DANIS

AI, M', ligne médiane du corps. — V, apophyse épineuse de la 5« vertèbre lombaire. — I, I', lignes joignant les crêtes iliaques. — T, T', épines iliaques postéro - inférieures. — H, quatrième apophyse épineuse sacrée. — C, C, cornes sacrées. — H, C, C, hiatus sacré.

(i) Voirp.iges 147, 148, 152, 157, 167, 172, 174, Aiuithésic Régionale (PAUCHETet Sourdat)' Doin, édition 1016.

FiG. 59. Face postérieure du sacrum ; trous sacrés postérieurs; nerfs sacrés (PAUCHET et SOURD AT).

A correspond à la ligne bis-iliaque. — B à la ligne réunissant les deux épines postéro-inférieures. — La ligne médiane M indique la réunion des apophyses épineuses médianes. — C est une ligne horizontale qui passe par les deux cornes sacrées, au niveau du trou sacré 5. L,a ligne oblique correspond à la ligne des trous sacrés. Elle est situé à 25 millimètres de la ligne médiane, au niveau du trou sacré 2 ; elle aboutit à 15 millimètres de la ligne médiane, au niveau des deux cornes sacrées. Remarquez que l'espace lombo-sacré, par où peut se faire la rachi-anesthésie (lyEFIIrlvIATRE) est au milieu de l'intervalle qui sépare A de B. — K correspond à la 4^ apophyse épineuse sacrée. A i centimètre en dehors de K, se trouve S4.

FiG. 60. Segments sensitifs du périnée correspondant aux dernières parties rachidiennes (PAUCHET et SOURDAT).

Les branches S indiquent les sacrées avec le chiffre du trou de sortie Les branches L sont lombaires. Le chiffre indique le nombre de la branche correspondante.

FiG. 6i. Anesthésie pré-sacrée (PAUCHET et SOURDAT).

L'aiguille poussée le long de la face antérieure du sacrum doit constamment conserver le contact de l'os, elle atteint les nerfs à leur émergence des trous sacrés antérieurs. L'aiguiUe qui est ici dans le 2^ trou sacré a conservé le contact de l'os et s'est maintenue à 2 centimètres de la ligne médiane ; elle a pénétré au bord de l'articulation sacro-coccygienne. La grande aiguille de 12 centimètres qui atteint le i^^ trou sacré, n'a aucun contact avec la face antérieure du sacrum, elle a pénétré aussi près de l'articulation sacro-coccygienne, a visé le détroit supérieur du bassin dès qu'elle a atteint le plan résistant osseux, elle était au niveau du trou supérieur.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 62. Anesthèsie sacrée chez l'homme (PAUCHET et SOURD AT).

Les aiguilles pénètrent dans les cinq trous sacrés et anesthésient la TCgion en grisaille : rectvim, douglas, vessie, verge, bourses, urètre, anus, prostate, etc.

Elle permet d'opérer un cancer du rectum, des hémorroïdes, un adénome prostatique, une amputation de la verge, une tumeur de la vessie, etc.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 63. Anesthésie transsacrée chez la fer

(PAUCHET et SOURDAT).

L'injection des cinq trous sacrés anesthésie le rectum, le douglas. la moitié inférieure de l'utérus, la vessie, le vagin, la vulve, l'urèthre.

La teinte grise montre la partie du corps anesthésiée par l'injection desnerfs sacrés (bassin et péritoine) ; elle permet au chirurgien d'opérer un cancer du rectum, des hémorroïdes, un prolapsus utérin, cystocèle ; à l'accoucheur de faire un forceps sans douleur.

Pour une Hystérectomie vaginale, il faut injecter directement le& pédicules utéro-ovariens qui restent sensibles.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 64. Anesthésie transsacrée (PAUCHET et SOURDAT).

Insensibilisation des organes du bassin et du péritoine pelvien. Par le palper, reconnaissez les deux crêtes iliaques et marquez la ligne A-B. La saillie de l'épine postéro-inférieure C. Les cornes sacrées D (articulation sacro-coccygienne) . C, sur ce dessin est placé un peu trop haut ; à droite du lecteur, celui-ci remarquera la saillie de l'épine postéro-inférieure exactement en dehors du trou S2. S5 est exactement en dehors des cornes sacrées. S2 et Si sont séparés par la largeur d'un grand pouce. S2 et S3 sont séparés par la largeur d'un petit pouce. S4 et S5 sont séparés par un travers de petit doigt. S4 correspond au sommet de l'hiatus sacré. Les trous sacrés sont placés sur une ligne partant des cornes sacrées à 15 millimètres de la ligne médiane et aboutissant à la ligne A-B à 35 millimètres de la Ugne médiane. Z (hiatus lombo-sacré) est à égale distance de S2 et de AB. X-Y correspond à la 5'^ lombaire. Tous ces repères sont utilisés pour l'anesthésie sacrée postérieure et la rachianesthésie basse.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 65. Anesthésie présacrée et trans-sacrée

(PAUCHET et SOURD AT).

La première est indiquée chez les gras et la deuxième chez les maigres ; chez ces derniers les saillies osseuses étant plus faciles à repérer. Remarquez la direction de l'aiguille pré-sacrée pour chaque trou. Les quatre premières flèches atteignent les trous 5, 4, 3 et 2. La pointe de l'aiguille doit conserver le contact permanent avec la concavité du sacrum, en se tenant toujours parallèlement à la ligne médiane de cet os. La grande flèche destinée à Si vise directement le détroit supérieur du bassin ; dès qu'elle le touche, elle est au trou sacré I. Si on craint le rectum, faire le toucher rectal pendant l'introduction de l'aiguille.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 66. Anesthésie transsacrée (PAUCHET et SOURDAT).

Remarquez pour l'aiguille B, la profondeur à laquelle ceUe-ci pénètre pour atteindre le trou postérieur Si; au contraire, B"" trouve l'orifice S5 sous la peau ; le chiffre indiqué dans le trou sacré montre la longueur du canal sacré correspondant : 25, 20, 15, 10 millimètres. I,es deux premières aiguilles pénétreront seulement à i centimètre ; les trois dernières à un demi centimètre ; on voit dans chaque canal les deux branches sacrées, l'antérieure et la postérieure. Les débutants font le toucher rectal pour surveiller l'aiguille qui ne traverse pas la paroi rectale.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i/ioo.

FiG. 67. Anesthésie transsacrée (PAUCHET et SOURDAT).

ce, ligne biliaque. EB BE : trapèze dont la base est de 8 centimètres et le sommet de 3 centimètres. Les points BB correspondent à l'articulation sacro-coccygienne et aux cornes du sacrum ; elles sont à 15 millimètres de la ligne médiane, c'est immédiatement en dehors d'elles qu'on trouve le 56 trou sacré. Ei, épine iliaque po.stéro-inférieure (ici, elle est indiquée un peu haute). Le point noir qui est entre D et la ligne Ei Ei doit être exactement à égale distance de D et de Ei Ei ; c'est l'espace lombo-sacré, lieu d'élection pour la ponction lombaire. Les distances qui séparent chaque trou sacré de la ligne médiane sont également indiquées. L'index T montre qu'il y a un travers de doigt entre un trou sacré et un autre. L'aiguille pénètre dans le trou sacré n" 4.

Dose d'anesthésique : 50 grammes N. S. à i 100.

FiG. 68. Anesthésie para-vertébrale des viscères

(PAUCHET et SOURD AT).

Les viscères sont presque complètement (souvent complètement) anesthésiés par l'injection des branches dorsales, à l'issue du rachis. Ce schéma indique que pour anesthésier le rein ou l'utérus, il faut injecter les branches lo, ii, 12 ; l'estomac, les branches 6, 7, 8, 9 ; le foie, les mêmes branches plus la lO*^.

L'opérateur voit d'ici les points dorsaux qu'il faut infiltrer pour anesthésier le viscère correspondant. En pratique, U faut injecter plus haut et plus bas à cause des parois du tronc (anastomoses). Le poumon, le rein, les voies biliaires, la rate sont anesthésiés par l'injection d'un seul côté. Pour les autres, il faut injecter de deux côtés.

Conclusions

L'anesthésie régionale, encore à ses débuts en France, ébranle la souveraineté de la narcose.

Elle est inoffensive, supprime les chances de mort immédiate, diminue le shock et permet de faire 80 % des opérations.

Plus rapide que l'infiltration plan par plan de RECLUS, elle est aussi plus vaste et réalise l'insensibilité des champs opératoires très étendus.

Les injections rectilignes, circonférentielles, les infiltrations en surface, en profondeur ne demandent aucun entraînement.

Les para-vertébrales, l'anesthésie des plexus sont plus difficiles et nécessitent une certaine habitude : celle-ci sera vite acquise si on commence par des exercices sur le cadavre.

Au début, il sera quelquefois nécessaire, soit d'employer une dose un peu plus forte de solution, soit de compléter l'anesthésie par quelques inhalations de chloroforme. Mais ces cas deviendront de plus en plus rares si on procède méthodiquement et sans se rebuter.

Nous ne pourrons mieux terminer ce travail qu'en donnant le conseil de notre maître Victor PALICHET : « Soyez doux, patients, persévérants en dépit des échecs et de la répugnance de certains malades et vous réussirez, pour le plus grand bien de vos opérés ».