HISTORIQUE DES FOSSETTES

Quant à l'historique, Treitz (1) nous dit que déjà Hensing (2) en aurait décrit une. Ce dernier dit : « Initio scilicet jejuni mesenterium versus renem sinistrum tendit, atque ascendendo, fmem mesocoli transversEe partis includit ; antequam vero hoc praîstat plicam quamdam parvam, in qua concavitas latus sinistrum, convexitas vero latus dextrum respicit, constituit. » Monro (3) parle d'un anneau, Haller (4) et Sandifort (5)

(1) Hernia retropéritonéale . Prague, 1857, p. 2. (2j Dissert, inaugur. : De peritonseo, Giessœ, 1742, § XXIII. — Alb. Halleri. Disputât, anatom. sélect., vol.I.

(3) Médical Essays and Observations, vol. IV., art. H^ p. 57^

(4) Elementaphysiologias corp. hum., t. VII, p. 10.

(5) Tabulœ inteslini duodeni, Lugd. Bat., 1780, p. 7.

parlent d'un orifice à travers lequel le duodénum se porte vers l'extérieur. La première description complète de la fossette duodéno-jéjiinale a été donnée par Huschke (1) en 1844. Nous en trouvons, dans l'Encyclopédie anatomiquc {loc, cit.), p. 201, le résumé suivant : « A la jonction du duodénum avec le jéjunum, il existe une fosse triangulaire, souvent profonde, qui s'ouvre au côté gauche de la colonne lombaire, et qui est limitée en haut et en bas par deux replis falciformes du péritoine. Ces plis partent de la racine du mésocôlon transverse, se dirigent à gauche, l'un vers l'autre, et s'y réunissent au sommet de la fosse triangulaire, tandis que de la base de cette dernière, tournée à droite, sort le duodénum qui décrit promptement une courbure en avant, et devient ainsi le jéjunum. Le pli supérieur vient du pancréas ; l'inférieur de la région de la S*" vertèbre lombaire. On peut donc les appeler ligaments mésocoliques. Derrière la fosse, la veine mésentérique inférieure décrit autour de l'inflexion du duodénum un arc dont la convexité regarde à gauche. « Treitz {loc. cit. , p. 2) donne une description très détaillée d'une fossette qu'il appelle duodéno-jéjuncile. Sa description ayant été reproduite dans tous les livres classiques allemands, en la donnant ici in extenso nous pourrons nous dispenser de reproduire celle de ces derniers. « On remarque, sur le côté gauche du point où le duodénum se continue avec le jéjunum (courbure duodéno-jéjunale) (Fig* 17), un repli péritonéal de forme semi=lunaire, dont le bord libre, tranchant, concave, regarde à droite et un peu en haut et entoure le tube intestinal. La corne supérieure de ce repli se perd vers le feuillet inférieur du mésocôlon trans verse, au point où la veine mésentérique inférieure s'insinue au-dessous du pancréas pour se porter vers le tronc de la veine porte. La corne infé-

(1) Lehre von den Lincjeweiden und Sinnesrganns des menschl. Kurpers. Leipzig," 1844, p. 216.

rieure se continue avec le revêtement péritonéal de l'extrémité terminale du duodénum, tandis que le bord convexe du repli se continue immédiatement avec le feuillet interne des mésocôlons descendant et transverse. Dans la corne supérieure, à une distance plus ou moins considérable du bord libre, chemine la veine mésentérique inférieure , laquelle forme un arc dont la convexité est dirigée en haut et à gauche. A une distance plus ou moins grande du bord libre de la corne inférieure, on voit l'artère colique gauche, laquelle croise la veine susnommée. De la réunion de ces deux troncs vasculaires résulte un arc vasculaire qui entoure le repli en question. L'extrémité inférieure de cet arc présente le point d'abouchement de la veine mésentérique inférieure dans le tronc de la veine porte ; son extrémité inférieure est formée par l'artère colique gauche. Derrière ce repli péritonéal, entre lui et le duodénum, se forme une dépression ou poche en forme d'entonnoir dont le sommet est dirigé vers le duodénum. Son orifice est limité, à droite par l'intestin, à gauche par le bord libre du repli. Dans un grand nombre de cas, le repli a un siège très élevé et entoure exactement le tube intestinal. Cette fossette se trouve sur le côté gauche de la troisième vertèbre lombaire et repose dans le fond d'une dépression de la paroi postérieure de l'abdomen, limitée par le pancréas, le rein gauche et l'aorte. »

En terminant, Treitz s'élève contre la description que Huschke avait donnée des replis péritonéaux limitant sa fossette. Il montre que le ligament inférieur ne vient pas du mésocôlon, mais bien du feuillet gauche du mésentère. De plus, la veine mésentérique inférieure ne suivrait pas, d'après lui, le trajet indiqué par Huschke.

W, Grûber (1) décrit cette fossette sous le nom de Retroeversio mesogastricsis.medisis. intermesocolica.

(1) Med. Ztg. Russlands, 1859, p.

Fig. 17. — Fossetle duodéno-jéjunale de ïreitz (d'après Treitz). — D. duo(!ér.um ascendant. — P, repli duodéno-jéjunal- — Vm. veine mésentérique inférieure. — Ac. artère colique gauche. — Mt. mésocôlon transverse. — Md. mésocô'on descendant. — Le jéjunum est attiré à droite par un crocliet.

Dans un deuxième travail (1), il signale trois cas dans lesquels la fossette duodéno-jéjunale était située à droite ; dans les trois cas il y avait un mésentère commun à l'intestin grêle et au gros intestin. Dans \m de ces cas il y avait en même temps hernie rétro-péritonéale droite. Luschka [loc. cit., p. 152) donne la description textuelle de Treitz. Waldeyer (2), dans un long et très intéressant travail sur les hernies rétro-péritonéales et les fossettes qui en sont le siège, donne une description très détaillée de la fosse duodéno-jéjunale, et, de phis, décrit le développement embryonnaire de cette fosse. Sa description diffère bien peu de celle donnée précédemment par Treitz. Ce qu'on y trouve surtout, c'est l'étude des différentes anomalies que cette fossette peut présenter. « Parfois, dit-il, la fossette est à peine indiquée, de telle sorte qu'on peut difficilement y insinuer l'extrémité d'une sonde. Dans d'autres cas, elle acquiert des dimensions qui lui permettent facilement de recevoir une anse intestinale de 1 à i 1/2 pied. » A côté de la forme décrite par Treitz, Waldeyer nous en montre une autre: ce Partant d'un orifice arrondi, la fossette se dirige à la fois en haut et en bas, le long de la dernière portion du duodénum. Il est indiqué de supposer qu'au-dessus de l'orifice d'une fossette péritonéale normale se sont formées ultérieurement des adhérences membraneuses entre le jéjunum et le côlon transverse, avec formation d'une fossette ou cul-de-sac dirigée en haut. Ce ne serait donc pas une fossette due à un développement normal. » Pourtant, Waldeyer est forcé d'avouer que souvent le repli de cette dernière fossette n'avait en rien l'apparence d'une adhérence, etil faut, dit-il, « rester dans le doute.» Dans le développement de la fossette duodéno-jéjunale.

(1) Archiv. fiïr Anatomie und Physiol., 1862, p. 589 et Virchow's Arch., XLIV, p. 215.

(2) Virchow''s Archiv. f. Patholog. Anat. iind Physiol., t. GO, 1874, p. 71.

Waldeyer (i) fait jouer le rôle principal à la disposition de la veine mésentérique inférieure par rapport au péritoine. Fixée d'une part par ses branches intestinales en bas, d'autre part par son abouchement dans la veine splénique ou dans la veine mésentérique supérieure en haut, la veine mésentérique inférieure formerait ainsi une corde arrondie à concavité dirigée en bas et à droite. Tant qu'il existe un mésocôlon descendant, la veine glisse au-dessous du péritoine, mais à mesure que ce méso disparaît, le péritoine étant attiré par les reins, la veine se trouve former une corde saillante dans la cavité abdominale. Cette corde soutient un pli péritonéal qui n'est autre que le pli duodéno-jéjunal. Donc, pour lui, ce pli serait toujours d'origine vasculaire, et déterminerait la fossette.

A l'objection que lui fait Eppinger (2), que la veine mésentérique inférieure n'est pas toujours située au bord du repli, même dans les cas de fossette bien développée, Waldeyer répond que ces constatations faites sur l'adulte n'ont aucune valeur ; il faut s'en tenir à celles que l'on fait chez l'embryon. En effet : « Chez l'adulte cette relation n'apparaît pas toujours ; cela tient à des modifications secondaires produites par des adhérences anormales, soit dans le repli lui-même, soit à distance. » Henle (3) reproduit la description de Treitz. Hoffmann (4) donne un court résumé de la même description. Hyrtl (5) décrit sous le nom derecessus duocleno-jejuna.lîs ce que Treitz avait appelé fossette duodéno-jéjunale. Du reste, les deux descriptions sont semblables. Nous remarquerons seulement dans sa

(1) Loc. cit., p. (S4.

(2) Prager Vierteljahrschrift, t. CVIII, 1870, p. 121.

(3) Handbuch der systematichen Anatomie des Menschen. Vol. II, splanchnologie, 1875, p. 918.

(4) Lehrbuch der Anatomie de.s Menschen, 1. 1, p. 707.

(5) Handbuch der topographischen Anatomie, 7^ édition,1882> \er volume, p. 764.

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description une disposition non encore décrite par les auteurs précédents. « Quand le repli péritonéal semilunaire qui limite l'entrée de la fosse duodéno-jéjunale est très élevé, et que son bord libre se trouve en contact avec le point où le duodénum se continue avec le jéjunum, il peut se produire des adhérences entre les deux organes, auquel cas la fossette devient un sac séreux fermé de toutes parts et pourrait même disparaître complètement, » Dans son anatomie systématique (1), il ne fait que reproduire la description que nous venons de donner. Trêves (2) décrit deux fossettes duodéno-jéjunales, une première serait déterminée par unpli péritonéal, pli duodéno-jéjunal,qui se termine par un bord libre en haut et se continue par les autres côtés avec le péritoine du duodénum et le péritotne pariétal postérieur. Ce pli forme une poche bien limitée dans le péritoine. « L'attache latérale du pli, à gauche, correspond à la veine mésentérique inférieure, quelquefois entre la veine et le duodénum, mais jamais en dehors du vaisseau. Le pli s'attache verticalement à l'intestin, presque toujours suivant une ligne située à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 gauche de ce canal, quelquefois juste sur le centre du duodénum ; mais, dans tous les cas, sa ligne d'insertion est directement opposée à la ligne d'attache du mésentère. La poche formée par ce repli est triangulaire. Sa base regarde en haut, son sommet s'étend au-dessous de la fin du duodénum. » Trêves insiste sur les rapports de cette fosse avec la veine mésentérique inférieure, pour démontrer qu'elle n'a aucune relation avec cette dernière. Comme Waldeyer, Trêves cherche dans l'embryologie l'explication de la formation de cette fosse. Sans insister sur sa longue description, nous pouvons dire que les deux auteurs sont absolument en désaccord, Trêves mettant tout sur le compte de la

(1) LehrbucÂder Anatomie desMenschen, 1884, p. 709.

(2) Loc. cit., p. 12.

JONNESCO. 5

torsion et de la croissance de l'intestin qui serait plus rapide que celle du péritoine.

Trêves décrit enfin une deuxième fossette, répondant à notre duodénale supérieure.

En résumé, nous voyons que quelques-unes de nos fossettes répondent en partie à celles décrites depuis plus ou moins longtemps. Ainsi : 1° La fossette duodénale inférieure non vasculaire répond à peu près à une de celles que décrit Trêves, sous le nom de fossette duodéno-iéjunale. La même fossette, 7;ascit?ai7'e,répond à la fossette duodéno-jéjunale, décrite par Treitz ; 2° La fossetteduodéncile supérieur en' est Tnentiorniée et cela très brièvement que par Trêves. Waldeyer paraît l'avoir vue, mais il en fait une diverticule de la fossette ordinaire de Treitz; 3° Lb. fossette duodéno-jéjundileoxi mésocolique, simple, répond bien à celle que Huschke a décrite sous le nom de fossetteduodéno-jéjunale. Enfin la double n'est mentionnée dans aucun auteur.

En terminant, il nous reste à insister sur la confusion que le nom générique de fossettes duodéno-jéjunales, que les différents auteurs ont octroyé tour à tour aux cas qu'ils ont étudiés, jette dans l'étude de ces fossettes. On n'a, en effet, qu'à lire ce rapide historique pour voir que les différents auteurs décrivent des cas souvent absolument dissemblables. C'est ainsi que la fossette de Huschke est tout à fait différente de la fossette de Treitz. Vouloir, comme le fait ce dernier, assimiler ces deux fossettes, c'est rendre leur étude absolument confuse. Il était donc nécessaire d'établir une division et de classer les différents cas qu'on j)eut rencontrer. Du reste, l'existence de plusieurs fossettes indépendantes les unes des autres autour d'un segment intestinal se retrouve ailleurs : Cœcum et S iliaque.

Rapports.

Le duodénum, occupant une position fixe contre le ■centre même de la paroi abdominale postérieure, se met en rapport avec tous les organes [abdominaux, sauf la rate qui est refoulée très haut sous la coupole diapliragmatique et fixée à cette place par le support que lui forme l'extrémité gauche du mésocôlon transverse.

Nous décrirons successivement les rapports avec les ■organes suivants : 1° avec les organes mobiles flottants dans la cavité abdominale; 2" avec les organes fixés contre la paroi abdominale postérieure ; 3° avec le ^squelette lombaire.

1°) Nous commencerons avec ces rapports parce que ■ce sont ceux qu'on peut déterminer immédiatement après l'ouverture de l'abdomen. L'Estomac, que nous •avons toujours trouvé vertical, comme Luschka (Ij, Lesshaft (2), vient à l'état de vacuité toucher par l'antre pylorique l'angle duodéno-jéjunal qui se trouve ainsi sous la paroi postérieure de l'estomac, séparé de lui par répaisseur du mésocôlon transverse (voir Fig. 2). La situation du pylore et de la portion supérieure d u duodénum , nous dit Braune (3) : « varie avec l'état de plénitude de l'estomac, de façon que, celui-ci étant vide, le pylore se trouve sur la ligne médiane du corps, et se déplace à

(l) Luschka. — Die Anaiomie der Menschlichen Baitchef<, .1863, p. 182.

(î) His. — Erwlderung auf. Prof. Lesshaft Bemerkungen zur :Lage und Bewigung des Magens ; ia Arch. f. path. Anat., Berlin, 1881, LXXXVI,3(J8.

(3) Ueber die Beweglichkeit des Fylorus und Duodénum. iLeipzig, 1873.

droite quand l'estomac est rempli. Par suite, l'estomac étant plein, l'anneau duodénal s'ouvrira plus ; l'estomac étant vide, il se fermera ». Côlon. Nous avons déjà parlé de l'accolement plus ou moins intime de l'angle colique droit à la portion descendante du duodénum ; do plus le côlon droit (ascendant) aurait fBraune) une influence certaine sur les déplacements légers de la portion descendante du duodénum ; celui-ci s'appro • cherait de la ligne médiane quand le côlon droit se remplit. Le Côlon descendsint longe le bo)'d externe du rein gauche et se trouve séparé par une distance notable de la portion ascendante du duodénum. Intestin grêle mobile. Enserré dans l'anneau des côlons, l'intestin grêle flottant recouvre l'anse pancréatique, et la rend ainsi peu accessible.

2°) Les rapports que le duodénum affecte avec les organes fixés à la paroi abdominale postérieure, étant en grande partie bien décrits par les classiques, nous n'insisterons que sur quelques-uns nous paraissant moins connus ou totalement ignorés, a) Avec le foie-. Organe fixe par excellence, le foie a des rapportsassez étendus avec le duodénum, bien décrits partout. b) Avec les reins. Tous les auteurs mettent la portion verticale ou descendante du duodénum en rapport avec le rein droit, mais aucun ne parle du rapport de la portion ascendante avec le rein gauche, rapport que nous avons toujours constaté, mais les deux portions duodénales se comportent différemment avec le rein respectif. La portion descendante, fortement rejetée en arrière sur le flanc droit de la colonne lombaire, atteint le rein de ce côté, immédiatement au-dessousdu foie ; se couche sur la face antérieure même de ce rein et y adhère quelquefois assez fortement. Plus bas, là où le côlon ascendant, puis l'angle colique droit croisent le rein, le contact entre le duodénum et ce dernier devient quelquefois très intime, très serré; c'est dans les cas où le mésocôlon ascendant manque ; alors on

voit cet accolement parfait des trois organes : côlon, portion descendante du duodénum et rein droit. Quand le mésocôlon existe, le duodénum adhère moins intimement au rein. Quoi qu'il en soit, on peut dire que la portion descendante du duodénum est toujours franchement prérénale. Quand la partie basse du duodénum ne descend pas trop (bord supérieur de la 4® vertèbre lombaire) on trouve un petit segment de l'extrémité inférieure du rein débordant par en bas l'anse intestinale; dans les cas, rares, il est vrai, où l'anse duodénale descend très bas (jusqu'au corps de la 5^ vertèbre lombaire) elle déborde le rein par en bas. Dans un seul cas (il s'agissait de reins très petits et assez mobiles dans leur atmosphère celluleuse) nous avons trouvé la portion descendante longeant le bord interne du rein au lieu de se coucher sur sa face antérieure. La portion ascendante du duodénum affecte des rapports avec le rein gauche qui sont beaucoup plus variables. D'abord, de ce côté, il n'y a jamais une adhérence bien grande entre les deux organes ; bien au contraire, une traction légère exercée sur cette partie d'intestin, de gauche à droite, déplace rapidement ce dernier; en un mot, la portion ascendante du duodénum glisse facilement sur l'organe sous-jacent. Donc, pour se faire une idée exacte de ce rapport, il faut fixer le duodénum dans sa position naturelle par des poinçons plongés à travers l'intestin et l'organe sous-jacent. Cette manœuvre nous a permis de préciser ce rapport : Toujours l'accolement entre ces deux organes est moins étendu que du côté opposé ; cela tient, d'une part, à l'ascension du rein gauche au-dessus du droit ; d'autre part, à la longueur moindre (sauf chez les enfants) de la portion ascendante du duodénum. Enfin, la direction de cette portion duodénale a une grande influence sur l'étendue de son rapport avec le rein ; en effet, voici ce que nous avons constaté. Toutes les fois que la portion ascendante du duodénum montait verticalement sur le

flanc gauche de la colonne lombaire (duodénum en U" ou annulaire), elle s'accolait à la face antérieure du 1/3, quelquefois même de la 1/2 inférieure du rein. Au contraire, quand la branche ascendante du duodénum avait une direction oblique, de droite à gauche, croisant à angle aigu l'aorte (duodénum en V), il n'y avait qu'unefaible portion, celle qui avoisinait l'angle duodénojéjunal, touchant la face antérieure^ quelquefois seulement le bord interne du rein. Dans les cas, assez rareS' du reste, d'accolement presque complet de cette portion du duodénum au flanc gauche de l'aorte, son rapport avec le rein devient encore moins étendu. En résumé : les deux portions verticales du duodénura méritent le nom de rénales, mais la droite, si je puis m'exprimer ainsi, est plus rénale que /a gauche. Quant aux uretères et aux vaisseaux spermatiques qui les cotoyent, ils sont, des deux côtés, couverts par l'anseduodénale, (VoirFig. 3, 4 et 5).

c)Avec le pancréas. — Entre ces deuxorganes, il existenon seulement un rapport de contiguïté, mais encore unecontinuité de tissu qui, du reste, s'explique par l'origineduodénale du pancréas. Ce dernier présente une portion comprise dans l'anse duodénale, qui se continue avec le reste à angle droit; cette portion duodénale paraît être traversée par les vaisseaux mésentériques. (Voir Fig. 3). Cette apparence s'explique par ce fait que la tête pancréatique s'enroule autour de ces vaisseaux, pour les accrocher. Après avoir ainsi rempli l'excavation, limitée par l'anse duodénale, le pancréas s'échappe par l'ouverture de l'anneau intestinal, et à ce niveau il est enserré entre l'artère mésentérique supérieure en bas et le tronc cœliaque en haut ; ces deux artères, déprimant la glande, déterminent la formation de l'isthme ou col du pancréas. Les rapports de la tête du pancréas avec le duodénum ont été décrits d'une façon remarquable par notre excellent maître, M. le P' Verneuil (Mémoire sur quelques points de l'anatomie du pancréas, in Gazette-

médiccLle de Paris, 1851). Nous ne pouvons faire mieux que de reproduire quelques passages de cette description: « M'appuyant sur l'anatomie humaine et sur ce que j'ai vu d'anatomie comparée, je diviser ai le paner ésiS en deux portions : une portion verticale ou duodénale, c'est la tête ; une portion horizontale, gastrique ou splénique, c'est le corps et la queue. Cette distinction me paraît assez importante au point de vue morphologique, parce qu'elle m'a parue constante, quoique plus ou moins évidente, et voici ce qui me sert à l'établir : 1° Il y a un rétrécissement plus ou moins marqué entre les deux portions ; 2° La portion duodénale est toujours proportionnée à l'étendue du duodénum ; elle est fixée dans l'anse mésentérique plus ou moins ample que forme cet intestin. » Plus loin: « chez le fœtus et l'enfant, la portion duodénale est verticale, étroite de haut en bas , et s'applique exactement le long de la deuxième portion du duodénum . Chez l'adulte, cette partie de la glande augmente beaucoup d'étendue en tous les sens ; elle remplit tout l'espace compris entre les trois courbures du duodénum et les vaisseaux mésentériques; elle forme une masse glandulaire aplatie, à peu près quadrilatère. » Et plus loin : « Chez l'enfant, le pancréas n'est presque en rapport qu'avec la seconde portion de cet intestin. Chez l'adulte, la tête du pancréas embrasse le duodénum, comme la parotide embrasse le bord postérieur du masseter, c'est-à-dire qu'elle se prolonge en avant et en arrière, de manière à couvrir au moins la moitié interne du cylindre que représente l'intestin. Généralement je l'ai vu s'étendre plus en avant qu'en arrière. En avant, surtout au point où s'abouche le petit conduit, quelques granulations se logent entre les tuniques de l'intestin. La première et troisième portions du duodénum sont beaucoup moins enveloppées par la glande que la deuxième, »

Je n'ajouterai qu'un mot à cette description : c'est que j'ai trouvé aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte

toute la concavité de l'anse intestinale remplie par la glande. L'union entre l'intestin et le pancréas s'établit par des brides Qellulo-fibreuses, par des vaisseaux, par des canaux excréteurs, et, d'après Verson, quelques fibres musculaires longitudinales de l'intestin viendraient se placer entre les lobules voisins de la glande. On dit souvent que le pancréas sert à fixer l'anse duodénale. Or, c'est le contraire qui est vrai. Voilà ce que dit à ce sujet M. Verneuil: « Chez l'homme, les deux portions que je viens de décrire (du pancréas) sont loin d'être aussi fixes l'une que l'autre ; la portion duodénale est enclavée dans le duodénum^ elle y adhère, et, comme ce dernier est très peu mobile, le lobe pancréatique est assez fixe, tandis que le reste de cet organe présente une mobilité assez grande. » Treitz (loc. cit., 1853, p. 113) est du même avis quand il nous dit : « On admet généralement que le duodénum est fixé dans sa situation par ses connexions avec le pancréas. Mais le pancréas n'est pas fixé autrement qu'au duodénum. »

d) Avec les gros vaisseaux prévertéhraux. — En enlevant tous les viscères de la cavité abdominale et découvrant la saillie vertébrale, on remarque sur cette dernière un ensemble de gros vaisseaux qui la tapissent. Nous allons préciser les rapports du duodénum avec cette nappe vasculaire. Près de la ligne médiane, sur le flanc gauche de la colonne lombaire, on trouve V aorte qui se divise presque toujours au niveau de la 4^ vertèbre lombaire en ses deux branches, iliaques lorimitives. Sur le flanc droit, on trouve la large veine cave inférieure qui reçoit, à un niveau à peu près fixe, deux grosses veines dont les rapports avec le duodénum sont importants, les veines rénales. La veine rénale droite se perd dans la veine cave, au niveau de l'extrémité inférieure de la 2® vertèbre lombaire. La veine rénale gauche, plus élevée que la précédente, s'abouche dans la veine cave au niveau du bord supérieur de la même vertèbre, après avoir passé au-devant de l'aorte. Le duodénum affecte avec

ces différents vaisseaux les rapports suivants. Son angle supérieur est couché sur la veine cave au niveau de la l''^ vertèbre lombaire ; la portion descendante recouvre, en s'y accolant intimement, la moitié, quelquefois les deux tiers externes de la face antérieure de la veine cave, ainsi que les vaisseaux rénaux droits. La portion horizontale du duodénum en U s'applique, d'une part sur la veine cave, d'autre part sur l'aorte {jDortion prévasculaire ou préaortique) ; quelquefois, c'est sur les branches iliaques primitives que passe cette portion. Dans le duodénum en V, l'angle inférieur est déjeté à droite de l'aorte et s'applique sur la veine cave. La portion ascendante dans le duodénum en U longe le flanc gauche de l'aorte, s'en écarte de plus en plus et monte jusqu'au contact de la veine rénale gauche; là elle se continue dans l'angle duodéno-jéjunal. Dans le duodénum en V, la portion ascendante se dirige de droite à gauche et croise en écharpe l'aorte, la déborde à gauche pour atteindre le même niveau que dans le cas précédent.

3") Avec le squelette lonibcbive. — En fixant avec des poinçons le duodénum contre la colonne lombaire, nous avons pu déterminer sa situation dans un assez grand nombre de cas (30 dont 10 enfants). Nous allons donner aussi brièvement que possible le résultat de nos recherches. L'angle supérieur du duodénum est toujours couché sur le flanc droit de la première vertèbre lombaire , sa portion pylorique étant sur la ligne médiane au niveau de l'extrémité inférieure de la première vertèbre, et se dirige légère aient en haut, à droite et en arrière pour atteindre le bord supérieur de la même vertèbre (sommet de l'angle). La portion basse du duodénum (portion horizontale ou angle) répond à un point variable suivant la forme du duodénum. Chez les enfants elle n'atteint que le bord supérieur de la quatrième vertèbre lombaire, ou l'articulation de celle-ci avecla troisième ; chez l'adulte, dans le duodénum en U,

cette portion horizontale ss moule sur la convexité de la quatrième vertèbre lombaire (12 fois sur 20), , Dans quelques cas elle descend plus bas pour atteindre la cinquième. Dans le duodénum en V, l'angle inférieur s'applique le plus souvent sur le flanc droit de l'extrémité inférieure de la quatrième vertèbre lombaire (5 fois sur 8).Plussouvent cet angle est couché sur la cinquième vertèbre (3 fois sur 8). En somme, la position de cette portion du duodénum nous permet de distinguer 3 types', type haut (répond au bord supérieur de la quatrième, ou à l'articulation de celle-ci avec la troisième; c'est surtout ce qu'on voit dans le duodénum infantile); type moyen (répond à la quatrième vertèbre lombaire, c'est le cas le plus fréquent); typehB.s (répond à la cinquième et appartient presque exclusivement au duodénum en V). L'angle duodéno-jéjunal appliqué sur le flanc gauche delà colonne lombaire répond, soit à la première vertèbre (type infantile), soit à la deuxième (type adulte en U ou en V). Déplus, dans le premier cas, l'angle s'approche de la ligne médiane, dans le deuxième au contraire il est déjeté sur le côté de la vertèbre.

Moyens de fixité.

Nous venons de décrire assez complètement la topographie de l'anse duodénale ; il nous faut maintenant montrer quels sont les liens qui l'attachent soit aux viscères, soit à la paroi abdominale postérieure et lui assurent une situation fixe. Nous avons décrit le péritoine

duodénal et les replis partant de cet organe pour aller se perdre sur les organes voisins, et que les auteurs appellent ligaments du duodénum. Ni le péritoine, ni ses différents replis ne sont les véritables moyens de fixité du duodénum; là, en effet, où le péritoine seul fixe cet organe, comme par exemple, au niveau du rein gauche, le duodénum glisse facilement sur cet organe. Si les replis péritonéaux fixent le duodénum, c'est parce qu'ils contiennent, entre leurs deux feuillets, les véinta,hles moyens de fixité de cet organe, c'est-à-dire des vsiisseaux, des nerfs et leur épaisse goÀne cellulaire. Donc ie péritoine couvre le duodénum et ses agents fixateurs ; mais ne le fixe pas aux organes voisins ou à la paroi abdominale, comme on le dit trop souvent. Nous allons étudier successivement les différents moyens de fixité du duodénum qui sont : 1° les conduits excréteurs bilidÂres et peiner éa-tiques^ qui débouchent dans le duodénum ; 2° les artères, qui servent de conducteurs, de supports à d'épaisses gaines fihro-nerveuses , agents fixateurs les plus énergiques du duodénum; 3°Ig muscle suspenseur de Treitz, qui assure l'immobilité de l'angle duodéno-jéjunal; 4° un mince feuillet celluleux, que Treitz décrit sous le pancréas et dont nous parlerons plus bas.

I. — he cana.1 cholédoque BMec ses racines hépatiques, et les conduits pancréaticiues (principal de Wirsunget Azygos de Verneuil) ne sont en somme que les conduits excréteurs des deux glandes duodénales extra-pariétales, (foie et pancréas, qui se développent comme on lésait dans l'épaisseur du duodénum et s'étendent ensuite plus ou moins loin de leur niveau d'origine, tout comme les glandes salivaires extra-pariétales , parotide , sousmaxillaire, etc., par rapport à la muqueuse buccale.) Tandis que le canal cholédoque servira à attacher le duodénum au foie, organe fixe, les canaux pancréatiques, au contraire, rendent fixe une portion du pancréas,

organe mobile, en l'unisf-ant au duodénum, organe fixe.

II. Les artères. — Le duodénum reçoit ses artères de deux branches de l'aorte abdominale : tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure. Le tronc cœliaque irrigue le duodénum par l'intermédiaire de l'artère hépatique. Le rôle de cette dernière, dans la fixation du duodénum tant au foie qu'à la paroi abdominale postérieure étant très important, nous allons en résumer la description. L'artère hépatique, située au-dessus du pancréas, se partage, à un pouce ou deux de son origine, en deux branches presque égales, hépatique proprement dite et gastro-duodénale (1). La branche hépatique s'écarte du point de scission pour se porter un peu obliquement en avant, et atteindre le sillon transverse du foie, formant ainsi un des éléments du pédicule hépatique. La branche gastro-duodénale descend entre le commencement du duodénum et la tête du pancréas, puis, à partir du pylore, suit la grande courbure de l'es tomac. Pendant qu'elle descend derrière la partie supérieure du duodénum, elle fournit : i° Y artère pancréatico - duodénale droite (supérieure des auteurs); 2° Vartère gastro-épiploïque droite. La pancréaticodujdénale descend le long delà courbure du duodénum, jusqu'à la partie horizontale préaortique où elle s'anastomose avec une branche de la mésentérique supérieure. L' artère rnésentérique supérieure, qui naît immédiatement au-dessous du tronc cœliaque, donne au duodénum Vartère pancréatico-duodénale gauche (inférieure des auteurs). Celle-ci marche dans la concavité du duodénum, la parcourant de gauche adroite pour aller s'anastomoser par inosculation avec la pancréatico-duodénale droite.Ainsi se trouve formé, parl'anastomose decesartères,un arc a7'ieViel(V.F2g. 6) qui longe la concavité du

fl) F. G. Theile dans l'Encyclopédie anatomique,t. III, p. 510.

duodénum et qui a été très bien décrit par M. Verneuil dans le mémoire déjà cité. Voici le résumé de sa description : « La tête du pancréas présente deux arcsides à convexité tournée à droite. Je les nomme arcades pancréaiico-duodénales ; l'une est antérieure, l'autre est postérieure ; toutes deux sont constituées : 1° par une branche descendante de l'hépatique; 2° par une branche ascendante de la mésentérique.De la convexité de l'arcade qu'elles forment naissent des branches sous la partie correspondante (antérieure ou postérieure) du duodénum. De la concavité des arcades surtout naissent les branches glandulaires. Ces deux arcades, descriptivement bien distinctes, communiquent très largement par leurs branches. » Pour compléter la description des artères du duodénum, il nous reste à mentionner les branches que la mésentérique supérieure donne à l'angle duodéno-jéjunal (rami duodenales, Theile).

En résumé : L'artère hépatique et la mésentérique supérieure réunies par les arcades pancréatico-duodénales d'une part, par le segment de l'aorte intermédiaire à leurs origines d'autre part, forment un vaste cercle artériel concentrique à la concavité de l'anneau duodénal. Ce cercle est rattaché par la branche hépatique au foie, parla branche gastro-épiploïque droite à l'estomac et enfin par des rameaux de la mésentérique à l'angle duodéno-jéjunal. C'est ainsi que se trouve établie la solidarité par les rameaux artériels entre la paroi abdominale postérieure, le foie, l'estomac, le pancréas et le duodénum.

III. Gaines fihro-nerveuses. — Toutes les branches qui composent ce cercle artériel et celles qui en partent sont entourées de gaines formées de tissu cellulaire et de réseaux nerveux. « Les nerfs viscéraux, dit M. Verneuil, ne forment pas des filets que la dissection puisse isoler ; sur les artères principales : tronc cœliaque, mésentérique supérieure, hépatique, etc., les nerfs for-

ment aux vaisseaux une gaine très complète, très dense, et tellement plexiforme, qu'il serait très artificiel de les séparer. Je préfère isoler en masse ces gaines nerveuses et les laisser comme elles existent réellement. » Ces gaines cellule-nerveuses ont deux rôles à remplir : innerver les viscères auxquels les artères les conduisent, et leur servir de solides moyens de fixité. C'est autour de l'artère hépatique et de la mésentérique supérieure que les expansions des lames nerveuses préaortiques (plexus solaire, cœliaque) vont se placer pour aborder le duodénum et les viscères auxquels cet organe est uni : foie, estomac, pancréas.

■ ■Valentin(l') décrit les plexus hépatiques nervoso-artériels qui engainent fortement l'origine de l'artère, formant un véritable réseau inextricable et en connexion intime avec les nerfs des autres viscères abdominaux. De plus, les nerfs qui naissent à l'origine de la face antérieure de l'artère hépatique sont fortifiés tant par des branches qui descendent de la poitrine le long de l'aorte, que par des filets du ganglion cœliaque droit et forment, au commencement de l'artère, des membranes nerveuses grises ou rougeâtres : les lames nerveuses hépatiques ou ganglion hépatique (Valentin), d'où se prolongent ensuite les longues branches qui entourent l'artère hépatique. Des nerfs blancs ou grisâtres, qui se trouvent à l'origine de Vartère 7nésentérique supéïieure forment, eux aussi,des réseaux ou des membranes nerveuses. Ces lames nerveuses engainantes vont entourer chacune des branches de ces artères. Autour des arcades artérielles pancréatico-duodénales, il existe un plexus très serré {plexus circa arteriam pancréaticoduodénale de Valentin) dont les branches, allant se perdre dans le duodénum et la tête du pancréas, forment les plexus pancréatico-duodénaux antérieur et postérieur. Enfin Valentin décrit des nerfs pancréatico-

(1) Encyclopédie Anatomique, t. IV, p. 619,

duodériciux profonds inférieurs et supérieurs naissant •des mêmes gaines artérielles. Cette voie périartériellc n'est pas la seule suivie par les lames cellulo-nerveuses pour passer soit de la paroi abdominale, soit d'un viscère voisin sur le duodénum. En effet, les conduits excréteurs de la bile et du suc pancréatique d'une part, les replis péritonéaux de l'autre sont autant de supports sur lesquels ces lames s'appliquent pour suivre leur trajet ; tels : les Plexus nerveux qui entourent les canaux cholédoque et pancréatique et qui unissent le foie et le pancréas au duodénum. Enfin les lames flbro-nerveuses contenues dans les ligaments cystico-duodénal etduo- ■déno-hépatliique relient le foie et la vésicule biliaire au duodénum. {Plexus hépatico-duodénal superficiel et profond de Valentin).

En résumé : La solidarité vasculaire entre la paroi abdominale, foie, estomac, pancréas et le duodénum ■est resserrée par ces liens flbro-nerveux épais et résistants.

IV. Muscle de Treitz. — Quand on tire sur l'origine du jéjunum, pour déplacer en bas l'angle duodéno-jéjunal, on voit que ce déplacement ne se fait pas ■et cela grâce à des brides qui sont rendues saillantes et visibles par cette traction et qui sont disposées de la façon suivante : Insérées sur l'angle duodéno-jéjunal, elles montent sous le pancréas pour aller se perdre sur le pilier gauche du diaphragme. Ce sont ces Hens, qui rattachent l'angle duodéno-jéjunal à la paroi abdominale postérieure, que Treitz (1) a décrits, en 1873, sous le nom de muscle du duodénum. Ce muscle étant décrit d'une façon différente par les auteurs qui ont voulu résumer la description de Treitz, et parmi lesquels

(1) Ueher einen neuen Muskel aus Duodénum des Menschen, etc., Prager VierteJjahrsschrifl, 1853, p. 113.

quelques-uns lui refusent même la qualité de muscle, nous nous sommes reportés au travail original, et nous allons donner la description même de Treitz.

« Si l'on coupe le mésentère à sa racine, si l'on enlève le côlon transverse avec son méso, et si on relève l'estomac sur le thorax, on voit le pancréas ; enlevons ce dernier en le détachant de ses connexions avec le duodénum. D'après les idées généralement reçues, le duodénum perdrait alors sa forme. Cela n'est pas. La courbure duodéno-jéjunale reste en place, et l'on peut se convaincre qu'elle est rattachée à la paroi postérieure de l'abdomen par un muscle {Fig. iS). Ce muscle est mince, de forme triangulaire, et naît par une large base du bord supérieur de la courbure duodéno-jéjunale et d'une partie de la portion transverse inférieure. Se dirigeant de là vers l'orifice aortique du diaphragme, il se continue vers le milieu de sa longueur avec un tendon qui devient de plus en plus étroit et se perd dans le tissu cellulaire dense qui entoure l'artère mésentériquesupérieure et le tronc cœliaque, enveloppant et fixant les ganglions et nerfs du plexus cœliaque. Pour empêcher que dans une traction trop forte sur la courbure, les artères et les plexus nerveux soient tiraillés, de nombreux cordons fibreux vont des piliers internes du diaphragme sur le tissu cellulaire des artères et nerfs et résistent ainsi à la traction. Ce renforcement est d'autant plus marqué dans certains cas qu'un faisceau musculaire assez puissant va du diaphragme au duodénum. Ce muscle accessoire naît alors habituellement du bord droit de l'orifice œsophagien, descend sur le côté gauche du tronc cœliaque, passe en avant du plexus solaire jusqu'à l'artère mésentérique supérieure et se termine par des filaments tendineux dans le tissu cellulaire qui entoure cette artère. Le muscle duodénal existe sur tous les sujets, mais à un degré de développement variable. Chez les individus bien musclés, et surtout quand le duodénum est situé profondément, on le trouve tellement développé, qu'avec son tendon il mesure 1 mm. 1/2 de longueur et autant à sa base ; l'épaisseur de sa partie musculeuse est de 1 mm. Chez les sujets amaigris, au contraire, ou quand le duodénum est situé haut, le muscle est court, mince et pâle, ses faisceaux sont dispersés dans le tissu cellulaire ; néanmoins, il est facile à reconnaître à l'œil nu. Quant à sa fonction, son origine etson insertion en feraient un muscle qui tirerait en haut la courbure jéjuno-duodénale. Cependant, étant donnée sa faiblesse^ il faut lui refuser cette action, d'autant plus qu'il devrait alors en même temps soulever

Fig . 18. — Muscle siispeiiseur de Treitz (d'après Treitz) ; le gros intestin, le jéjunum, les mésenlères et le pancréas sont enlevés. — D. Face inférieuie du diaphragme. — E. Face postérieure de l'estomac rejeté vers le thorax — F. Foie. — Ls. Lobe de Spiegel. — Vb. Vésicule biliaire avec les conduits biliaires. — Vci. Veine cave inférieure. — Ams. Arière mésentérique .supérieure. — Ac. Artère cœliaque. — Pc. Plexus cœliaque. — Adj . Angle duodéno-jéjunal. — Ms. Muscle suspenseur du duodénum dont le tendon s'entremêle avec l'enveloppe cellulaire de ces artères et ganglions, et auquel l'angle est suspendu. Au-dessus des vaisseaux (tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure) on voit le muscle de renforcement venant du pilier droit du diaphraguie, ce faisceau est fortement développé sur ce sujet. — Mb. Membrane cellulaire tendue entre le duodénum, les artères, la veine cave et le hile du foie.

JONNESCO.

le pancrécas. Il ne mérite donc pas le nom de Levator duodeni. Son action, en tant que muscle, est donc de peu d'importance, quoique son existence soit constante. En effet, chez le nouveau-né, il est peu développé; la courbure duodéno-jéjunale est, chez lui, très rapprochée de l'artère mésentérique supérieure et lui est unie par un tissu tendineux très court. Ce n'est qu'avec les années, quandle duodénum cède à la pression et à la traction exercées par les viscères abdominaux, qu'il se développe davantage et d'autant plus que la traction est plus considérable. Ce fait, ainsi que celui que la. portion musculaire (comme on peut s'en assurer à l'examen à l'œil nu) n'est que la continuation de la couche des fibres longitudinales du duodénum, rendent vraisemblable que l'intestin n'était fixé à ce point, primitivement, que par un ligament et que sa couche musculaire longitudinale, plus superficielle, n'a été produite que par la traction. D'après ce qui vient d'être dit, le muscle duodénal joue le rôle de ligament suspenseur et devait être appelé musculus suspensorius duodeni. En ce qui concerne la structure de notre muscle, la portion musculeuse représente des faisceaux réunis entre eux par du tissu conjonctif lâche, et comme ils constituent un prolongement de la couche longitudinale musculeuse du duodénum, ils sont formés par des fibres lisses. Chacun de ces faisceaux se continue avec un petit tendon indépendant extrêmement tenu ; quelques-uns de ces tendons ont une longueur de 4 mm. »

Pour terminer la description de ce muscle de Treitz, nous devons ajouter quelques points de la descritpion que Braune en donne [toc. cit.)

a D'après lui, le muscle, parti du duodénum, se perd sur un tendon très élastique recouvrant le ganglion semi-lunaire et uni aux faisceaux musculaires du diaphragme au niveau de Vhiatus slotHcus où il se termine. On reconnaît là un double muscle cylindrique strié passant dans le tendon des libres lisses. En bas, les couches superficielles passent dans la couche longitudinale musculeuse, les profondes dans les fibres circulaires de la musculeuse du duodénum (10 cas examinés, aucun insuccès). Cette fixation de l'angle duodéno-jéjunal contribue à produire la forme annulaire du duodénum »,

Nous avons examiné ce muscle sur un certain nombre de sujets de tout âge ; en donner une description complète se serait reproduire une des deux excellentes que nous venons de résumer. Nous nous contenterons d'indiquer rapidement le résultat de nos recherches, qui nous ont montré que, des deux descriptions précédentes, c'est celle de Braune qui convient à la plupart des cas. Nous l'avons vu s'insérer, d'une part sur l'angle duodéno-jéjunal et une partie de la branche ascendante du duodénum, et aller d'autre part se perdre sur le pilier gauche du diaphragme tout près de l'aorte. Dans son trajet, il abandonnait de petits faisceaux se terminant dans les plexus nerveux cœliaque et mésentérique supérieur. Formé de faisceaux conjonctifs et musculaires lisses accolés, ce muscle est une dépendance de la couche musculaire longitudinale du duodénum (nous ne l'avons pas vu se continuer avec les deux couches musculaires de cet organe comme le dit Braune). Enfin nous avons constaté comme Treitz que ce muscle est d'autant plus fort, plus épais, qu'il appartient à un sujet approchant de l'âge adulte (nos recherches ont porté sur une série de sujets depuis le nouveau-né jusqu'à l'âge de 40 ans).

V. — Treitz signale une membrane celluleuse {Fig. 18, Mb) tendue entre l'artère mésentérique supérieure d'un côté, le pylore, l'angle duodéno-jéjunal et toute la concavité du duodénum de l'autre, qui tapisse la face postérieure du pancréas et représente un mésentère dui duodénum; cependant, dit-il, à cause de sa ténuité et et de son étendue elle n'est pas capable de fournir à l'intestin aucune fixité.

Tels sont les différents moyens de fixité du duodénum. Voyons maintenant quel est le degré de fixité des différents segments duodénaux, et par quel de cesmoyens cette dernière est plus particulièrement assurée. Dans toute sa longueur, l'anneau duodénal est.

fixe, mais inégalement suivant le segment qu'on étudie. Tout d'abord cet anneau est suspendu par deux extrémités fixes : cingle supérieur ou hépatique et angle terminal ou duodé no- jéjunal. — La fixité du premier est assurée par un ensemble d'organes qui le rattachent au foie, et par un épais tissu cellulaire qui le colle à la veine cave inférieure. En tirant en bas l'angle supérieur duodénal, on constate facilement son attache solide au foie; les organes formant le pédicule hépatique (branche hépatique de l'artère hépatico-gastro-duodénale, veine porte, canal cholédoque, les épaisses gaines fibro-nerveuses qui les entourent) et réunis en un seul paquet par la couverture séreuse (ligament duodéno-hépatique) d'une part; les lames fibro-nerveuses contenues dans l'épaisseur du repli séreux duodéno-cystique d'autre part, servent à rendre solidaires l'angle duodénal supérieur et le foie. Si ce dernier organe était un viscère mobile, cette solidarité n'assurerait pas une bien grande fixité à ce segment du duodénum ; mais le foie est un organe fortement fixé à la paroi abdominale postérieure et au diaphragme, non pas par les replis péritonéaux, comme on le dit souvent, mais par les nombreuses -ueiiies sus-hépatiques qui s'implantent sur la veine cave inférieure elle-même, clouée, pour ainsi dire, à cette paroi de l'abdomen, et par uuépais tissu cellulaire. Donc, par son accolement à la veine cave et par ses attaches au foie, Vangle duodénal supérieur est solidement fixé. Il y a une petite réserve à faire pour la portion prégastrique (intra-séreuse) de cet angle, portion dont la situation varie légèrement avec les mouvements du pylore et que Braune a étudié. U angle terminal du duodénum ou duodénojéjunal est fixé, lui, directement à la paroi abdominale postérieure par le muscle de Treitz. Dans les cas, rares il est vrai, de pénétration de cet angle dans l'épaisseur de la racine du mésocôlon transverse, sa fixité est encore plus assurée. Les branches que l'artère mésentérique supérieure donne à cet angle, servent, par leurs gaines

cellulo-nerveuses^ à renforcer les moyens de fixité déjà cités.

Voilà donc l'anse pano^eafzQ'ue solidement fixée à ses deux extrémités^ l'est-elle autant dans le reste de son parcom's prévertébral? Le cerclecirtérietduodénal,ai\eG ses deux extrémités implantées sur Taorte, maintient la concavité de l'anse, en même temps que, par ses branches allant au foie et à l'estomac, ilrendcestroisorganes solidaires. Mais si cet anneau vasculaire et le solide tissu fibro-nerveux qu'il supporte étaient les seuls moyens de fixité de l'anneau duodénal, ce dernier pourrait facilement se décoller de la paroi abdominale postérieure, en exécutant un mouvement de charnière autour d'un axe transversal passant par ses deux extrémités fixes hépatique et jéjunale ; car la longueur des artère» pancréatico-duodénales permettrait ce déplacement. — Autant que la partie basse du duodénum n'est pas croisée, appliquée contre la paroi abdominale postérieure par la racine du mésentère (artère mésentérique supérieure et l'épais tissu fibreux qui l'entoure), l'anneau duodénal pourra exécuter ce déplacement. Cela existe chez l'embryon humain avant que le mésentère ait acquis sa solidité et son accollement définitifs à la paroi abdominale. Cela existe encore, après la naissance, dans le cas de persistance du mésentère duodénal, et enfin, chez un grand nombre d'animaux, c'est une disposition normale du duodénum. Normalement, le duodénum ne peut se décoller de la paroi abdominale grâce à des agents multiples , qui viennent tour à tour lui assurer plus ou moins la fixité, en l'appliquant contre cette paroi.

La branche descendante du duodénum est fortement collée à la veine cave ascendante d'une part, au rein droit de l'autre, par du tissu cellulaire épais, solide ; cette fixité est encore exagérée par l'angle colique droit qui, quelquefois, comme nous l'avons déjà dit, s'applique directement sur le duodénum et fixe ce dernier contre le rein. La iiortion basse (angle ou portion préaortique)

de l'anneau cluodénal est fixée contre la paroi abdominale par deux agents: a). Du tissu fibreux qui recouvre la veine cave et l'aorte et qui accole l'intestin à ces gros vaisseaux, b). Uartère mésentérique supérieure et le tissu fibro-nerveux qui l'entoure et forme la racine du mésentère, en passant devant cette partie du duodénum, appliquent ce dernier contre Va.orte. Ces deux vaisseaux (mésentérique et. aorte), en passant l'un devant l'autre derrière l'intestin, constituent un étsiu vasculaire renforcé par du tissu fibreux épais unissant les deux gaines fibreuses : mésentérique etaortique. Cet étau fîbrû-vascula.ire enserre ce point de l'intestin de telle façon que, si sur le cadavre on cherche à faire passer de l'air d'une extrémité à l'autre du duodénum, on détermine au niveau du passage des vaisseaux un détroit ou isthme du duodénum qu'on a une légère peine à franchir. La branche ascendante duodénale est de beaucoup la moins fortement accolée à la paroi abdominale et au rein gauche. En effet, on peut facilement, comme nous l'avons déjà dit, déplacer de gauche à droite cette portion du duodénum en la faisant glisser sur le rein sous-jacent. La couverture séreuse étant le seul agent, à ce niveau, de fixité du duodénum, elle est incapable de lui assurer une très grande fixité. Le péritoine pariétal, jeté par-dessus le duodénum et tendu entre les divers mésos qui le croisent, achève, mais en y contribuant bien peu, la fixation de l'anneau duodénal. En résumé: L'anneau duodénal est fixé contre la paroi a,bdominale postérieure, ou, pour mieux dire, contre les organes fixes qui la. tapissent. Cette fixité est assurée d'une part par le système vasculaire et les gaines fibro-nerveuses qui l'entourent, d'autre part par le muscle de Treitz.

Hernies duodénale et duodéno-jéjunale ou Mésocolique

Les différentes fossettes que nous avons déjà étudiées peuvent être le siège de Hernies. Décrite depuis longtemps à l'étranger, cette variété de hernie interne est absolument inconnue en France ; aucun livre n'en parle, et dans le traité classique de M. le professeur Duplay, nous trouvons attribuée à une hernie par l'hiatus de Winslow (T. VI, p. 287), la planche d'une hernie duodéno-jéjunale de Treitz. Nous allons donc décrire, aussi rapidement que possible, cette variété, la plus fréquente des hernies rétro-péritonéales.

Synonymie. — H. rétropéritonéale (Treitz), H. mésocolique (A. Cooper),H. mésogastrique interne (W. Grûber), H. rétropéritonéale postérieure et H.intermésentérique, intermésocolique.

Historique. — Le premier cas de hernie duodénojéjunale appartient à Neubauer^ qui le publia en 1776(1); l'auteur ne sut déterminer au juste le siège de la hernie qu'il décrivait ; mais, comme le montre Treitz, il s'agit bien là d'une hernie duodéno-jéjunale. A. Cooper, en 1827 (2), décrit deux cas de hernie rétropéritonéale, qu'il considère : l'une, comme s'étant produite à tra-

(1) Descriptio anatomica rarissimi peritonei conceptaculi tenui intestina a reliquis abdominis visceribus seclusatenentis. léna, 4.

(2) The anat. and surg. treatement of abdom. hernia ; by Aston Key. Lond., 1827.

vers une fente des deux feuillets du mésentère ; l'autre, comme une hernie mésocolique. Or, ces deux cas sont des hernies duodéno-jéjunales comparables en tous points à celles si bien décrites par Treitz ultérieurement. En 1857, parait le célèbre ouvrage de Treitz (1). Après avoir décrit minutieusement la fossette, dont nous avons déjà donné la description et l'image, cet auteur rapporte les cas décrits jusqu'à lui, et 7 cas personnels.

Disons que sa description est restée classique, et que tous les livres allemands de chirurgie en donnent un plus ou moins long résumé. Lambl (2) publie, en 1860, six cas semblables à ceux de Treitz. En 1861, W. Grûber (3) publie un important travail sur la question, et avec les 5 cas personnels, 9 anciens, 7 de Treitz, 6 de Lambl et 1 de Klob ; il réunit 28 observations qui lui permettent de tracer une bonne description de cette hernie. En 1868, dans un deuxième travail, Grûber (4) rassemble 37 cas de hernies duodéno-jéjunales, et il décrit un cas d'anomalie de situation de la fossette qui siégeait à droite, ainsi que la hernie qu'elle contenait. Eppinger (5) décrit, en 1870, trois cas nouveaux. Pye- Smith (6) en décrit un, et, à ce propos, il étudie en détail le diagnostic de ce genre de hernie. Landzert (7) cherche à en faire une classification et à en créer des variétés distinctes ; mais son essai n'a pas eu d'imitateurs dans la suite. En 1874, enfin, paraît un des meilleurs travaux sur les fossettes péritonéales, celui de Waldeyer (8) ; à part une description aussi minutieuse

(1) Hernia retroperitonealis. Prag., 1857.

(2) Beob. u. Stud. a. d. Geb. d. path. Anat. Prag., 1860.

(3) Sf-Petersburger med. Zeitschrift, 1861, et Bardeleben's Jahresbericht. Canstatt, 1863, S. 352).

(4) Virch. Arch., Bd. XLIV, p. 215, 1868.

(5) PragerVirteljahrsschrift., Bd. 108, p. 121, 1870.

(6) Gui/s Hosp Rep., XVI, 1871.

(7) St. Petersb. med. Zeitschr., p. 350-383, 1871

(8) Virch. Arch.,hX, 1874.

qu'intéressante des différentes fossettes, Waldeyer décrit un cas personnel de hernie duodéno-jéjunale. Mentionnons seulement le travail de Peacock (1). Enfin, les cas vraisemblables, mais non pas certains, de Hauff, Bordenave, Henelbach et Ridge-Hilton. Leichtenstern, dans le Traité de Ziemssen,a pu réunir, en 1878, 42 cas certains de hernie duodéno-jéjunale (à part les 4 cas douteux précédents) et dont il donne une courte, mais bonne description.

Ancitoinie pathologique. — En donnant le résumé de quelques cas typiques de hernie duodéno-jéjunale, il nous sera facile ensuite d'en résumer les principaux traits. Nous avons choisi, parmi les nombreux cas publiés jusqu'à ce jour, deux de Treitz, dont nous reproduisons en même temps les planches, et un de Waldeyer :

a). Voici le résumé de l'autopsie du 5™^ cas de Treitz {Fig. 19), abdomen dilaté et légèrement tendu. Après ouverture, les organes paraissent présenter leur disposition normale. Ce n'est qu'après avoir enlevé le grand épiploon que Ton voit que l'intestin grêle possède un revêtement péritonéal anormal sous forme d'un grand sac séreux. Comme ce sac l'enferme complètement, l'intestin a conservé sa situation normale entre le gros intestin ainsi que son rapport avec le mésentère. Par suite, le sac anormal se trouve au milieu de la eafïté abdominale et remplit complètement l'espace limité par le côlon. En haut, il dépasse le côlon tranverse en se glissant entre le pancréas et l'estomac sous le mésocôlon transverse et arrive derrière la rate jusqu'à l'extrémité supérieure de celleci. En bas, il va jusqu'au promotoire et à la flexura sigmoidea (S iliaque) ; tandis qu'il se limite latéralement aux côlons ascendant et descendant. L'ouverture du sac forme un trou arrondi [Fig. 20) dans lequel on peut engager trois doigts, ce trou se trouve immédiatement à côté du cœcum et est tourné à droite et en arrière, de sorte que dans la position et extension ordinaire du sac le trou est caché ; mais quand on a retiré du sac toutes les anses intestinales, l'orifice tombe-

(1) Transact. of Ihe path. Soc. of. Lond., vol. II, p. 60,61.

Fig. 19. — D'après Treitz. On voit le grand épiploon relevé. L'angle colique droit, le côlon transverse et le côlon descendant circonscrivent le vaste sac séreux qui contient tout l'intestin grêle dans sa cavité. En bas on voit une anse contournée du gros intestin : L'S iliaque. Au côté interne du côlon descendant et empiétant sur la face antérieure du sac herniaire, on voit un lambeau graisseux.

Fig. 20. — Destinée à montrer l'orifice herniaire du cas précédent ; l'angle colique droit a été déplacé vers la droite, et toute la poche a été attirée vers la gauche pour rendre visible l'orifice caché en arrière et à droite vers le cœcum. On voit sortir par cet orifice, en bas, l'iléon avec son mésentère, et au-dessus de lui une anse du jéjunum de façon que trois canaux intestinaux sont compris dans l'orifice. Tout à fait à droite de l'orifice on voit le cœcum avec son appendice.

«ur la gauche. Par cet orifice sort lextréinité inférieure de riléon avec son mésentère^ et, au-dessus de celui-ci une anse du jéjunum, de façon que les trois canaux intestinaux situés dans l'orifice sont un peu étranglés. Le bord de l'orifice forme un bourrelet de l'épaisseur du doig't, qui s'unit en haut avec le feuillet supérieur, en bas avec Tinférieur du mésentère de l'extrémité inférieure de l'iléon, de sorte qu'il semble que ce •cas s'est développé aux dépens des deux feuillets du mésentère. •ce qui est inexact, car le mésentère de l'intestin gréle se déplisse dans le sac, avec tous ses feuillets, vaisseaux et ganglions. Les anses contenues dans le sac, comme celles qui en sortent, sont fortement distendues par des gaz et, par suite, le sac est fortement tendu. Partout où le sac se trouve entre d'autres dédoublements du péritoine, ou est uni à d'autres organes, il ■est simple. Partout, au contraire, où il est libre, par suite sur toute sa face antérieure, il se compose de deux feuillets entre lesquels courent de petits vaisseaux sanguins à peine visibles. On trouve dans le bord de l'orifice une grosse veine et une grosse artère : V. rnésentérique inférieure et artère colique gauche. Le côlon est normal, mais présente quelques particularités. Le ccecum est situé un peu plus haut et immédiatement à Uorifice du sac. L'angle hépatique du côlon est très g]'andet possède un très long méso, plissé en éventail et recouvrant dans la situation originelle le côté droit du sac. Le côlon décrit un arc autour du sac, de façon que la moitié gauche du côlon transverse et le côlon descendant paraissent un peu raccourcis, tendus et l'angle splénique ne paraît pas indiqué. La portion dessinée du gros intestin ne possède pas de mésocôlon, elle est fixée au sac, car les deux feuillets de son méso forment le revêtement externe du sac. La moitié gauche du feuillet inférieur du mésoeôlon transverse et tout le feuillet interne du mésocôlon descendant revêtent la face antérieure du sac. Le feuillet supérieur du mésoeôlon tranverse et de l'ansrle splénique du côlon recou^Tela portion du sac qui se trouve derrière l'estomac et la rate^ tandis que le feuillet externe du mésocôlon descendant est tellement court, qu'ici l'intestin est accolé à la paroi abdominale. L'-S iliaque est très long et remplit en grande partie le petit bassin. A part cela, le gros intestin ne présente pas une longueur anormale. Le grand épiploon est formé de deux lambeaux : un droit, uni au grand angle hépatique du gros intestin et recouvre en grande partie le sac anormal ; un gauche, venant du fond del'estomac est plissé dans l'hypochondre gauche. Le péritoine est graisseux, sur l'épiploon et les nombreux appendices épiploiques. Il existe, au côté interne du côlon descendant, un lambeau graisseux large de trois travers de doigts

renfermé dans un dédoublement particulier du péritoine et accolé lâchement au sac. L'angle droit du côlon est uni par des nombreuses fausses membranes au foie, à la vésicule biliaire et à la paroi abdominale antérieure; par suite, le foie est entièrement caché. Le feuillet externe du sac est entièrement uni au feuillet supérieur du mésocôlon de l'S iliaque. La rate est augmentée de volume, molle, anémiée, repoussée un peu en avant par le sac sitiié en arrière d'elle, mais non déprimée en bas.

b). La description d'un deuxième cas de ce genre n'est pas inutile; elle montrera mieux, je le crois, la disposition de ces hernies. C'est le résumé du 7» cas de Treitz : A l'ouverture de l'abdomen (FiOf. 21), on remarque une situation anormale du tube intestinal, car tout le gros intestin est situé à droite, le grêle à gauche. Les anses de l'intestin grêle sont recouvertes par le grand épiploon. Tout cet intestin est enfermé dans un sac péritonéal, commençant sous le pancréas, remplissant toute la région abdominale moyenne et gauche et arrivant dans l'hypochondre gauche derrière le pancréas et la l'ate, tandis qu'en bas il s'étend jusqu'au petit bassin. Comme ce sac est situé en avant du duodénum, il recouvre celui-ci en grande partie, et on ne peut voir, par suite, la pénétration de l'intestin grêle dans le sac. A droite du sac et à côté de lui, se trouve tout le gros intestin. Le cœcum et le côlon ascendant présentent leur disposition normale. Après que le côlon a formé l'angle hépatique, il descend dans le petit bassin, en formant de nombreuses circonvolutions allant d'avant en arrière. Là, recouvert par le sac péritonéal, il forme l'S iliaque, qui sort du bassin et se place au-dessus et en avant du cœcum. Du sac péritonéal anormal sort, par un orifice rond, limité par des bords calleux, épais, la circonvolution inférieure de l'iléon; cet orifice entoure exactement l'intestin, sans cependant l'étrangler. L'intestin sortant est uni au bord de cet orifice, sur tout son pourtour, par du tissu cellulaire court, et comme le cœcum et le côlon ascendant sont unis au sac, très lâchement, il est vrai, au pourtour de l'orifice, ce dernier est complètement rempli, et il n'existe entre lui et le reste de la cavité abdominale aucune communication. Cependant on enlève facilement toutes ces adhérences, et on ramène à la lumière le bord libre de l'orifice du sac. On peut alors sortir du sac l'intestin grêle, autant que le permet la longueur de son mésentère, et on peut s'assurer que la surface de l'intestin et de la paroi interne du sac sont lisses. De plus, le cœcum et le côlon ascendant sont unis lâchement par des membranes cellulaires à la paroi abdominale antérieure, et le côlon ascendant très intimement au

Fiç). 21. — Figure représentant le 7' cas de Treitz. — L'épiploon est relevé et laisse voir le sac herniaire qui occupe toute la région abdominale moyenne et gauche : en haut le sac arrive derrière le pancréas et la rate : en bas s'étend jusqu'au petit bassin. Situé en avant du duodénum, ce sac cache l'orifice herniaire. A droite du sac on voit toute la masse du gros intestin ; cœcum, côlons ascendant, transverse et descendant qui plonge toujours à droite dans le petit bassin. — A droite de la masse intestinale on voit des lamelles cellulaire? qui font adhérer le cœcum et le côlon ascenlantà la paroi abdominale antérieure, et le côloQ ascendant au descendant.

(Toutes les figures de ce INlémoire, sauf trois [Fig. 1, 2 et 4),jeles dois àl'habile crayon de mon ami Daleine, que je tiens à remercier; les autres je les dois à l'obligeance de M. Vincent).

JONNESCO.

•descendant. Le sac, dans son hémisphère antérieur est formé de deux feuillets péritonéaux. L'externe, qui recouvre le sac dans toute l'étendue où il est visible ou dans l'étendue où il proémine librement dans la cavité abdominale, est formé par le feuillet supérieur du mésocôlon transverse et le feuillet externe du descendant, ces feuillets sont augmentés de volume. A un endroit seulement, peu étendu, entre rorifice du sac et le côlon descendant, endroit qui, comme nous l'avons vu, est uni au cœcum et au côlon ascendant, le sac est tapissé .par le feuillet interne du mésocôlon descendant. Le mésocôlon descendant et transverse formant le revêtement externe du •sac, le côlon, sur cette étendue, ne possède pas de mésentère •et est fixé solidement au côté droit du sac, sa face postérieure •ou bord mésentérique est en contact avec le sac interne. Par -suite, tous les vaisseaux et nerfs mésentériques filent dans la paroi du sac, sous le feuillet interne du mésocôlon descendant. Le cœcum et le côlon ascendant étant fixés par des adhé- •rences, l'S iliaque est la seule portion du gros intestin, mobile et pourvue d'un mésentère. L'épiploon était tendu sur le ■sac anormal, et, comme il adhérait au côlon descendant, il (fallut le détacher de celui-ci pour pouvoir l'enlever. Il n'y ■avait de libre que le bord gauche de l'épiploon, et^ à ce niveau, Ile sac était à découvert sur une petite étendue. L'intestin grêle est rempli de gaz, et par suite est très tendu. Toutes les portions intestinales sont anémiées. La préparation étant injectée, on vit facilement que la veine mésentérique inférieure fortement dilatée filait dans la moitié supérieure du bord calleux et épais de l'orifice du sac, tandis que dans la moitié inférieure de celui-ci se trouve l'artère colique gauche croisant la veine. Durant la vie aucun phénomène ne pouvait faire croire à l'exis- •tence d'une hernie interne.

'C). Voici enfin le cas de AValdeyer : A l'ouverture delà cavité abdominale, la couronne formée par le côlon était régulièrement disposée^ le grand épiploon, assez graisseux, recouvrait •comme d'ordinaire les circonvolutions de l'intestin grêle. On rabattit en haut l'épiploon, et l'on vit que les circonvolutions de l'intestin étaient renfermées dana un sac blanchâtre, assez ■solide, qui entourait tout le paquet de l'intestin grêle. Le sac -avait l'apparence et la structure d'un organe séreux, et était fixé de tous les côtés avec le péritoine pariétal à la paroi postérieure de l'abdomen, de plus se continuait avec les feuillets passant -sur les côlons ascendant et descendant, sans modification de structure ni de texture. On observait partout dans la paroi .antérieure du sac des vaisseaux accompagnés de petites traî-

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nées graisseuses, on ne voyait nulle part d'injection, de modification ou des adhérences anormales. Les circonvolutions se voyaient nettement par transparence à travers le sac. Après incision sur la ligne médiane on put enlever lacîilement le paquet de l'intestin grêle, qui possédait un mésentère normal. Ce dernier naissait par une racine fixée à droite et en avant à la colonne vertébrale. On voyait nettement la porte d'entrée, assez exactement en face du cœcum ; par celle-ci sortait l'extrémité de l'iléon pour aller directement au cœcum. L'orifice était presque circulaire, de la grandeur d'une pièce de deux thaler.*?, à bords légèrement épaissis. Dans la circonférence de l'orifice, près du bord libre, on voit filer un vaisseau à trajet arciforme : veine mésentérique inférieure. On ne remarque pas de signes d'étranglement, et, par l'orifice, on pouvait sortir facilement tout l'intestin et le rentrer de même. Il existait évidemment une des deux hernies rétro-péritonéales complètes que Treitz à décrites dans son cinquième cas. L'intestin avait pénétré dans la fosse duodéno-jéjunale, avait refoulé successivement devant lui le feuillet droit du mésocôlon descendant et s'était formé ainsi un sac herniaire ; par suite l'orifice du sac herniaire originairement assez élevé, était descendu de plus en plus, pour arriver enfin en face du cœcum, au moment où tout l'intestin grêle est compris dans le sac herniaire. Ce cas confirme absolument la description donnée par Treitz de hernie rétro-péritonéale complète. Le trajet de la veine mésentérique inférieure montre qu'elle aurait pu amener la formation d'un anneau produisant de l'étranglement. Aucun phénomène pendant la vie n'a pu faire croire à une anomalie de position de l'intestin.

La lecture de ces trois observations, et les iDlanches que nous reproduisons, nous dispensent d'insister longtemps sur l'anatomie pathologique de ces hernies, dont nous allons résumer l'évolution.

Normalement, les fossettes duodénale et duodénojéjunale ou mésocolique contiennent un segment d'intestin (duodénum ascendant ou angle duodéno-jéjunal) qui fait hernie dans leur cavité ; peu à peu (pour des causes mal connues que nous indiquerons plus loin) le segment intestinal contenu dans la fossette se coude de plus en plus, s'enfonce dans le cul-de-sac péritonéal et attire bientôt une partie de l'anse mobile jéjunale, puis

l'iléon même pourra suivre ce dernier vers la cavité ainsi déterminée. A mesure que l'anse contenue dans la fossette augmente de longueur, le fond de la fossette s'agrandit et s'élargit, et le repli, cédant à la pression qu'il subit de la part de l'intestin, sera repoussé de plus en plus; bientôt le sac sera constitué, grâce au péritoine pariétal postérieur qui se trouve soulevé et étendu pour entrer dans la constitution du sac herniaire. Plus tard, d'autres replis péritonéaux contribuent à la formation du sac ; les feuillets du mésocôlon transverse et descendant sont soulevés et étendus par la hernie ; et les côlons transverse et descendant sont attirés contre le sac herniaire qu'ils entourent, La hernie peut, alors, arriver à une grosseur telle qu'elle comprend tout l'intestin grêle et remplit tout l'espace intercepté par le côlon, comme dans les cas de Treitz et de Waldeyer. L'orifice d'entrée s'agrandit successivement avec l'accroissement de la hernie, devenu le collet du sac herniaire, cet oriflce peut descendre jusqu'à l'articulation sacro-iliaque droite. Alors même que, normalement, la fossette n'a que des rapports médiats avec l'arc vasculaire îovïnéY)Sirlsiveinei7iésentériqiie inférieure etl'a?'tère colique gauche, même dans ces cas, dis-je (fossette non vasculaire), quand une hernie a distendu outre mesure la poche séreuse et son orifice, cette poche glissant sous ces vaisseaux, entre eux et la paroi abdominale postérieure, peut dépasser tellement cet arc vasculaire de tous les côtés, que les vaisseaux viendront limiter l'orifice d'entrée de la hernie. C'est, en effet, ce qu'on trouve dans le plus grand nombre de cas observés. Mais une fois que V orifice se trouve ainsi bordé par l'arcade vasculaire, son agrandissement n'est plus possible, car Vanneau vasculaire oppose une résistance que l'intestin ne peut vaincre, résistance qui devient même la 'Cause d'un étranglement herniaire qui a été constaté, quoique très rarement. Ordinairement c'est Varc artérioveineux qui limite l'orifice herniaire: ce qui s'explique

facilement, vu la fréquence des fossettes duoclénale» inférieures, siège de la hernie. D'autres fois (comme dans le cas de Waldeyer) l'orifice n'est limité que par la, veine mésentérique ; dans des cas semblables, c'est très probable que la hernie s'est produite dans une fossette duodéno-jéjunale ou duodénale supérieure qui n'ont que des rapports veineux.

La forme du repli duodénal inférieur, dont la concavité qui embrasse l'intestin est tournée à droite, et la situation de ce repli à gauche de la colonne vertébrale, expliquent facilement pourquoi cette hernie se développe presque toujours vers le côté gauche de la cavité abdominale. Dans quelques cas de situation anormale du duodénum, dont la partie terminale se trouve sur lecôté droit de la colonne vertébrale (Treitz, loc. cit., p. 127-128, et Grûber, loc. cit.) la fossette se trouve, elle aussi, à droite, et la concavité du repli regarde à gauche. Dans des cas de ce genre, le développement du sac herniaire a pu exceptionnellement se faire vers la moitié droite de la cavité abdominale (Klob), le péritoine pariétal est tiré entre la racine du mésentère et le côlon ascendant pour contribuer à la formation du sac,, et l'orifice d'entrée est, bien entendu, dépourvu de Fanneau vasculaire décrit plus haut.

Si le diamètre de profondeur de la fosse est dirigé obliquement de bas en haut, et de dedans en dehors,, comme pour les fossettes duodénale supérieure et duodéno-jéjunale ; ou si, par suite d'adhérences, intimes à la paroi abdominale postérieure, le péritoine pariétal postérieur n'est que peu mobile, la hernie se développe entièrement ou en grande partie entre les feuillets du mésocôlon transverse et le descendant {Hernie mésocolique de Cooper).

Quand le diamètre en profondeur de la poche est vertical, de haut en bas (fossette duodénale inférieure) ou quand les feuillets du mésocôlon opposent une résistance insurmontable, la hernie se développe dans le

milieu de l'espace rétro-péritonéal et le sac herniaire est formé entièrement, ou en grande partie^ par le péritoine pariétal postérieur (//. rétro-joéritonéale postérieure).

Parfois, enfin, il existe deux poches avec deux orifices.

En résumé, la hernie se fait-elle dans la fossette duodénale inférieure non vasculaire ? Elle se développera, soit vers la gauche, soit directement en bas, etïorifice herniaire sera limité par la. veine que la distension de l'orifice de la fossette lui a permis d'atteindre. Quant à Yartère colique gauche, elle pourra rester souvent assez éloignée de cet orifice (!"' et 3'^ cas de Treitz).

Si la hernie se fait dans une fossette duodénale inférieure vasculaire, nous aurons le type ordinaire à anneau artério-veineux limitant l'orifice du sac.

Si la fossette duodénale inférieure siège a droite de la colonne vertébrale, le voisinage vasculaire, même médiat, lui manque ; Vorifice du sac sera non vasculaire.

Enfin, l'intestin peut s'engager dans la fossette duodénale supérieure ou dans la, duodéno-jéjunale ou mésocolique, c'est la hernie mésocolique de Cooper, l'orifice du sac ne sera limité alors que par la veine mésentérique inférieure, comme dans le cas de Waldeyer, par exemple. L'engagement de l'intestin dans une fossette double, dans le genre de celle que nous avons décrite, explique les hernies à double sac.

C'est la lecture attentive des observations connues qui nous a conduit à explicpxer les différents cas observés par l'engagement de l'intestin dans une des fossettes que nous avons décrites; explication basée sur l'anatomie de la région duodénale.

Etiologie. — Treitz, comme nous le montrerons plus loin, a cherché à déterminer les causes de ces lier-

nies. Nous pouvons dire pourtant que l'étiologie de cette hernie est inconnue. Elle est probablement congénitale, acquise dans la période de la vie fœtale ou elle se produit bientôt après la naissance. Les porteurs de ces hernies étaient d'un âge bien variable; le plus jeune enfant était de 2 mois, le plus vieux sujet de 65 ans. La hernie serait plus fréquente chez l'homme que chez la femme, chez l'adulte que chez l'enfant (Leichtenstern).

Treitz divise les causes de ces hernies en :

1° Prédispossintes : a) Un péritoine peu résistant et sans qu'il y ait dans le voisinage aucune cause pathologique qui s'oppose à sa distension, h) Trajet de la veine mésentérique inférieure ; plus elle sera rapprochée du bord libre du repli, plus elle sera favorablement disposée j)our la production d'une hernie, c) Liberté complète de- l'intestin grêle qui sort de la fossette; ainsi, l'engagement de l'angle duodéno-jéjunal dans l'épaisseur du mésocôlon serait une condition défavorable si le feuillet inférieur de ce dernier enserre le jéjunum et le fixe.

2° Déterminantes : sont celles de toute hernie. Treitz insiste particulièrement sur les ébranlements du corps (marche, danse, etc.) quand l'anse intestinale contenue dans la fossette est remplie de liquide, elle entraînerait par son poids l'intestin dans la fossette.

Nous avons voulu mentionner ces causes invoquées par Treitz ; mais, hâtons-nous de dire que nous nous abstenons absolument de les discuter.

Clinique. — Le plus souvent, ces hernies ont été des trouvailles d'amphithéâtre. Elles ne manifestent ordinairement leur présence que par des troubles gastriques ou intestinaux, comparables à ceux que présentent les porteurs de grosses hernies externes ayant perdu droit

de domicile dans la cavité abdominale. Des coliques, dyspepsies, arrêts de matières fécales amenant quelquefois l'hypochondrie, vomissements fréquents, tels sont les troubles fonctionnels digestifs signalés et qui trouvent une explication bien simple : d'une part, dans l'extension que subit le péritoine pour la formation du sac, ou par suite de l'augmentation considérable du contenu de la hernie; d'autre part, dans les divers tiraillements que subit l'estomac, dont le ligament gastro-colique, le côlon transverse étant tiré en bas, est fortement étendu et tapisse souvent, comme feuillet péritonéal la plus grande partie du sac herniaire; enfin, les déplacements nombreux subis par le côlon et ses mésos.

Signalons aussi les péritonites qui se produisent au voisinage de l'orifice et du sac herniaire, amenant l'adhérence des anses intestinales contenues dans le sac ou siégeant autour de son orifice, d'où les troubles d'obstruction intestinale chronique. Très rarement, il s'est produit un étranglement aigu (cas de Peacock, Bryk, Biagini, Ridge-Ililton). D'après ce que nous venons de dire, on conçoit facilement que le diagnostic d'une pareille affection n'est pas chose facile, pourtant certains auteurs ont essayé d'en donner les bases, sinon d'un diagnostic ferme, au moins de probabilité, surtout dans les cas de hernie assez volumineuse. Aussi pour Leichtenstern u le refoulement en haut cylindrique du mésogastre (région ombilicale) ; la palpation nette et facile, quand les parois abdominales sont maigres, d'une tumeur circonscrite, élastique, cylindrique, donnant l'idée d'un gros kyste un peu mobile et qui s'étend depuis le mésogastre vers la gauche ; le fait que la percussion de cette tumeur limitée donne un son clair ; que l'auscultation révèle nettement des bruits intestinaux; de plus, l'existence d"hémorrhoïdes et d'hémorrhagies rectales par suite de la compression de la veine mésentérique inférieure, pourraient, unis aux faits

subjectifs montrant une affection chronique de l'abdomen, faire établir un diagnostic de présomption. )>

Rarement, avons-nous dit, cette hernie peut s'étrangler. Smith, se basant sur un cas de Ridge, donne le symptôme suivant pour arriver au diagnostic du siège de l'étranglement : le développement subit d'une tumeur siégeant dans la région de la fossette duodénojéjunale, c'est-à-dire à environ 6 centimètres au-dessus et à gauche de l'ombilic. Dans un pareil cas, si le diagnostic a été posé, comme la partie étranglée comprend presque toujours un segment élevé de l'intestin grêle, on n'a aucune chance d'obtenir la guérison autrement que parla laparotomie (Kœnig).

Une fois la laparotomie faite pour une de ces hernies étranglées, il y a deux écueils à éviter : 1° La confondre avec une hernie produite dans l'arrière-cavité des épiploons et étranglée par l'hiatus de Winslow, et dont Rokitanski, Blandin, etc., et Trêves, dernièrement (1), en ont décrit des cas. Grâce aux détails que nous avons donnés sur la disposition du sac et de l'orifice des hernies duodénales, et surtout les rapports vasculaires de ce dernier, on pourra facilement faire ce diagnostic anatomique, surtout que tout le pédicule vasculaire du foie (veine porte, artère hépatique, canal cholédoque) entoure l'orifice d'une hernie à travers l'hiatus de Winslow et on sent facilement cet épais faisceau vasculaire. Les caractères propres aux autres hernies internes (intersigmoïde, cœcale, diaphragmatique) empêcheront toute confusion avec la hernie duodénale ; 2° Le diagnostic anatomique fait, il faut savoir que le débridement du collet du sac est des plus dangereux ; l'incision de ce dernier amènerait, en effet, une forte hémorrhagie provenant de la section de l'artère colique gauche ou au moins de celle de la veine mésen-

(1) Hernia in to the Foramen of Winslow, Laparoiomy ; in Lancet, 13 octobre 1888.

térique inférieure, d'ordinaire fortement dilatée (Ridge Hilton).

Nous terminerons cette étude clinique des hernies duodénales en donnant quelques-unes des conclusions du travail de Treitz : 1" Les manifestations d'étranglement se répètent à des intervalles pendant lesquels l'état de santé peut être parfait ; 2° Les manifestations objectives sur l'abdomen dépendent de l'étendue de la hernie ; 3° Dans tous les cas, l'abdomen est affaissé dans la région du gros intestin; 4° Dans les cas de petites hernies, lépigastre est soulevé, douloureux, tandis que la région abdominale inférieure est enfoncée. L'endroit le plus douloureux correspond à l'orifice du sac herniaire et se trouve sur une ligne qui va de gauche audessus du nombril, à droite et en bas vers la fosse iliaque droite ; 5" Le pronostic est d'autant plus défavorable que la hernie est plus petite ; 6" Le liquide rendu par des vomissements fréquents est coloré par la bile et peitt aussi, dans les cas de hernies volumineuses, présenter un mélange de matières fécales. Le liquide, le contenu, est rendu d'autant plus rapidement et d'autant moins modifié que la hernie est plus petite ; 1° Les manifestations objectives sur l'abdomen (région inférieure) restent stationnaires pendant le cours de l'accès d'étranglement (différence avec l'invagination) ; 8° La situation sur le côté droit est de toutes les circonstances la plus favorable, et contribuerait plus que toute autre moyen à empêcher l'étranglement ; 9 ' Dès le début de l'accès d'étranglement, on coistate le remplissement complet d'aliments et de boissons, car chaque goutte avalée augmente le contenu de la hernie ; 10° Tous les purgatifs et vomitifs sont contre -indiqués absolument dans tous les cas, ils ne peuvent qu'aggraver l'étranglement ; 11" La diminution de la sécrétion urinaire et des forces du malade est d'autant plus considérable, que l'endroit de l'étranglement se trouve situé plus haut et que la hernie est plus petite.