CŒUR

Anatojue pathologique. — I.

ANATOiMlE ET PHYSIOLOGIE GENERALES

L'appareil circulatoire, considéré dans son ensemble, représente un département du tissu conjonctif spécialisé dans un but déterminé :1a progression réglée des deux sangs, dans l'intimité de l'organisme. A cet effet, le tissu conjonctivo-vasculaire, condensé, s'est canalisé en une série innombrable de tuyaux artériels et veineux. Renforcés, suivant les besoins de la région, par des couches suffisantes de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses, ces vaisseaux trouvent en eux-mêmes les deux forces nécessaires pour la régularité de leurs fonctions : l'élasticité, qui facilite le débit de leur contenu, et la contractilité, qui en règle l'allure.

Sur un grand nombre d'êtres vivants, le courant sanguin est soutenu, dans son parcours, par un système d'ampoules contractiles, cœurs sanguins, qui trouve sa formule la plus perfectionnée dans le cœur des mammifères.

Le cœur de l'homme, ainsi considéré, n'est qu'un double segment vasculaire dilaté : segment droit et segment gauche, ayant subi l'un et l'autre un cloisonnement transversal.

Les deux troncs vasculaires accolés qui le composent ne diffèrent d'un vaisseau ordinaire que par les détails suivants : les couches musculaires qui les entourent sont énormes, eu égard à leur capacité, et, de plus, leurs fibres contractiles sont striées et anastomosées en réseaux plexiformes, celles de tous les autres vaisseaux de l'organisme étant lisses et non anastomotiques; la cavité de cette double ampoule vasculaire se subdivise symétriquement, à droite et à gauche, en deux poches ou chambres superposées, l'oreillette et le ventricule.

Les cloisonnements transversaux, replis A'alvulaires, qui segmentent les cavités du cœur et coupent ainsi les deux colonnes sanguines, ne constituent pas un caractère différentiel spécifique, un grand nombre de veines étant également munies de valvules. Tout au plus peut-on dire que le système

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artériel, coniiuenoanl au niveau du cœur gauche, ne posside, dans louto son étendue, qu'un double jeu valvulaire représenté par les trois sigmoïdes aortiques et par les deux valves mitrales. Peut-être même est-ce, en partie, pour suppléer à l'absence de valvules dans le système des artères ascendantes, que le cœur gauche est entouré de si puissants trousseaux musculaires.

En somme, au point de vue de la pathogénic et de l'anatomie pathologique des lésions cardiaques, nous devrons partir de cette notion primordiale que chaque cœur, le droit comme le gauche, n'est qu'un tronc vasculaire normalement dilaté; le cœur droit, toutes choses égales d'ailleurs, ayant, à l'état normal comme à l'état pathologique, une faculté de distension bien supérieure à celle du cœur gauche, et jouant ainsi, en quelque sorte, le rôle d'une soupape de sûreté.

Muscle cardiaque. — Tissu conjonctivo-musculaire et élastique, le cœur est doué de propriétés physiologiques multiples, ressortissant à la complexité de sa structure. Comme tout tissu musculaire, il possède trois qualités physiques importantes : la cohésion, l'élasticité, la tonicité.

La cohésion d'un muscle strié résulte non seulement de la disposition structurale des éléments conjonctifs et vasculaires (tissu interstitiel) qui prennent part à sa composition, mais encore de l'existence d'un sarcolemme, c'est-à-dire d'une enveloppe anhiste spéciale, engainant chaque fibre musculaire et destinée à en assurer la résistance et la forme. Ici, comme on lésait, les fdjres du myocarde sont uniquement représentées par des cellules musculaires striées, soudées houl k bout grâce à un ciment fragile (raies scalariformes d'Eberth), mais totalement dépourvues de sarcolemme. Les anastomoses des cellules myocardiques ne sont certes pas suffisantes pour suppléer à cette défectuosité ; aussi, la cohésion du muscle cardiaque est-elle moindre que celle de n'importe quel muscle strié. Il n'est pas jusqu'à la contexture des différentes couches musculaires du cœur qui ne vienne apporter son appoint à la faible résistance, et, par suite, à la facile distensibilité de ce muscle creux.

Les fibres propres de chaque ventricule, ansiformes, insérées par leurs deux extrémités aux zones fibreuses de la base et disposées en couches lamellaires engainantes superposées, constituent deux cônes tronqués ouverts à leur base comme à leur sommet. Cette disposition, nécessaire pour assujettir la béance de la cavité ventriculaire, est peu propre à la résistance des parois. Le sac ventriculaire ne parvient à se fermer que par un double artifice : les fibres communes du myocarde, obliquement dirigées, comme en écharpe, de la base du cœur droit vers la pointe du cœur gauche (face antérieure) et de la base du ventricule vers le bord droit du cœur (face postérieure), unissent les deux cœurs et pénèlrent dans chacune des cavités.

Les fibres unitives antérieures se contournent sur elles-mêmes et remplissent la pointe du ventricule gauche, laissant dans cet « élégant tourbillon »

un pertuis perméable dégarni de muscle. Elles se réfléchissenl en 8 de chiffi-e au moment de rentrer dans la cavité venlriculaire dont elles tapissent la face interne, en même temps quelles forment les piliers de la valvule mltrale.

Les fibres unitives postérieures, disposées en anses, viennent combler la pointe du ventricule droit et compléter le bord droit du cœur. Une fois entrés dans la cavité du ventricule droit, ces faisceaux de fibres vont former, en s'entrecroisant, la face interne du myocarde et les fibres papillaires, en particulier les piliers de la valvule tricuspide. La pointe de ce ventricule est donc mieux comblée que celle du ventricule gauche, à la différence près de l'épaisseur inégale des couches musculaires.

L'anatomie démontre que ces différents faisceaux de fibres unitives des ventricules ont tous une grande longueur puisque, partis, pour la plupart, des anneaux fibreux de la base, ils y reviennent tous ou presque tous, abstraction faite de leurs insertions papillaires.

Par ce qui précède, on comprend qu'une lésion capable d'atteindre l'un quelconque de ces faisceaux unilifs, soit à l'extérieur (inflammations sousépicardiques), soit à l'intérieur du cœur (inflammations sous-endocardiques), puisse, dans certaines conditions, affaiblir simultanément chacune des deux parties correspondantes du faisceau. Une même cause peut, par conséquent, frapper à la fois les deux couches protectrices, l'interne et l'externe, qui engainent la couche fondamentale du ventricule.

Nous verrons bientôt s'il n'y a pas lieu de soupçonner la systématisation de lésions dégénératives aux fibres unitives (fibres de renforcement), pour expliquer certaines dilatations totales et simultanées des deux cœurs.

L'élasticité du muscle cardiaque est faible ; il en est de même pour tous les muscles. Elle a pour but de fusionner les secousses multiples composant une contraction musculaire; elle favorise, en outre, la production du travail musculaire. Sitôt qu'une distension forcée aura vaincu celte propriété physique, la capacité du ventricule sera définitivement accrue, mais la résistance des parois diminuera d'autant; cercle vicieux, dans lequel les forces du myocarde s'épuiseront d'une façon progressive.

Il est intéressant de noter encore que les muscles ventriculaires, adaptés pour la seule systole, n'ont pas de muscles antagonistes; à moins qu'on ne considère comme tels les faisceaux musculaires des oreillettes. L'élasticité musculaire, qui n'a pas à lutter, dans le cœur, contre les contractions de muscles adverses, s'y trouve moindre que dans la plupart des autres muscles de l'organisme.

La tonicité, le tonus' musculaire des auteurs, ciui n'est qu'une forme spéciale de l'élasticité, consiste en ce que, sur le vivant, les muscles n'ont presque jamais leur longueur naturelle.

1. Le loaus d'un umscle résulte de sa dislension modérée, autrement dit des tiraillements exercés mécaniquement sur ses deux extrémités par les muscles opposés et par l'élasticité propre des os ou des parties molles sur lesquels il s'insère.

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Dans le cœur, les éléments de la tonicité musculaire font à peu près défaut, par absence de muscles antagonistes et de squelette osseux. Il n'y a, pour déterminer un certain degré de tonus musculaire, que les anneaux libreux de la base des ventricules (squelette fibreux du cœur). On y peut ajouter encore les colonnes sanguines elles-mêmes, sûr lesquelles font elTort les muscles auriculaires et ventricul:iires, sitôt qu'ils commencent leur systole.

Or, c'est au commencement de la systole que le tonus du myocarde devrait entrer en jeu, pour faciliter l'effort musculaire, et c'est précisément sur les anneaux fibreux, donc sur les orifices, que la tension, puis la contraction des muscles, prennent leur point d'appui. 11 y a là une tendance, à la fois normale et pathologique, au déplacement rythmique, à la dilatation, et même à la torsion de gauche à droite, pendant la systole ventriculaire, de tout l'appareil fibro-orificiel des ventricules.

L'élasticité du squelette interstitiel du cœur peut seule, à l'état physiologique, lutter contre cette cause réitérée de déformation organique.

Qu'une raison perturbatrice quelconque, fonctionnelle, comme par exemple la tachycardie chronique de la maladie de Basedow, et surtout organique, comme les lésions chroniques de la gangue fibro-vasculaire du cœur, vienne amoindrir l'élasticité du squelette, et l'on verra se produire la dilatation des orifices et des cavités.

Squelette conjonctivo-élastique du cœur. — Le tissu conjonctivo-vasculaire, si largement distribué dans l'intimité du muscle cardiaque, lui assure des qualités de résistance et d'élasticité particulièrement importantes.

Le muscle cardiaque est logé dans l'intervalle de deux enveloppes membraneuses, essentiellement élastiques, l'épicarde et l'endocarde. Ces deux sacs, emboîtés l'un dans l'autre, s'envoient réciproquement, à travers le muscle, une série innombrable de IraA'ées et de Irabécules conjonctivo-élastiques, tutrices naturelles des vaisseaux et des nerfs destinés à l'ensemble de l'appareil cardiaque. Ce squelette fibro-élaslique, vaste éponge lymphatique à travers laquelle circulent largement les déchets de la vie musculaire, est, autant que le muscle, l'agent conservateur des formes de l'organe.

Les propriétés physiques du tissu conjonctivo-élastique, tissu interstitiel du cœur, méritent donc considération.

La cohésion, qui résulte de deux actions, cohésion moléculaire et cohésion élémentaire, consolide la résistance des parois du cœur. La direction générale des fibres conjonctive-élastiques se fait suivant l'axe des ventricules, parallèlement aux vaisseaux et aux nerfs. Pour les oreillettes, au contraire, la systématisation n'est plus méthodique ; les faisceaux musculaires, ainsi que les faisceaux conjonctifs, logés entre les deux séreuses, se condensent autour des gros orifices vasculaires. L'oreillette n'est, en vérité, qu'un vaste sinus veineux appendu au ventricule.

La résistance du tissu conjonctivo-élastique, c'est-à-dire la façon dont lutte ce tissu contre les forces qui tendent à détruire sa cohésion, est impor-

tante à connaître pour nous, puisque la grande résistance du cœur lui est garantie en partie par ses muscles, en partie par son tissu Interstitiel, et surtout par ses enveloppes séreuses.

Le mode de résistance du squelette du cœur est quadruple : résistance à la traction, à la pression, à la flexion, à la torsion. Chacun de ces modes de résistance vaut la peine d'être spécifié.

La résistance à la traction c'est, pour le myocarde, sa résistance à la distension. Les deux sacs séreux du cœur sont remarquablement adaptés à ce but. L'épicarde présente même une disposition anatomique particulière : pendant la systole, on peut voir que le cœur des animaux en expérience est exactement enserré dans sa membrane épicardique, sans qu'elle forme la moindre plicature apparenle. Il faut en conclure que la capacité normale de l'épicarde est celle d'un cœur en systole. Par conséquent, pendant la diastole, l'élasticité de l'épicarde, ainsi d'ailleurs que celle de l'endocarde, est forcée : disposition anatomo-physiologique qui consolide d'autant la musculature cardiaque et ajoute à l'énergie de ses contractions.

La couche cellulo-adipeuse sous-épicardique, constante, môme sur les cœurs les plus émaciés, au moins autour des paquets vasculo-nerveux, contribue pour sa part à la résistance élastique de l'épicarde, tout en protégeant la circulation et l'innervation de l'organe.

La résistance à la pression est, au contraire, très minime pour le myocarde, que l'on considère son tissu musculaire aussi bien que son squelette. Le cœur, organe cavitaire, est facilement compressible ; un épanchement de liquide ou de gaz dans le péricarde, même moyennement considérable (François-Franck), pour peu qu'il se produise rapidement, risque de l'arrêter et de le tuer en systole (hémo-péricarde, pneumo-péricarde). Les compressions latérales sont heureusement moins redoutables, malgré leurs dangers, grâce à la facilité avec laquelle le cœur peut se déplacer autour de son axe fictif, représenté par la ligne d'insertion des deux veines caves sur l'oreillette droite (C. Paul).

La résistance à la flexion et la résistance à la torsion sont, physiologiquement, sollicitées à chaque révolution cardiaque. Au moment de la contraction des ventricules, ces derniers, changeant de forme, subissent un double mouvement de translation, qui redresse la pointe du cœur et tourne en avant et en haut le ventricule gauche.

Dans le redressement de la pointe du cœur, la masse des tissus ventriculaires est partiellement vaincue par une force qui tend à détruire sa résistance à la flexion. Dans le mouvement de rotation autour de leur axe (qui se fait de gauche à droite et relève le bord gauche du cœur), ces mêmes tissus cèdent à une force qui lutte contre leur résistance à la torsion.

Comme cette dernière force est manifestement exercée par les faisceaux des fibres communes, on doit reconnaître, là encore, l'existence d'un véritable antagonisme entre le muscle cardiaque et sa charpente fibro-élastique :

conflil que, seule, terminera la mort, mais qui assure au myocarde vivant, tant que les parties restent normales, sa souplesse et son énergie. Grâce à cette prison élastique qui l'enferme, le cœur trouve, dans l'intervalle de ses contractions rythmiques, un repos complet et réparateur.

Poids et dimensions du cœur. — Chez l'homme adulte, le poids du cœur est, en moyenne, de 270 grammes. Chez la femme, il est un peu moindre et ne dépasse guère 230 à 260 grammes ; les dimensions sont toutes inférieures à celles de l'homme.