III. - Les Processus Réactionnels du Derme
Il serait sans nul doute regrettable que cette notion de l'existence d’un groupement histo-physiologique d'éléments figurés méritant d’être retenus dans une sorte de même famille, amenat à considérer qu’il existe une cloison étanche entre ces éléments et d’autres, tels que le fibrocyte.
La question doit être embrassée de plus haut, à la lumière des faits embryologiques et pathologiques.
Tandis que la première série concerne des éléments de morphologie bien déterminée, et de fonction histiophysiologique également bien précisée, ceux de la deuxième série apparaissent d’emblée comme des éléments de réserve, accusant la souplesse histiophysiologique et génétique que la cellule mésenchymateuse souche a possédé.
On conçoit qu'il y ait là, à l’état normal, deux rôles assez distincts.
Mais l'étude du tissu conjonctif à l’état pathologique montre de façon lumineuse que cette manière de spécialisation cède rapidement devant la nécessité des processus réactionnels. C’est ainsi que le fibrocyte, revenu à l’état de fibroblaste, puis rajeuni, dédifférencié, peut reprendre la morphologie et la potentialité polyblastique et sans doute aussi hématiformatrice.
Et, en définitive, il ne paraît pas douteux que dans les processus réactionnels du tissu conjonctif, tous les éléments peuvent participer à la réaction et s’intriquer génétiquement,
Mais cela ne veut pas dire que dans tous ces processus cette réaction soit la même, se poursuive sur le même mode, avec une participation identique dans tous les cas, de tels ou tels éléments.
ne
En gros, du point de vue cellulaire, que se passet-il dans l’infiammation du derme ? Il ÿ à concurremment, une réaction hyperplasique des éléments tissulaires et un envahissement du loyer par des éléments divers émigrés des vaisseaux sanguins, éléments dont le devenir est variable : les uns, arrivés mûrs, sans possibilité évolutive autre que le simple transit ou la mort (polynucléaire), — les autres, susceptibles de poursuivre une évolution maturative (Iymphocyte, monocyte), d’ailleurs variable.
L'hyperplasie de ces divers éléments, leur évoluticn maturative, et pour quelques uns régressive, — tout ceci aboutit à une intrication complète de ces deux lignées cellulaires.
Mais il s’en faut de beaucoup que ces deux facteurs conjugués, s’intriquent toujours uniformément et s'offrent en proportion égale.
La preuve se trouve dans la diversité des aspects qui correspondent respectivement aux inflammations aiguës, dermiques, Suppuratives, formatives, nodulaires, diffuses, etc...
Si nous avions les moyens techniques d'apprécier l’infinité des nuances que peuvent offrir les processus réactionnels, sans doute abandonnerait-on quelque peu les tendances qui se sont fait jour de critiquer à fond toute conception d’une spécificité dans l'inflammation.
Tels que nous pouvons déjà les apprécier, ces processus réactionnels offrent souvent des caractères assez distincts et d’ailleurs constants.
Dans certains cas, les phénomènes diapédétiques des polynucléaires prennent le premier plan et noient l’ensemble ; le processus est avant tout su ppuratif.
Dans d’autres, le phénomène d'immigration se trouve réduit à peu de chose ; il passe à l’arrière plan, masqué par une réaction particulièrement accusée des éléments tissulaires.
Au surplus, lorsque ces éléments tissulaires réagissent, toutes leurs catégories ne réagissent pas nécessairement au même degré, et leur « mouvement » ne s'opère pas nécessairement dans un sens indifférent ou varié.
Des exemples de pareils faits se trouvent, très lumineux, dans la pathologie du tissu lymphoïde par exemple où il est facile d'identifier parfaitement certaines lignées cellulaires (Réticuloses).
La pathologie du derme offre cgaiement de très beaux exemples de réaction hyperplasique des éléments histiocytaires et plus particulièrement des éléments réticulés. Il y a là une véritable systématisation du processus et c’est en ce sens que l’on peut parler d’histiocytose et d’ailleurs d’histiocytome, termes qui, dans ce domaine de la pathologie dermique, nous paraissent beaucoup plus légitimes que
ceux de réticuloses ou endothélioses ou réticulo-endothélioses.
Nous allons les passer rapidement en revue. Ceci fait, il sera désormais facile d'apprécier, de ce point de vue, ce qu’est la réaction inflammatoire qui caractérise le Bouton d'Orient.
IV. - Les réactions Histiocytaires, Histiocytoses et Histiocytomes
Il s’en faut de beaucoup que la question des histiocytoses et des histiocytomes soit épuisée.
Cette question, née d’hier, est loin d’être mûre.
Nous possédons cependant d'ores et déjà assez de faits pour que l’on puisse concevoir et tracer un cadre logique et satisfaisant pour l'esprit.
La classification que propose FOULON dans son très intéressant mémoire sur la lymphogranulomatose (1), est applicable à ces affections de siège dermique.
On peut envisager les types suivants :
Hystiocytomatoses macrophagiques ;
Hystiocytomatoses proliférantes inflammatoires ;
Hysticytomatoses hyperplasiques ;
Hystiocytomatoses dysplasiques.
1°. — HISTIOCYTOSE MACROPHAGIQUE. — Elle est caractérisée par une exagération de l’aptitude phagocytaire et pexique des éléments histiocytaires dermiques. Cette exagération extériorise remarquablement l’existence de ce système histiocytaire du derme ,dont la multiplication peut se montrer plus ou moins accusée.
On peut sans doute envisager sa pathogénie sous le double angle du trouble général et de l’appel local
(1) FoULON Paul. — La place nosologique de la lymphogranulomateuse ; Masson 1932.
Il s’agit en général d’un trouble du métabolisme des graisses et des lipoïdes.
On sait actuellement que ce métabolisme est réglé par le système réticulo-endothélial qui ne joue pas seulement comme agent de fixation de la cholestérine, mais intervient vraiment dans son cycle. Dans certaines maladies dues à un excès de cholestérine (maladie de Niemann-Pick, de Gaucher) on voit les cellules réticulées s’hypertrophier, proliférer, certaines se fusionner en cellules multinucléées, et charger leur protoplasma de graisses neutres, de lipoïde, de cholestérine.
Dans certains cas, il s’agit d’un processus macrophagique localisé au niveau du derme, comme c’est le fait du xanthome (1). Nous aurons tout à l’heure l’occasion d’y revenir.
a) Histiocytose pigmentaire. — Les pigmentations qui caractérisent certaines affections ou les accompagnent (maladie d'ADDISON, cicatrices pigmentées, etc.), sont dûes à l'accumulation de pigment dans les éléments histiocytaires dont le réseau constitue le système tropho-mélanique de BORREL (Diss) (2).
Dans ce groupe, citons la maladie de SCHAMBERG, qui est vraiment typique.
BABBI (1928) en donne à propos d’un cas personnel, la description suivante :
< … Le derme est occupé par un infiltrat dense € qui envahit uniformément la couche papillaire et
(1) La thèse de Lévy, Strasbourg 1926, xanthélasma, xanthomes, donne une bonne mise au point de la question.
(2) DISs. — Les hémosidéroses cutanées. Thèse de Strasbourg 1929,
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Sous papillaire et s'arrête par une limite nette vers le derme profond. Cet infiltrat est formé par des histiocytes et des dérivés histiocytaires provenant de la prolifération des cellules fixes du derme.
« Les cellules se présentent sous forme d'éléments allongés ou étoilés, anostomosés entre eux par de grêles filaments protoplasmiques : leur noyau est volumineux, de forme ovoïde, et peu coloré. Ces cellules, plus ou moins abondantes suivant les endroits, sont disséminées dans un amas lymphocytaire.
« Certains histiocytes prennent l’aspect de cellules épithélioïdes. En un seul point, situé au voisinnage de la couche basale de l’épiderme, on note la présence de quatre cellules de type Langhans isolées en plein tissu conjonctif, sans nécrose centrale ni couche de cellules épithélioïdes et lymphoïdes périphériques, tels qu’on les voit dans un vrai tubercule.
« Les histiocytes sont surtout localisés autour des vaisseaux et d’une manière mo'ns nette autour des poils et des glandes sudoripares. Ils contiennent de l’hémosidérine.
« Les vaisseaux présentent des lésions particulières, l’endothélium est tuméfié et faït saillie dans la lumière. Les cellules adventicielles sont multipliées et forment des manchons périvasculaires ».
b) Histiocytose lipidique. — Le xanthome peut
être considéré comme le prototype de ces états d’histiocytomatose macrophagique.
Histologiquement, cette tumeur a un aspect bigarré. Elle est essentiellement constituée de cellules fusiformes, en virgules, enchevêtrées et tourbillonnées.
Sur ce fond, à vrai dire assez polymorphe, on trouve des plaques hémorragiques, des pseudo-Kystes, des cellules géantes, des cellules xanthomateuses qui dérivent manifestement des cellules fusiformes.
Des phénomènes d’inflammation et de nécrose sont souvent surajoutés.
« Ces cellules fusiformes ont une « capacité de « phagocytose » tout à fait spéciale, et une grande « plasticité qui les rend aptes précisément à deve- « nir, par l’absorption d’éthers de la cholestérine, « cellules xanthélasmiques.
« Ces cellules, en s’infiltrant progressivement de « lipoïdes, deviennent des cellules géantes en tous « points comparables à celles que forment les cel- « lules histiocytaires non tumorales dans le xanthé- « lasma ou dans les granulomes cholestériniques » (LÉVY).
c) Urticaire pigmentaire. — On connait cette affection singulière consistant en taches plus ou moins saillantes et nodulaires, de teinte café au lait, disséminées sur les téguments, généralement chez l’enfant.
Ces taches et ces nodules sont constitués par un infiltrat souvent dense et massif d'éléments figurés bourrés de granulations métachromatiques.
HUDELO et CAILLIAU (1) insistent sur les deux morphologies cellulaires qui caractérisent ces infil-
(1) HUDELO et CAILLIAU. — Le tissu réticulo-endothélial
à l’état normal et pathologique. Ann. de Derm. et Syphil., mars 1928.
trats pseudo-tumoraux : Eléments anastomotiques soudés dans un vaste syncytium ; — éléments libres, de formes variées. Les figures intermédiaires abondent qui témoignent de la filiation des deux éléments ; les seconds issus des premiers par clasmatose.
En définitive, il s’agit ici d’une hyperplasie du Système histiocytaire réticulaire que double cette prepriété curieuse, élective, des éléments hyperpiasiés, à élaborer ou à emmagasiner sous forme de granulation une substance d’ailleurs inconnue.
2°, — HISTIOCYTOSE INFLAMMATOIRE PROLIFÉRAN- TE. — Il faut entendre sous ce titre divers processus développés dans le derme, caractérisés d’une part par une allure structurale inflammatoire, d’autre part par une tendance hyperplasique manifeste de la lignée histiocytaire (Lymphogranulomatose).
À la vérité, nous sommes ici sur un terrain fort mouvant.
Il semble cependant que cette catégorie d’histiocytose puisse être envisagée à la lumière du « Mycosis fongoide » pris comme exemple.
D’après les travaux de BERGER et VALLÉE (1930) (1) et de LAPIERE (1932) (2) les lésions types de cette affection seraient les suivantes :
1) Infiltration cellulaire dont le centre se trouve dans le derme, au niveau des glomérules sudoripares ou directement au-dessous d’eux. Elle semble y dé-
(1) BERGER et VALLÉE, — Le mycosis fongoïde, une réticulo-endothélium de la peau. Presse Médicale, 5 février 1930. (2) LAPIERE. — Le mycosis fongoïde. Masson 1932,
buter et ne s'étendre que secondairement vers le corps papillaire et l’hypoderme.
2) Cette infiltration est nettement systématisée, siégeant aux stades de début autour des petits vaisseaux, des glomérules et conduits sudoripares.
En évoluant vers le stade terminal, les travées cellulaires s’élargissent par multiplication cellulaire et peuvent arriver à la confluence.
À ce stade, le tissu collagène dense est dissocié et morcelé.
3) L'appareil musculaire peut participer au processus par une tuméfaction de son endothélium et une dissociation de ses tuniques. Ces phénomènes sont bientôt suivis de la mobilisation des éléments cellulaires.
3) La lésion consiste essentiellement dans l’hyperplasie d’une seule espèce cellulaire, Ce sont de grands éléments ronds, fusiformes, ou encore étoilés.
5) Les lymphocytes sont rares dans les lésions fer. mées.
En résumé : hyperplasie d’une espèce cellulaire particulière, sa systématisation autour des annexes, vaisseaux et nerfs du derme, et la participation vasculaire endothéliale et adventitielle au processus hyperplasique.
Quelle interprétation donner de ces lésions ?
Les cellules hyperplasiques naissent sur place, dans le tissu conjonctif lâche.
Leur aspect, tantôt fusiforme, tantôt étoilé, d’une part, leurs connexions avec des cellules conjonctives fixes d'autre part, en font des éléments histiocytai-
res. Maïs leur tissu matriciel ne s'étend point aux fibroblastes communs : il est limité au tissu lâche qui entoure les vaisseaux, nerfs, planères, tissu qui se confond en partie avec le réseau trophomélanique de Borel-Masson, et qui n’est autre que le tissu réticulo-endothélial du derme.
L’endothélium a-t-on vu plus haut, participe à la réaction par une tuméfaction.
Dès lors, le mycosis fongoïde apparaît comme essentiellement limité à ce tissu reticulo-endothélial régional, c’est une réticulo-endothéliose de la peau.
4°, — HISTIOCYTOMES. -— Quelques observations publiées durant ces dernières années ne laissent aucun doute sur l’existence de ce type de tumeur, encore que son cadre n’apparaisse pas dès à présent entièrement tracé.
C’est à PAUTRIER (1) et à son école que revient le mérite de l'identification de ces tumeurs dans la peau.
Il s’agit de petites formations en pastilles, en macarons, faisant partie intégrante du derme, d’évolution lente.
Histologiquement, la tumeur est constituée par le tassement assez étroit d'éléments figurés.
Eléments plus irréguliers, moins allongés que le lymphocyte, plus étoilé, à noyau plus volumineux. plus clair, à fin réticulum chromatinien, tassement des éléments ; parfois sans interposition de collagène.
(1) PAUTRIER. — Bull. Soc. Fr. de Derm. et Syphil., 1934, mars ; p. 604.
Protoplasma étalé, souvent vacuolaire et alors chargé de grains de lipoïdes. Mais l'élément ne va pas jusqu’à la grande cellule xanthelasmisée.
Il s’agit d’hyperplasie histiocytaire de cause inconnue, s’accroissant progressivement, que l’on considère comme une tumeur bénigne.
Histiocytose dermique ?
Ce bref rappel histologique nous permet de concevoir la définition suivante Il faut entendre par histiocytose inflammatoire, un processus réactionnel quasi-électif du système histiocytaire sous l’influence d’un facteur irritatif quelconque, se traduisant par une hyperplasie de ce système avec des lésions associées (vaisseaux par exemple).
La leishmaniose cutanée, type bouton d'Orient, peut-elle être interprétée comme telle ?
a) Opinions des auteurs à cet égard. —— LETULLE a attiré l’attention sur le fait que le Kala-Azar et le bouton d'Orient répondent à une lésion inflammatoire assez spéciale, caractérisée par la mise en activité de l’ensemble des macrophages contenus dans les régions où se localise le parasite.
Pour Ch. JOYEUx, PITTALUGA, FALCHI, la lésion essentielle consisterait en un blocage du système réticulo-endothélial avec hyperplasie des cellules réticulées. CASH et HU reprennent cette étude du point de vue expérimental et semblent aboutir aux mêmes conclusions.
Les constatations que nous ont permis de faire l'étude analytique des lésions du bouton d'Orient, autorisent-elles à penser ainsi ?
b) Rappel de la cytologie du bouton d'Orient humain. — Les divers types d'éléments constatés sur nos préparations sont les suivants
1° de petites cellules à noyau arrondis, fortement colorées, basophiles, constituant l’élément réactionnel embryonnaire,
(au début, la plus grande partie de l’infiltrat)
2° des plasmocytes en nombre relativement important.
3° des macrophages bourrés de parasites.
4° des cellules épithélioïdes dont le nombre va en augmentant au fur et à mesure que le bouton évolue.
5° de rares cellules géantes multinucléées.
6° dans les régions où le chorion est encore visible, des cellules réticulées en stimulus, certaines en voie de mobilisation.
7° des histiocytes mobilisés.
Nous avons vu dans le chapitre de synthèse générale, que l’élément réactionnel type était la cellule épithélioïde, mais que son apparition n’était pas immédiate.
Le premier phénomène réactionnel a été un phénomène purement inflammatoire. Apparition au point inoculé, d’un granulome centré par un vaisseau qui est en réaction endothéliale, et au niveau duquel se produit une diapédèse intense.
A ce stade, les parasites sont libres.
Des cellules rondes nombreuses envahissent le derme. Les unes vont donner lieu à la formation de grandes cellules rondes basophiles, les autres à des plasmocytes, d’autres enfin, plus rares, à des histiocytes macrophages.
Bientôt, ces macrophages vont phagocyter les leishmanias, et la structure du granulome se modifie,
On note l'apparition de cellules épithélioïdes qui s’organisent en nodules tuberculoïdes, tandis que s’affirme une réaction histiocytaire nette, caractérisée par la mise en action des cellules réticulées et la mobilisation d’un certain nombre d'éléments qui ont des aptitudes macrophagiques intenses.
Mais, quel que soit le stade évolutif des boutons que nous avons examinés, jamais, en dehors de la réaction épithélioïde, nous n'avons rencontré une réaction hyperplasique spécifique analogue par exemple à celle du mycosis fongoïde.
La cellule épithélioïde n’est après tout qu’un stade évolutif de lignées cellulaires diverses.
La lignée sanguine peut la donner, comme la lignée conjonctive. Et, est-il vraiment possible de déterminer exactement la part qui revient à l’une et à l’autre au cours d’un processus inflammatoire ?
Pour parler vraiment de réaction histiocytaire, d’histiocytose, il faudrait admettre que le phénomène primordial se passe tout entier au niveau du système réticulé ; que l’aspect histologique présenté par la lésion est du entièrement à l’hyperplasie réactionnelle de ce système.
Or, nous savons que le bouton d'Orient débute toujours par une réaction exsudative au niveau des petits vaisseaux de la partie superficielle du derme, et qu’objective l'apparition du granulome primitif.
N'est-il pas logique d'admettre alors que la réaction leishmanienne est une inflaiimation banale avec prédominance de la réaction cellulaire locale.
Les phénomènes présentés au niveau du système histiocytaire ne sont que la traduction d’une partici-
pation normale au processus, de tous les éléments cellulaires qui se trouvent dans le territoire enflammé.
Dire qu’il s’agit là d’une histiocytose serait faire trop de part à une conception de spécificité cellulaire dans un cadre démesurément élargi.
Conclusions
ti Mets re ne
1° L'aspect histologique du Bouton d'Orient varie sensiblement au gré de l’ancienneté de la lésion :
de là, l'explication de descriptions qui pouvaient paraître d'emblée disparates.
Au début, l’aspect est celui d’un granulome subaigu, riche en infiltrat cellulaire et notamment en plasmocytes et en éléments embryonnaires. Quelques éléments épithélioïdes sont perdus dans l’ensemble.
Progressivement le nombre de ces éléments épithélioïdes augmente ; bientôt se constituent des foyers nodulaires essaimés dans la masse granulomateuse L'aspect est alors quelque peu tuberculoïde.
Cette structure tuberculoïde se trouve parfois accentuée du fait de la présence éventuelle de plasmodes multinucléés.
2° Cet aspect granulomateux au début, pseudo-tuberculoïde plus tard, du fait de quelques particularités structurales, peut simuler certaines affections de la peau, telles que le lupus, la sarcoïde, les syphilides.
3° Le diagnostic différentiel reste, dans l’ensemble, attaché à un faisceau de nuances histologiques que l’œil exercé ne saurait avoir de peine à peser.
4° Mais il est bien entendu que le diagnostic de la leishmaniose cutanée ne peut-être formel sans la constatation des parasites.
5° La répartition des parasites se fait surtout en surface et dans les zones périphériques du bouton.
Au surplus, ces parasites, abondants au début et à la période d'état, se raréfient et manquent à peu près absolument dans les derniers mois,
On ne saurait l’oublier au cours du diagnostic de la leishmaniose cutanée.
6° Les expériences qui ont été poursuivies sur l'animal, en particulier sur le singe, ont permis de constater que les lésions du bouton expérimental, étaient identiques à celles du bouton humain.
7° L'étude du bouton humain spontané et du bouton expérimental, permet de relever dans l’inflammation leishmanienne une progression cyclique remarquable dans les altérations évolutives : Au fur et à mesure de son vieillissement, la lésion se modifie dans un sens déterminé.
Sans doute peut-on penser que l’on a là un exemple remarquable de l'influence du terrain sur le mode réactionnel des tissus.
8° Le Bouton d'Orient est-il une histiocytose ainsi que certains auteurs l’admettent ?
Si l’on envisage cette question en gardant présent à l'esprit ce qu’il convient d'appeler actuellement hystiocytose, il ne nous parait pas douteux que la leishmaniose cutanée n’entre pas dans ce groupe.
Il s’agit d’un « granulome leishmanien ».
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