IV. — Découverte et extériorisation du côlon

Ceci fait on ira à la recherche du côlon qu'il faudra

d’abord atlirer hors du ventre puis sectionner.

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A) Exlériorisation du côlon.

Il importe d’extérioriser le plus possiblele côlon sigmoiïde : pour cela il faut dérouler l’anse sigmoïde en tirant sur le bout inférieur jusqu'à ce qu’on,soit complètement arrêté : on arrive ainsi à extérioriser la partie du côlon sigmoïde dont le meso est le plus long.

Cette manœuvre, on le conçoit est très facile chez les

sujets à meso long età anse longue, beaucoup plus délicate chez les sujets à meso court et à anse courte et dans ce cas on peut être amené à amorcer un décolle-

ment de la portion fixe du colon.

B) Section du meso-côlon.

Quand la plus grande partie du côlon sigmoïde a été extériorisée 1l faut repérer le point où le meso est le plus long. C’est à ce niveau que l'intestin doit être sectionné, Un champ provisoirement marquera ce point.

Avant de pratiquer la section intestinale il faut en effet sectionner le meso.

Pour cela on fait bien tendre le meso par un aide qui tire sur les deux extrémités de l'intestin extériorisé.

Par transparence à travers un meso qui n’est pas trop gras on arrive parfois à découvrir les artères sigmoïdes et les arcades qu'elles forment. Il est capital bien entendu de passer entre deux artères sigmoïdes.

Pour agir avec plus de sécurité il est sage de n’ouvrir d’abord qu’un des feuillets du meso sigmoïde et cette

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mesure est surtout prudente chez les sujets dont le meso est très gras.Lorsqu'un des feuillets du meso est ouvert à l’aide d’une sonde cannelée on ira à la recherche des arcades que forment les artères sigmoïdes. Cette recherche doit être faite avec méthode en partant du bord intestinal bien en face du clamp repère et en se dirigeant vers la racine du meso.On peut rencontrer deux arcades, quelquefois trois.

Quand l’anus constitue le seul temps opératoire que nécessite la lésion rectale il n’est pas toujours nécessaire de sectionner toutes les arcades et dans la majorité des cas la section de l’arcade la plus voisine de lintestin donne au meso suffisamment de liberté pour per- mettre ensuite une mise en place facile de l'intestin. La section de l’arcade la plus voisine de lintestin est de plus chose aisée et il est impossible de confondre cette arcade avec une artère sigmoïde. Il n’en est plus de même pour les autres arcades, celles-ci en effet sont beaucoup plus près de la racine du meso, en ce point les artères sigmoïdes sont extrêmement rapprochées et il es tassez difficile de les distinguer des arcades : on court le risque de sectionner une artère sigmoïde, surtout l'inférieure, à la place de l’arcade. Dans les cas où l’anus constitue le seul temps opératoire il est donc plus prudent de ne sectionner que l’arcade la plus voisine de l’intestin.

Cette arcade sera coupée entre deux ligatures.

Si l’on oubliait de faire les ligatures avant la section les extrémités de l’arcade sectionnée se rétracteraient au milieu du tissu graisseux du meso, la ligature présente-

Es rait moins de sécurité car l’on serait exposé à lier en même temps non seulement le vaisseau rétracté, mais aussi l'artère sigmoïde voisine.

L’arcade une fois liée et coupée, on achèvera la sec-

tion du méso dans la partie voisine de l'intestin (fig. 7).

c) Section de l'intestin.

Il faut alors pratiquer la section de l'intestin au niveau du clamp repère ; cette section peut se faire soit après écrasement, soit entre 2 clamps ; ce qui importe c’est que cette section ne soit pratiquée qu'après une protection extrêmement minutieuse du champ opératoire et cela pour prévenir toute infection de la plaie cutanée.

D) Fermeture de l’intestin.

Le côlon sigmoïde sectionné il faut fermer les 2 extrémités de l'intestin. |

+) Fermeture du bout inférieur.

Le bout inférieur doit êlre fermé avec le plus grand soin. Les procédés de fermeture ne manquent pas et chaque chirurgien a le droit d'employer la technique qui lui est propre. Dans le service du professeur Cunéo on a volontiers recours au procédé de l’enroulement. Ce procédé est particulièrement simple. La tranche de section intestinale est saisie entre les mors d’un pince

de Kocher sans griffes, puis on enroule l'intestin sur lui-

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même en imprimant à la pince une rotation de 360 degrés.

L’intestin ainsi enroulé est fixé dans cette position par quelques points séro-séreux.

La pince de Kocher est alors desserrée, puis retirée.

L'ablation de la pince de Kocher laisse au centre même de la zone d’enroulement un petit espace qui est assez bien fermé du côté mésentérique par l’enroulement même du mésentère, mais qui est ouvert du côté opposé, Cet espace sera aisément comblé en plaçant un ou deux points séro-séreux aussi bien ducôté mésentérique qu’au niveau du point de sortie de la pince.

Lorsque le bout inféricur a été minutieusement fermé soit par le procédé de l’enroulement soit par tout autre

procédé, il ne reste plus qu’à le refouler dans le ventre

(fig. 8).

6) Fermelure du bout supérieur.

Quant au bout supérieur il doit être également fermé. Cette suture est destinée en effet:

1° A éviter toute issue de matières pendant l'opération et cela pour ne pas faire courir à l’opéré les risques d’une infection pariétale qui serait désastreuse.

2 A assurer la fermeture de l'intestin pendant la semaine qui suivra l’opération et cela pour éviter l'infection pariétale secondaire et obtenir une réunion de première intention.

C’est dire en somme toute la nécessité d’une bonne fermeture du bout inférieur.