face antérieure du maxillaire ; mais je considère cependant cette opération comme superflue, car en ouvrant à la façon ordinaire, il reste toujours encore assez de liquide dans les

sinus. On peut aussi ouvrir l’antre d’Highmorc par les fosses nasales, mais on détruit ainsi la préparation, et on doit la détériorer le moins possible.

De même, on ne peut étudier d’une manière approfondie l’anatomie des polypes et des autres tumeurs de la muqueuse, que sur des coupes sagittales. Sur des coupes frontales elles seraient traversées par la scie, et de cette façon leur pédicule ne serait pas mis à nu dans toute sa longueur; sur les coupes sagittales de la cavité nasale, au contraire, ni les cornets, ni la paroi externe du nez, ne sont lésés, ce qui est important, parce que les polypes se développent de préférence dans les parties anguleuses des fosses nasales, sur les bords du cornet moyen, sur les lèvres de la fente semilunaire, sur les bords des orifices frontaux maxillaires et ethmoïdaux. On étudiera nettement sur ces coupes leur étendue, leur insertion, leur relation avec les orifices de communication, et leur influence sur les cornets.

Lorsque je commençai à faire des sections de la cavité nasale, j’avais l’intention de poursuivre, à côté de mes études anatomophysiologiques de la cavité nasale, des recherches sur la forme et la position des polypes ; j’ai fait des coupes sagittales sur cent cinquante crânes, et j’ai ainsi recueilli tous les cas représentés sur les planches de ce livre, et bien d’autres encore. Comme les tumeuis, à l’exception de celles qui sont représentées dans la PI. XVIII, q o-, 4; n’avaient pas un développement excessif, elles ne furent jamais entamées par la coupe sagittale, pas même dans les cas, où il y avait de gros polypes. J’ai aussi mis à nu, par les coupes frontales, quelques polypes; pourtant, jamais aucune de ces coupes, pour les raisons que j’ai déjà exposées, ne m’a donné une image exacte de la forme du polype dans son ensemble et de plus, les

polypes étaient souvent lésés par les coupes.

Avant défaire une coupe frontale, on doit, par de petits orifices pratiqués sur les parois antérieures, extemes et postérieures du maxillaire, rendre les antres d’Highmore accesibles à la vue. Ml existe par exemple des tumeurs, on ouvrira les cavités par une section sagittale ou frontale, suivant le siège des tumeurs.

On peut, dans les autopsies, se dispenser de faire des coupes frontales et sagittales. On arrive très bien à étudier les diverses parties des fosses nasales après l’enlèvement du plancher du nez; on pénétré alors dans les fosses nasales et on enlève successivement les parties que l’on a déjà examinées. J’objecterai à cette méthode que si, à la

fin de la dissection, on rencontre quelque anomalie que l’on veuille conserver, la préparation est déjà détruite. La méthode que nous avons proposée permet d’exécuter la dissection de la manière la plus parfaite. Les préparations que l’on obtient, sont, ainsi que le montre ma collection, claires et instructives; et, pour cette raison, je crois que l’on doit préférer cette méthode à celle que nous venons d’indiquer.

Si, en raison des funérailles, on ne doit pas mutiler la tête, il faut enlever la charpente nasale, sans léser les parties molles du visage, qui, dès l’opération terminée, devront etre replacées et soutenues convenablement. Schalle (1) a indiqué une méthode de section dont l’avantage consiste en ce que la préparation renferme aussi les organes auditifs. Dans ces derniers temps, Th. Hauke (2) a cependant signalé cet inconvénient, qu’avec la méthode de Schalle, les organes renfermés dans les fosses nasales sont divisés de telle façon par le trait de scie frontal, que les extrémités antérieures des cornets inférieur etmoven ne restent jamais dans la préparation, et que la région del 'hiatus semilimaris est détruite. Harke recommande le procédé suivant, dans les cas où l’on se propose d’examiner les fosses nasales et leurs cavités accessoires pneumatiques, et lorsque les organes de l’ouïe ne présentent pas un intérêt considérable : sur le crâne, dont le cerveau a été enlevé par le procédé ordinaire, on décollera la peau de la face jusqu’aux os du nez, ainsi que la peau de la nuque, en même temps que les muscles qu’elle recouvre, jusqu’au trou occipital et à l’apophyse mastoïde. On ouvre alors l’oreille moyenne d’après les procédés ordinaires, puis on divise le crâne par une coupe sagittale, latérale par rapport au plan médian, qui va jusqu’au trou occipital et aux os du nez. Ensuite on divise avec un large ciseau le palais et les deux vertèbres supérieures, ce qui permet alors d’écarter suffisamment les deux moitiés du crâne, et parfois, dans cette manœuvre, les os qui ne sont pas encore tout à fait divisés se brisent, et les deux moitiés du crâne s’ouvrent comme un livre. Si cela ne suffit pas, on enlève avec une scie pointue la plus grande partie du sphénoïde, et l’on peut toujours arriver à voir largement les cavités nasales.

(1) Eine neue Sectionsmethode für die N as en -Rachen- und Gehörorgane. \irch. Ai'ch., Bel. 71, Berlin, 1877.

(-) Ein neues Verfahren. , die Nasenhöhle etc. freizulegen , Yircli. Arch., Bd. 125, 1892.

Dans son second travail (1), Harke recommande, lorsque l’articulation de la mâchoire ne permet pas un écartement suffisant des deux moitiés de la face, de scier d’arrière on avant et sous la peau, une des branches verticales de la mâchoire.