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vague ! Quel critère permet de dire « l'épreuve a assez duré » ? En pratique, la conduite de l’épreuve se borne à un groupe d’impressions cliniques : la dilation progresse ou elle ne progressg pas; la tête prend conta®t avec le segment inférieur ou elle s’applique mai; la tête prend contact avec l’aire du D-S, voire même elle plonge

ou elle reste élevée, etc. L

C’est bien imprécis, D'où l’idée de chercher un critère numérique. C’est ce que FREY a voulu. Il a aboutf à l’idée que la force des contractions est sans importance et que le rôle prépondérant est dans leur nombre. Dans son premier travail, paru le 15 juin 1929, dans la Schweizer. Med. Woch, FREY affirme que, $i la dilatation doit se produire après la rupture spontanée des membranes, il faut environ cent-cinquante contractions. Après deux cents contractions, il ne faut pas espérer obtenir une dilatation, ni avoir un enfant vivant par les voies naturelles. Si, après rupture des membranes, il n’y a pas de progrès au bout de cinquante contractions, il ne faut pas espérer qu'il y aura des progrès ultérieurs appréciables.

En 1931, Frey avec Alfred MEIER, précise le nombre physiologique des contractions d’après deux cents accouchées pluripares à bassin normal et sans rupture prématurée des membranes. La numération des contractions faite à la main lui semble fournir un fondement pratique excellent pour apprécier le temps pendant lequel la méthode expectative doit être employée. Les chiffres varient de 51 à 100 pour la dilatation après rupture de la poche des eaux, et de 26 à 35 contractions pour l’expulsion; pour l’ensemble de l’accouchement, le nombre total est de 150 contractions. Si, pratiquant le toucher, après avoir compté le chiffre limite des douleurs, on ne conslate pas une dilatation complète, jl ne faut pas espérer la terminaison spontanée de l’accouchement (26)., |

A la même-époque, FREY,'avec DRESSLER fixe les chif-

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fres correspondants pour deux cents multipares avec rupture prématurée des membranes : 151 à 175 contractions pour la dilatation, 26 à 35 pour l'expulsion. Il n’est pas nécessaire d'intervenir avant que le nombre maximum ait été obtenu; il est nécessaire d'intervenir dès qu'il est atteint (27).

Avec BRUNO REGER, FREY appliqua alors sa méthode au cas d’une primipare à bassin rétréci et sans rupture prématurée des membranes. 1°) Avec un promonto-rétropubien du premier degré (9 cm. au minimum), la FREE tion, après rupture de la poche des eaux, exige 101 à 175 contractions; l’expulsion 25 à 39 contractions, (ou, au maximum, 36 à 50 en cas de bassin à entonnoir) et l’accouchement total après rupture de la poche des eaux 101 à 200 contractions. Quand un accouchement spontané est possible, il faut 25 à 35 contractions après dilatation complète et rupture de la poche des eaux pour que la tête passe le rétrécissement. Si une de ces phases n’est pas terminée dans les délais voulus, un accouchement spontâné est à peu près certainement impossible. 2°) Pour le rétrécissement du second degré avec conjugué vrai de 7,5 CM. les mêmes chiffres sont valables. 3°) Au-dessous de 7,5 em., on doit renoncer d’emblée à la méthode expectative. La numération des contractions a, donc, une importance capitale et, au point de vue pratique, les cliniques se doivent d’augmenter le nombre de leurs sages-femmes de manière à-rendre possible des numérations exactes (29).

FREY s’est alors appliqué, avec RUFENACHT, à estimer le nombre des contractions chez les primipares à bassin rétréci qui ont perdu les eaux prématurément. Après l’écoulement du liquide, la durée moyenne du temps de latence sans douleur s’élève à quatorze heures. Viennent ensuite les douleurs; pour la période de dilatation, le chiffre s’élève à 150 ou 200 contractions; pour la période d'expulsion à 50 ou 70 contractions; (en cas de bassin en

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entonnoir à 76 où 100 contractions); pour l’accouchement total à 250 ou 300 contractions. Lorsqu'une disproportion, entre le détroit supérieur et la tête est susceptible d’être surmontée spontanément, la tête arrive dans le bassin en 25 à 30 contractions. Lorsque la période de dilatation, la période d'expulsion ou l’accouchement total ne sont pas terminés par le nombre de contractions correspondantes, on peut exclure un accouchement spontané et on doit recourir à un accouchement opératoire (28).

‘FREY a, ensuite, étudié avec GASSER, le cas des multipares à bassin rétréci avec rupture prématurée des membranes (30). Chez les femmes de celte catégorie, la période de dilatation doit se terminer en 151 à 175 contractions, celle d’expulsion en 26 à 35 contractions (36 à 75 contractions en cas de bassin en entonnoir).

FREY est revenu, enfin avec BECHTER, sur la question des primipares avec bassin rétréci et rup'ure des membranes non prématurée. Chez les primipares présentant un rétrécissement du bassin du premier degré sans rupture prématurée de la poche des eaux, la période de dilatation doit être terminée, après rupture de la poche des eaux, au bout de 101 à 150 contractions. Quand il y a rupture prématurée de la poche des vaux, cette période doit être terminée avec la 175° contraction. Si, après dilalation complète du col et rupture de la poche des eaux, la pénétration de la tête dans le bassin ne s'est pas produite en 25 ou au maximum er 50 contractions, la naissance d’un enfant vivant par les voies naturelles peut être exclue presque avec certitude. Il faut alors recourir soit à la césarienne, soit à la perforation et à la décérébration. En ce qui concerne la période d'expulsion chez les primipares à bassin étroit du premier degré, un accouchement spontané est encore possible si cette période se termine en 51 ou 75 contractions (32).

La méthode de FREY a été vérifiée par de nombreux

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auteurs; nous en cilerons, seulement, quelques-uns. H. RuNGE, HaNs PETER MULLER, WiNTER (celui-ci, avec quelques réserves), H. HaRTMANN (34), Weiss adoptent cette théorie. HELD, à Genève, dans le service de R. KoEnIG, est favorable à la loi de FREY. Pour lui, en cas de bassin limite, l’épreuve du travail après le: moment de la rupture de la poche des eaux s’impose. Pour cette épreuve, l'examen radiologique, l’engagement provoqué n’ont que peu de valeur: seule, une épreuve tenant compte des forces qui s'affrontent peut, pour l'instant, tenir tête aux critiques; telle est la méthode de FREY. HELD conserve la poche intacte jusqu’à dilatation aussi avancée que possible, pour diminuer les risques maternels et fiætaux, et parce que plus la dilatation est avancée au moment de la rupture’ de la poche et plus l'engagement se fait facilement, grâce à l’amincissement de la lame de col s’interposant entre la tête et le bassin. Il tient compte des nombres-limites de douleurs pour les différentes périodes et pour l’accouchement en entier, sans en faire, cepen-

dant, une indication stricte et unique. D’autre part, Ja

non-progression de la dilatation pendant 100 douleurs peut, dans certains cas, donner une indication précieuse pour intervenir.

D’autres auteurs font des réserves. SIEGERT considère qu’en cas d’obstacle, un ralentissement des contractions est de mauvais pronostic; mais il n’attache pas une importance absolue au chiffre total.

Josef HARTMANN n’attribue que peu de valeur à la méthode de FREY (35).

SCHAEFER estime qu'après dépassement du nombre maximum des contractions, une intervention devient plus vraisemblable qu’un accouchement spontané, mais que ce dépassement ne suffit pas à lui seul, pour créer l’indication d’une intervention (84).

Selon BAUMANN, le nombre maximum des contractions

constitue une limite qu’on ne peut pas souvent dépasser, même quand il s’agit de cas de faiblesse des contractions traitées par médicament. Néanmoins, le dépassement de ce chiffre n’exclut pas absolument un accouchement spontané et ce dépassement ne peut pas être considéré à lui seul comme l'indication d’une intervention opératoire importante (5). ,

GUNTHER SCHULTZE formule de nombreuses réserves quant à la généralisation de la méthode. Incidemment, il signale que l'élévation de la température peut faire monter le chiffre limite (87). |

TASSILO ANTOINE reproche à la méthode de FREY le fait qu’elle ne lient pas compte de l'intensité des contractions : on doit faire intervenir le tonus de l'utérus, la durée’ de l’amplitude des contractions. C’est lé tonus qui possède la signification la plus importante. Un trouble de la coordination des divers éléments du travail joue également un grand rôle (3). |

Tel est l’état de la question. Sans doute ne faut-il pas demander à l’épreuve de FREY d’être le seul critère dans l'épreuve du travail. Elle n'en constitue pas moins un intéressant élément d'appréciation si on a la patience de l'appliquer.

Nous avons cherché si le nombre des contractions in- [luait directement sur la dilatation, si un nombre donné de contractions faisait gagner un stade donné de dilataion, si le nombre des contractions nécessaires pour passer d’un stade de dilatation à l’autre était fonction du stade qi avait été nécessité pour atteindre le premier à partir du précédent.

Observation 770 (de 1945) : le 11 avril 1945, une primipare

en O. I..G, A. entre à la salle de travail, en douleurs dépuis quél-