OBSERVATION

Communiquée par M. le Dr Dupox.

Kyste épidermique de la face palmaire du médius droit.

Homme, quarante-cinq ans, cultivateur à Escource (Landes), ne peut fixer exactement sur l’origine du kyste, les manœuvres étant exposés à des plaies des doigts sans y porter grande attention.

Tumeur grosse comme une noisette à la face palmaire de la deuxième phalange du médius droit. Pas de douleur spontanée, mais gêne dans les mouvements et dans la préhension des outils. La tumeur est mollasse, mobile sous la peau épaisse du travailleur, excepté au sommet, au centre, où il y a moins de mobilité. La tumeur roule sur les ‘parties profondes. Elle offre à son centre un point noir.

N’était l’absence de glandes pilo-sébacées dans la région, on croirait être en présence d’un kyste sébacé que la tumeur représente exactement.

Incision longitudinale, qui fait tomber sur une paroi blanche, épaissie; séparation facile de cette paroi d’avec la peau et les parties profondes, sur lesquelles le kyste glisse facilement. La gaine du fléchisseur est intacte, et la tumeur ne lui adhère nullement. Immobilisation sur une planchette. Pansement de Lister. Guérison par première intention. Mouvements du doigt normaux. | |

La poche kystique ouverte présente une paroi dense et un contenu blanchâtre, semblable à celui d’un kyste dermoïde.

Il est à regretter qu’un examen microscopique n'ait pas été pratiqué, pour qu'il fût possible de poser avec certitude le diagnostic de kyste épidermique.

J'ai recueilli dans le service de M. le D' Dubourg, pendant -mon internat à l’hôpital Saint-André, l'observation suivante

que j'ai déjà publiée en partie dans les Bulletins de la Société d'Anatomie de Bordeaux (1889) :

P... (François), âgé de cinquante-deux ans, employé au chemin de fer de la Compagnie d'Orléans, vient consulter, le 2 mars 1889, M. le D' Dubourg (hôpital Saint-André, salle 10), pour une tumeur dont il est porteur au niveau de la main droite.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Père et mère morts à un âge avancé d’affection cardiaque. Deux frères bien portants.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — P.. a toujours joui d’une bonne santé. A signaler une luxation d'épaule il y a trente ans environ et des accès de fièvres intermittentes, il y a quelques années.

Pas de syphilis, pas de saturnisme, pas d’alcoolisme.

HISTOIRE DE LA MALADIE. — Il y a trois ans, P... avait été chargé de transporter des panneaux de plaques tournantes dans une gare voisine de Bordeaux, lorsque un jour, en tombant, sa main droite vint à porter sur un mor. ceau de bois planté en terre et qui s’enfoncça dans celle-ci au niveau de léminence thénar. P... enleva lui-même la portion de bois implantée, mais, selon lui, une partie serait restée incluse dans les téguments. Il n’y eut point de suppuration et la plaie cicatrisa promptement.

Un an après, P... s’apercut de la présence d’une petite tumeur, grosse comme un pois, au niveau de l’éminence thénar de la main droite, à l'endroit même où il avait reçu le traumatisme. Cette tumeur, d’ailleurs indolente, ne génait en rien les mouvements de la main. Quelque temps après, P... passa comme ouvrier à la forge de la gare; chargé de tenir un marteau d’enclume, il affirme que le manche de celui-ci venait s'appuyer sur la face palmaire de la main droite au point même où siégeait la tumeur; dès lors, celle-ci augmenta assez rapidement de volume, mais sans déterminer chez lui la moindre souffrance ni la moindre gêne et acquit le volume d’une grosse noisette. Elle resta stationnaire pendant quelques mois et P..., ne la voyant pas diminuer de volume, se décida, sur le conseil de quelques personnes, à venir consulter dans son service M. le D' Dubourg.

État du malade le 5 mars 1889. — Nous constatons au niveau de l’éminence thénar de la main droite une tumeur rénitente, indolore, mobile sur les tissus sous-jacents, ne participant nullement aux mouvements du pouce et paraissant indépendante de la gaine du long fléchisseur; la peau, légèrement violacée à sa partie supérieure, glissait librement au-dessus de la tumeur et ne paraissait pas avoir, à ce niveau, une épaisseur et une

LS

consistance plus grandes que dans le reste de la main. Pas de ganglions axillaires.

Comme P... affirme qu’une portion de l’écharde qui s’était implantée dans les tissus était restée incluse, nous pensons à l’existence d'un kyste développé autour d’un corps étranger, et l’extirpation est immédiatement décidée et pratiquée; incision longitudinale, dépassant en haut et en bas les limites de la tumeur. On tombe sur une poche mollasse sous-cutanée, qui est saisie avec des pinces à griffes pour pouvoir en pratiquer la dissection et l’énucléation; mais à notre grande surprise, la tumeur s’énuclée d’elle-même sans qu’on ait eu besoin de disséquer les adhérences. M. Dubourg ponctionne la tumeur, qui était grosse comme un œuf de pigeon, et il en sort un ruban de matière blanchâtre, absolument analogue à la matière sébacée, striée de sang cà et là.

La plaie est lavée à l’eau phéniquée; trois points de suture sont appliqués. Pansement antiseptique et légèrement compressif.

P... vient nous voir trois jours après l’opération; les points de suture sont enlevés; deux jours plus tard la cicatrisation était parfaite.

Examen des appareils et des organes. — Négatif. P... n’est atteint d'aucun vice de conformation; il ne présente en aucun point du corps de tumeur analogue à celle dont il était porteur.

P... vient à l'hôpital le 10 septembre 1889; au niveau de la cicatrice il ny a ni induration ni bosselure, aucun signe de récidive de la tumeur.

EXAMEN DE LA TUMEUR : Caruclères macroscopiques. — La tumeur que nous avons examinée, dépourvue de son contenu, a une forme ovoïde, légèrement chagrinée à sa face externe, lisse à sa face interne. Le diamètre de cette paroi est d'environ six à sept dixièmes de millimètre.

La tumeur mesure dans sa totalité :

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On ne voit pas à la face externe d’arborisations vasculaires. Poids de la tumeur. — 3 gr. 6.

Caractères microscopiques. — Une série de coupes ont été faites sur toute la longueur de la paroi kystique et perpendiculairement au grand diamètre de la tumeur.

Coupe [ (extrémité supérieure de la tumeur), Objectif n° 2 (Verick). — Séries de zones alternativement rouges et jaunes; strialion très nelte surtout au niveau des zones rouges; en certains points de la paroi, il existe des lacunes comblées par des globules rouges et par des amas de granula-

tions très fines. Ces granulations existent aussi à la surface interne du kyste et appartiennent au contenu de la tumeur.

Objectif n° 6. — La paroi est formée par une série de couches stratifiées colorées en jaune et en rouge; mais ces stratifications ne sont pas exactement concentriques ; une zone colorée en jaune se trouve intercalée entre deux zones colorées en rouge et vice versa. Les parties de la paroi colorées en rouge sont des fibres de tissu conjonctif typique ; les portions colorées en jaune ont une striation longitudinale et une ondulation moins nettes que les zones à coloration rouge, mais elles appartiennent également au tissu conjonctif; la différence de coloration tient peut-être à un commencement de dégénérescence de ces fibres conjonctjves.

Il existe en différents points de la paroi, et très allongées entre les fibres, des cellules conjonctives. Il n’existe pas de fibres élastiques.

Nous n’avons pu distinguer des coupes de vaisseaux, mais il existe des vacuoles entre les lames conjonctives, de longueur variable et de forme ovalaire contenant des globules rouges ; ces globules ne sont pas empilés et la plupart sont déformés; il existe en même temps des granulations très réfringentes qui paraissent être de nature graisseuse. Ces lacunes sont divisées en lacunes plus petites par des fibres de la paroi quis’entre-croisent dans leur intérieur.

La face interne de la paroi est également formée par du tissu conjonctif; des granulations en nombre considérable tapissent cette face et appartiennent au contenu du kyste.

En un point assez limité, il est facile de distinguer une zone épithéliale renflée à son milieu et s’effilant sur ses parties latérales. Cette zone contribue à former la face interne du kyste et elle est enveloppée à sa partie externe par une gangue très fine de tissu conjonctif. Cette zone est formée par de l’épithélium pavimenteux stratifié; les cellules externes sont nettement crénelées et contiennent un gros noyau et un ou deux nucléoles; ces cellules sont les analogues des cellules malpighiennes de l’épiderme; à mesure qu'elles se rapprochent de la face interne et des parties latérales, elles s’effilent et il est impossible en certains points de distinguer leur noyau. A la face interne, elles forment [deux ou trois couches de cellules aplaties, sans noyau, colorées en rouge, et analogües aux cellules du stratum lucidum.

Nous avons donc en un point de notre paroi kystique et contribuant à former une partie de la face interne une zone de nature épithéliale et de structure nettement épidermique.

Il n'existe pas de papilles ni de coupes de glandes sébacées. Nous n’avons pu distinguer de terminaisons nerveuses.

Coupe IT. Objectif n° 6. — Même disposition que pour la coupe précédente, mais la zone épithéliale est ici bordée à la face interne par une bande très mince de coloration jaune qui va se confondre avec le tissu conjonctif voisin (stratum corneum ?).

Il n'existe pas sur le pourtour du kyste d'autre zone épithéliale.

Coupe IT. — Des fibres de tissu conjonctif passent au-devant de la zone épithéliale qui paraît diminuée d’étendue.

Coupe IV. — La paroi kystique est de nature conjonctive; il n’existe en aucun point de l’épithélium ; il existe à la face interne quelques cellules qui semblent détachées, colorées en rose ; l’une d’elles présente quelques granulations dans son protoplasma.

Coupe V. (Partie inférieure du kyste.) — La paroi kyslique est uniquement formée par des fibres conjonctives.

Coupe VI. (Vers le milieu du kyste.) — Cette coupe a été traitée par une solution de potasse caustique (4 0/0), lavée à l’eau distillée, puis colorée au picro; sous l’influence de la potasse, l’épaisseur de la paroi a augmenté d’un tiers ; il n'existe pas d’épithélium; les fibres conjonctives sont très nettes.

Coupe VII. — Traitée par l'acide acétique, lavée à l’eau distillée, puis colorée au picro. Rien de particulier à signaler, sinon que certaines parties de la paroi sont faiblement colorées.

Coupes VIIT et IX. — Traitées par l'acide osmique (1 0/0), lavées à l’eau distillée, montées à la glycérine. La paroi a pris une coloration jaunâtre ; les granulations qui existaient dans les lacunes et à la face interne du kyste sont colorées en noir. La coloration noire est telle en certains points qu'il est impossible de distinguer la forme des parties colorées.

Il existe des globules non colorés et brillants qui ne sont autres que des globules rouges.

Objectif n° 7 (Leitz). — Sur la coupe IX nous avons pu distinguer quelques cellules aplaties, sans noyau, à contours peu réguliers et chargées de granulations colorées en noir, détachées de la paroi interne du kyste; ces cellules sont analogues à celles qu’on trouve dans le contenu des kystes sébacés.

Examen du contenu (‘). — L'examen chimique n’a pu être fait assez tôt, le contenu étant altéré lorsqu'on a voulu le soumettre aux expériences.

(?) Ni pendant l’opération, ni pendant l'examen du contenant et du contenu de la tumeur, nous n’avons pu constater la présence de la prétendue partie de l’écharde qui serait, après ce traumatisme, restée incluse sous la peau.

DR T pus

L'examen microscopique nous a révélé l'existence, à la face interne du kyste, d’un détritus granulo-graisseux, de globules rouges et de gouttelettes huileuses de petit volume; quelques fibres conjonctives détachées de la paroi, mais ne paraissant pas avoir subi de dégénérescence, font en certains endroits partie du contenu.

Les réactions à l’acide osmique (voir examens des coupes VIIT et IX) nous ont révélé la nature graisseuse du contenu et ont rendu apparente l’existence de quelques cellules épithéliales en voie de dégénérescence.

Je n’ai pu rencontrer dans le contenu de cristaux de cholestérine, ce qui est dû vraisemblablement à la mise prolongée de la tumeur dans l'alcool.

Depuis notre communication à la Société d’Anatomie de Bordeaux, nous avons étudié de nouvelles coupes pour nous rendre compte de la formation du détritus granulo-graisseux qui existait dans les vacuoles de la paroi et dans le contenu kystique et pour chercher l'explication de la présence des globules rouges dans cette tumeur.

Nous avons pu nous convaincre que le détritus granulograisseux avait une double origine; il provenait :

1° De la dégénérescence des cellules épidermiques qui constituaient une partie de la paroi; la présence de ces cellules dans la partie du contenu qui était restée adhérente à la face interne du kyste était suffisamment probante à cet égard; les cellules offraient les caractères indiqués plus haut (coupes IV et IX); elles présentaient nettement des granulations dans leur intérieur.

2° De la nécrobiose des fibres conjonctives entrant dans la constitution de la paroi. Ce fait, difficile à démontrer en certains points, était évident en d’autres. Cette dégénérescence se manifestait à la face interne du kyste et dans l'épaisseur même de la paroi; en ces derniers points, on voyait nettement, au niveau des lacunes, des fibres se charger de granulations graisseuses très fines, faciles à mettre en relief au moyen de l’acide osmique. Ces lacunes se trouvaient donc

TD

formées par une destruction des fibres conjonctives en ces points, ‘et par l'existence consécutive du détritus granulograisseux.

Quant à l'explication de la présence des globules rouges, il est impossible de songer à l’existence de vaisseaux sans parois propres dans la paroi; il est très probable que l’incision de la paroi kystique, pendant l'opération, a permis l'entrée dans la poche des éléments sanguins, ce qui rendrait compte de leur présence dans le contenu. Si l’on songe, d'autre part, que les lacunes signalées dans la paroi communiquaient pour la plupart avec le contenu, et quelques-unes avec l'extérieur, on peut admettre qu'il s’est fait une infiltration des globules rouges du sang, pendant l'opération, dans la paroï kystique.

En résumé, le kysté dont nous venons de tracer la description clinique et histologique est un kyste qui, très vraisemblablement, à reconnu pour origine le traumatisme signalé par le malade. Ce kyste a été l’objet, vu le métier exercé par ce dernier, de pressions continues et répétées qui ont accéléré sa marche; puis, sous une influence dont nous tâcherons plus loin de déterminer la nature, est resté stationnaire pendant quelques mois, jusqu’au moment où le malade est venu réclamer une intervention chirurgicale. C'est bien là un cas classique de kyste consécutif à un traumatisme, et qu'on peut rapprocher des observations de Gross, Reverdin, etc.

D'autre part, c'est un kyste épidermique, puisque lépiderme entrait dans la constitution de la paroi. Mais il y a ici une anomalie : la majeure partie de cette paroi était constituée par du tissu conjonctif, sous forme de cellules, et surtout de fibres tassées les unes contre les autres et donnant l’aspect d’un fibrome cornéen. Le lambeau épidermique tapissait une partie de la face interne du kyste et n'’atteignait pas le

fond de ce dernier. (Coupe V). Enfin, il existait un contenu

LS ABTE

constitué par des cellules épidermiques cornées, assez rares, et par un magma granulo-graisseux provenant de la nécrobiose de ces dernières et des fibres conjonctives de la paror.

Nous verrons au chapitre suivant quelle explication il convient de donner de l'existence du contenu dans les kystes de ce genre.

Résumé. — Nous avons pu recueillir dans la littérature médicale 44 ou 45 observations de kystes épidermiques; mais un grand nombre d’entre elles ne sont accompagnées d’aucun examen histologique permettant d'affirmer exactement leur structure épidermique.

Le triage que nous avons opéré nous a donné :

1° 24 cas certains de kystes épidermiques (avec examen histologique). Ce sont les observations de Muron (1), Demay (2). Troquart (1), Gibier (1), Rizet (1), Chavasse (1), Poland (1), Polaillon (1), Gross (2), Heydenreich (1), Barker (1), Kirmisson (1), Guermonprez et Toison (1), Poulet (1), Reverdin (2), Villar (2), Verchère (2), Jonnesco (1), Labougle (1).

2° 10 observations non accompagnées d’un examen histologique, mais dont la description macroscopique fait pencher vers l’existence d’un kyste épidermique. Ce sont celles de Savage, Godlee, Treves, Harvey, Villar (1885), Reverdin, Guillier, D. Mollière, Masse, Dudon.

3° 10 ou 12 observations où les détails sont trop peu précis et trop incomplets pour être citées comme exemples de kystes épidermiques (Rizet, Gilletie, Billroth, Lannelongue, etc.)

4° 2 observations de Küster qui, à notre avis, doivent être distraites du groupe des kystes épidermiques et être rapprochées de ces tumeurs que Cornil et Ranvier désignent sous le nom d’épithéliomes perlés; nous aurons l’occasion d’en reparler.