Anomalies de la crosse de l'aorte et de ses collatérales

J’ai démontré à la séance de la Société de Médecine de Garni du G mars, nne série d’anomalies de la crosse de l’aorte et des troncs artériels (lui en naissent.

Ces anomalies ont été recueillies pendant ces dernières années à la salle de dissection.

J’ai été porté à taire cette démonstration à la suite de la trouvaille faite récemment, d’une anomalie rare : une double crosse aortique chez l’adulte. L’intérêt (pie présente cette dernière anomalie est de beaucoup supérieur à celui des autres qui étaient conservées à la collection, j’ai tenu cependant ii les démontrer en même temps ])our donner un aperçu général de toutes les anomalies de cette espèce (pii .se sont ])résentées depuis une dizaine d’années. Les premières ])ièces conserviLs datent de 1884; il y a une moyenne de 75 sujets ]iar an. Je ne juiis pas donner d'indications plus précises; mais si elles sont insnttisantes pour servir de base à une statistifpie sérieuse, elles peuvent au moins donner une idée de la fréspience relative avec laquelle certaines particularités se sont rencontrées.

Les diftêrentes pièces, décrites dans cette note, sont déposées à la collection d’anatomie humaine de rUniversité.

Les anomalies de la crosse aorli((ue ont depuis longtemps fixé l’attention dos anatomistes parce (pie d’une manière très évidente elles reproduisent des dispositions normales dans la série, et la persistance d’états embryonnaires; aussi la littérature anatomiipie est-elle très riche en cas de ce genre.

On ]ieut diviser en deux groupes les anomalies signalées, faisant abstraction de celles (jui portent sur le cœur lui-même.

]o Anomalies de nombre et d’origine des branches collatérales de l’arc aortique normal ;

2° Anomalies des troncs artériels dérivés de la (Quatrième artère branchiale droite et gauche.

Dans les anomalies que nous avons recueillies, le premier groupe, n’est pas le mieux représenté, et il l’est par les cas les plus sim])les.

N"' 1 à III. — Dans trois cas, quatre artères naissent de la crosse, et l’artère su))i)lémentaire est la vertébrale gauche naissant au ])ied de la sous-clavière du même côté, les autres collatérales étant normales. C’est une des anomalies les plus fréquentes.

N" IV. — Dans un autre cas provenant d’un homme adulte, trois troncs se détachent de la crosse. Le premier ayant 22 millimètres de diamètre, se divise aju-ès un trajet de 20 millimètres en une branche, (pii est la carotide primitive gauche et un tronc commun qui après un trajet de 30 millimètres se divise à son tour en carotide et sous-clavière droite. Le tronc suivant est la vertébrale gauche, et enfin le troisième, la sous-clavière gauche.

Letronccommunpour trois artères est signalé parW.Ki‘ause(') comme la ])lus fré(piente des anomalies de ce groupe. Je renonce à reproduire la volumineuse bibliograjihie donnée par cet auteur. De nombreux numéros pourraient encore sy ajouter. Il n’est guère de liste d’anomalies artérielles de quelque étendue qui n’en signale des cas. Il peut y avoir seulement deux troncs; ou, comme dans le cas actuel, trois troncs par suite de l’origine

(') W. Krause, Ydvietiiteu den Aoiienf^ysiems ; in llenle's Gefüsslehre. Braunsclnv. 1868.

anorniale de la vertébrale gauche. De.s cas identiiiues à. celui-ci ont été décrits entre autres par Flescli(') et Ledouhle(-).

liC tronc commun à ti'ois artères est normal chez plusieurs main m itères (Kraiise).

,1e classe dans le second groupe (anomalies des arcs aortiipies) une série de (]uatrc anomalies caractérisées par le tait ipie la sous-clavière droite naît au-delà de l’émergence de la gauche et se rend à destination en passant entre Teesophage et la colonne, vertébrale. Les travaux de Rathke nous ont appris (ju’il s’agit ici de la persistance de la partie distale de l’arc aorti(]ue droit, la partie jiroximale ((]uatrième artère branchiale) s’atrophiant à jiartir de l’émergence de la carotide droite. La succession des artères est la suivante à partir du cœur ; P carotide droite; 2” carotide gauche; 3“ sous-clavière gaucho; 4" sousclavière droite.

N-* V M VIII. — I œs quatre cas que j’ai observés ])rovienuent tous d’adultes (3 hommes et 1 femme). Dans deux cas (hommes), les deux carotides naissent ])ar un tronc commun long de 10 millimètres. Dans le troisième (homme), les trois ))remières artères naissent l’iiue à côté de l'autre sans ((u’on puisse dire toutefois (pi’il y ait un tronc commun. Dans le (piatrième (femme), les (piatre artères sont bien distinctes.

(”est dans ce dernier cas (]ue la sous-clavière droite naît le plus bas (12 millimètres en dessous de l’émergence de la sousclavière gauche); dans les trois autres cas, la sous-clavièi'e droite naît immédiatement au |)ied do la gauche ])résentant un rentlcmeut assez notable à sa base.

Les vertébrales naissent respectivement de chacune des sousclavières correspondantes.

(’ouformément à la règle générale dans les cas de ce genre, le nerf larytigé iuféi’ieur droit se détachait directement du ])ueumogastri(iue à la hauteur du larynx sans se réfléchir sous un arc

(I) Flescu, Variof. Beohacht. {VerlnuKll. d.plnjH. med. Ges. zn Würzbiirff, 1879).

C'^) Ledouble, Hidl. de la Soc. d’ Aidhrop. de Paris, 1890, p. 555.

artériel. C’est en effet ral)sence de cette partie de la 4-® artère branchiale droite devant former nornialeinent le tronc brachiocéphali(ine (pii constitue nn des caractères de cette anomalie. Le laryngé inférieur gauche avait son trajet récurrent normal sous le canal artériel de llotal.

De même (pie pour l’anomalie précédente, je renonce à reproduire la bibliographie des nombreux cas décrits par les auteurs. A en juger parle nombre de ces cas, et tenant compte de la (piantité relativement grande de ceux (jue j’ai observés moi-

môme, l’anomalie doit être considérée comme assez fré- (piente. Les statisti(]ues des auteurs ne sont pas concordantes : 0,4 7o (Qnain, Turner), jus(]ue 2 7o (Hyrtl). Ce dernier chiffre me paraît trop élevé (en admettant (]ue l’indication donnée jiar Krause soit exacte).

Le chiffre (pie j’ai trouvé se rapproche plutôt du premier :

(plâtre l'ois sur 7 à SOO sujets, soit environ une fois sur 200.

N» IX. — Le cas le plus intéressant (]ue j’aie observé est celui de la persistance de la double crosse aortique dont la desci’iption suit :

La pièce a été recueillie sur un homme de 05 ans. Le cœur ne présentait aucune anomalie congénitale; il y avait une by- ])ertropbie assez prononcée du ventricule gauche avec insuffisance aorti(pie. Toutes les artères étaient athéromateuses.

Après un trajet normal d’environ 5 centimètres l’aorte ascendante se divise en deux troncs. Son diamètre au niveau de la bifurcation est de 29 millimètres.

Double vrosse aoiiirjue. — Homme adulte.

(l’hutogriviiliie il'après iiatuvo.)

Les ilou.x artères verticales sont les earotiiles primitives jusqu'à leur bifurcation; les (leux se dirigeant latéralement, les sous-clavières. Ou voit l’émergence de la vertébrale droite à côté do l’origine de la sous-clavière droite; la gauche, [dus petite, se détache de la convexité de la sous-clavière gauche. Eu dessous de rémergencc de cette artère et BOUS la concavité de la crosse gauche, on voit se détacher le tubercule corres]iondant à l’imidanlation du canal artériel do liotiil.

Le tronc droit, large de 1!) millimètres, continue la direction première de raorte ascendante en se dirigeant ol)li(iiiemcnt à droite.

Après un trajet de 25 millimètres, il émet une i)remière collatérale qui est la carotide droite, et à 4:’) millimètres plus haut, naissent au même point la vertébrale et la sous-clavière droites. Les diamètres des trois collatérales se détachant du tronc aorti(iue droit sont à la base : carotide 8 millimètre'^ ; vertébrale 6 millimètres; sous-clavière 10 millimètres.

Le tronc forme une crosse au-dessus de la bronche droite, croise la ligne médiane entre Pœsophage et la colonne vertébrale, et après un trajet de 00 millimètres rejoint à i)lein canal l’arc aorticpie gauche. Il se forme ainsi un anneau artériel traversé par la trachée et rœso|)hage.

L’arc aortique gauche se dirige obli(piement à gauche dès son origine, émet après un court trajet la carotide gauche, forme une crosse dirigée assez fortement en dehors au-dessus de la bronche gauche et rejoint l’arc droit. Au niveau de l’anastomose naît la sous-clavière gauche. La vcrtébi’ule est une collatérale de cette dernière naissant à 57 millimètres au-dessus de son émergence. Le calibre de la crosse aorti(|ue gauche est de 17 millimètres au point d’émergence de la carotide, elle s’élargit plus loin et atteint *20 millimètres à la hauteur de l’origine de la sous-clavière. Le diamètre des collatérales gauches pris à leur base est de 7 '/^ millimètres pour la carotide et 12 pour la sous-clavière. La vertébrale gauche n’a que .3 millimètres.

Le canal artériel s’insère sur la concavité de la crosse gauche en face de l’émergence de la sous-clavière. Les deux carotides ])rimitives sont très courtes. La bifurcation se fait au niveau du tiers supérieur de la portion cervicale de la trachée. La longueur totale est de 80 millimètres à droite et 8.3 <à gauche.

A partir de la jonction des deux crosses aorti(pics, le tronc descendant, dont le diamètre initial est de 24 millimètres, dévie assez fortement à gauche dans la région thoracitpie, |K)iir regagner la ligne médiane à l’orifice aortiipic du dia|)hragme et suivre de là son parcours normal dans la cavité abdominale. Kien de particulier aux collatérales de l’aorte abdominale si ce

n’est (ine la mésentén(]ue supérieure naît d’un tronc commun avec les trois artères du troue cœliaque.

Pour ce (jui concerne les rai>ports des troncs vasculaires a la base du cœur, l’artère ])ulmonaire a sa position et sa direction normales, les branches de division passent respectivement avec la bronche du même côté, sous chacune des crosses aortiques correspondantes. Je n’ai malheureusement pas pu contrôler de visu le trajet des nerfs. Les vaisseaux sanguins avaient été complètement isolés et les nerfs coupés (puind j’ai vu la piècè. Un point des plus intéressants eût été de constater le trajet des nerfs récurrents laryngés. L’étudiant (jui avait disséqué la l’égion m’a dit que le récurrent gauche avait son parcours normal sous la crosse gauche, ce (pii est assez naturel, mais ce qui le paraît moins, c’est que d’après lui le récurrent du côté droit se réfléchissait non pas sous l’arc aortiipie droit mais sous l’artère sous-clavière elle-même. J’aurais hésité à reproduire cette assertion si, dans un cas de persistance de l’arc aorti(iue droit, décrit ])ar Gottschau (U, un semblable parcours n’avait été observé. L’auteur dit positivement que le récurrent droit se réfléchissait sous la sous-clavière de ce côté et non ])as sous l’aorte.

Dans un cas de double arc aorticpie ne formant pas un anneau artériel complet mais interrompu à gauche jiar uu cordon fibreux allant du canal artériel à la sous-clavière gauche, AVatson(^) représente le trajet des nerfs et figure le récurrent se réfléchissant à gauche sous le canal artériel, et à droite sous la crosse aortique et non sous la sous-clavière.

C’est à cette disposition (jii’on doit s’attendre en se liasant sur les données fournies par l’embryologie. Il ne m'a pas été possible de consulter la plupart des travaux originaux se ra important aux cas décrits d’arc aorti(]ue droit ou de double arc de sorte que je ne les connais (jue par le résumé succinct de Krause(* *). Cet

(') Eine fteltcne Aorti>nanomnUe (Aitafoni. Anzeiger, II, 1887, n® 2).

(*) Watson, a case of double aortic arch. {Jonni. ofaiiaf. and j)htjsiol.,X\, p. Il, Jan. 1877).

(®) Varielalen in llenle’s llandhuch.

auteur se plaçant au iioiut de vue de la disposition dos vaisseaux ne parle i^énéraleuient pas de la inanière d’être des nerls. Quel- (pies-uus des cas ne sont même jias des descriptions complètes mais lies relations très ]ien détaillées, tel est celui de Cruveilhier, par exemple, ipii consiste en' une simple note dans son traité d’anatomie. Dans la monographie de W. Krause et Telf,nnann{‘) sur les anomalies des nerfs, il est (inestion d’un cas d’aorte droite décrite par Sandifort [Mus. anatom., I)dans leipiel le récurrent droit -faisait son anse sous la crosse aortiiiue.

Il serait intéressant de rechercher quel est le trajet ordinaire du récurrent droit dans les cas de crosse aorticpie droite.

L’existence d’une double crosse aortique chez l’homme doit être considérée comme très rare. On n’en a décrit en tout ipi’nne douzaine de cas. Voici la bibliographie donnée par Krause et complétée par Watson :