PAR LES COURANTS INTERMITTENTS

Par le D^* Stéphane LEDUC,

Professeur à l'École de médecine de \antes.

La paralysie est un symptôme consistant dans l'impuissance de la volonté à faire contracter un muscle ou un groupe de muscles. La paralysie est la conséquence d'une lésion anatomique des éléments nerveux, lésion dont le siège peut varier depuis les cellules de l'écorce cérébrale, en suivant les conducteurs nerveux, jusqu'aux organes terminaux dans la fibre musculaire. Toutes les paralysies ont pour conséquence une altération du muscle qui constitue l'atrophie. Lorsque la lésion a son siège sur le dernier neurone, de la cellule au muscle, Tatrophie affecte une forme spéciale, désignée par le terme dégénérescence, c'est l'atrophie avec altération des caractères histologiques. Lorsque la lésion siège au-dessus de la cellule du neurone inférieur, elle produit l'atrophie simple ou atrophie avec conservation des caractères histologiques. Dans les paralysies avec atrophie simple, les nerfs moteurs et les muscles restent excitables par les courants induits et continus ; dans les paralysies avec dégénérescence, les nerfs moteurs perdent rapidement leur excitabilité électrique par les courants induits et continus, les muscles perdent leur excitabilité par les courants induits, tandis que leur excitabilité par les courants continus augmente d'abord pour diminuer lentement. Le traitement des paralysies doit comprendre le traitement de la lésion causale, et celui de la lésion consécutive, l'atrophie.

La plupart des lésions qui produisent les paralysies sont de nature traumatique, inflammatoire, toxiques ou infectieuses : hémorragie, section mécanique, compression, inflammations chroniques, alcoolisme, syphilis, etc.; il peut y avoir lieu d'intervenir chirurgicalement, soit pour enlever la cause de la compression, soit

9^0 AtlCHlYBS D^éLBGTRIGITÉ MEDICALE.

pour suturer un nerf sectionné ; mais, dans presque tous les cas, comme nous récrivions en 1898 (Traitement électrique des paralysies périphériques ; Congrès de Nantes), on a, dans le courant continu, en raison de son action résolutive marquée sur les inflammations chroniques, un agent très efficace pour obtenir, dans la mesure où elle est possible, la guérison des lésions cause de paralysie. Nous limitions alors son action au traitement des paralysies périphériques, depuis nous l'avons étendu au traitement des paralysies cérébrales (Traitement électrique de Thémiplégie, Soc. franc. d*électrothérap., 1908). Le cerveau et la moelle sont parfaitement accessibles aux courants électriques qui peuvent les atteindre avec une intensité suffisante pour y exercer une action efficace. Ce résultat est subordonné toutefois à une bonne application. Le succès dépend surtout des électrodes. Les électrodes classiques, formées d*une plaque de métal plus ou moins rigide, recouverte d'une peau de chamois, transportées sans lavage ou après un lavage sommaire, d'un malade à l'autre, doivent être complètement bannies, non seulement leur emploi exclut toute application utile, mais ces électrodes sont susceptibles de produire de nombreux accidents : de la plaque positive se détachent les ions du métal, ou, par suite de réactions secondaires, Thydrogénion si la plaque est inattaquable; ces ions, très caustiques, pénètrent rapidement dans la peau, produisent de la douleur et des lésions et rendent impossible l'élévation de l'intensité. Au contact de la plaque négative naît, par réaction secondaire, l'hydroxilion, sa pression osmotique s'élève rapidement avec le temps et l'intensité du courant; il a bientôt traversé la peau de chamois pour attaquer les tissus du sujet. Ces migrations ioniques sont faciles à mettre en évidence, comme je l'ai montré dans Vopening address de la section d'électricité médicale de la British médical Association, Exeter 1907. Pour pouvoir élever suffisamment l'intensité, il faut, sous chaque plaque métallique, une grande épaisseur de tissu hydrophile très propre, imprégné d'une solution pure d'eau salée, qui introduira, sous la cathode le chlorion, sous l'anode le sodion, lesquels ne sont ni très caustiques ni très douloureux. Une autre qualité indispensable des électrodes c'est d'être constituées par des solutions faibles, peu conductrices ; V électrode doit avoir une résistance au moins égale à celle de la peau, sans cela, le courant traverse la peau suivant la ligne formée par le bord de l'électrode, la densité du courant est alors énorme, elle cause de la douleur et empêche de pouvoir élever efficacement l'intensité. C'est pour cette raison que les bains constituent, en général, de très mauvaises électrodes, le courant ne traverse la peau que suivant la ligne tracée autour du membre par la surface du liquide, de sorte qu'en réalité le bain constitue une électrode de

TRAITEMENT ÉLECTRIQUE DES PARALYSIES ET DES ATROPHIES. 9a I

très petite surface, à moins que l'on ait soin d'employer des solutions très faibles dont, à la surface du corps, la résistance soit au moins égale à celle de la peau. Les tissus hydrophiles permettent d'utiliser des solutions plus concentrées, C imprégnation du tissu est une dilution de l*électrolyte, et, par expression du tissu, on peut, pour une môme distance des électrodes, doubler la résistance d'une solution.

Fio. I.

Secousses musculaires produites sous la cathode par la fermeture du circuit d*un courant continu.

En concentrant un courant suffisant dans le foyer d'une lésion, on détermine entre les milieux chimiques différents des échanges ioniques qui stimulent la nutrition et accélèrent manifestement la réparation dans la mesure où celle-ci est possible.

Pour agir sur les lésions cérébrales le courant doit, pour éviter le vertige, être bien symétriquement réparti dans les hémisphères : une large cathode doit être bien appliquée sur le front, une large anode

92 2 ARCHIVES d'ÉLECTHICITÉ MéDlCAXB.

sur la nuque, et Tintensité ne doit varier que très lentement, très graduellement.

Lorsqu'il est possible, tout en concentrant le courant dans le foyer de la lésion, d'appliquer la cathode sur les points moteurs des nerfs paralysés, on augmente l'excitabilité; c'est ainsi que la polarisatioD cathodique du nerf facial à la sortie du rocher fait souvent reparaître, dès la première séance, l'excitabilité éteinte.

L'atrophie consécutive à la paralysie se traite efficacement en faisant contracter les muscles au moyen d'excitations électriques; ce traitement a une importance bien plus grande que celle qui lui est attribuée ; dans de vieilles paralysies, même d'origine cérébrale, l'étendue des mouvements et la force musculaire augmentent toujours par la contraction électrique des muscles, à la condition toutefois que le traitement soit bien institué. Dans des cas très fréquents de paralysie, en dehors du traitement électrique, l'abdication de la médecine est complète, quelque masquée qu'elle soit par des interventions inutiles; mais si, dans ces cas, l'électricité est très efficace, elle peut également être très nuisible; le traitement électrique mal appliqué augmente rapidement la déchéance musculaire ; il n'est pas un agent qui, plus que le courant électrique dans le traitement des paralysies, permette d'être bienfaisant ou malfaisant suivant l'usage qu'on en fait ; il n'est pas un traitement qui soit employé d'une façon plu» inconsidérée, pas un qui sbit plus facilement confié h des mains ignorantes ou inexpérimentées. Il importe essentiellement de bien connaître les courants employés et leur mode d'application.

Pour exciter la contraction musculaire, la médecine emploie actuellement deux formes de courant, le courant continu et le courant induit. Le courant continu donne des secousses musculaires aux moments de la fermeture et de l'ouverture du circuit et, avec les intensités thérapeutiques, aucune contraction pendant son passage. Le courant induit produit une contraction dite tétanique qui persiste pendant toute la durée de son passage. La secousse musculaire, produite au moment où s'établit et cesse le courant continu, se présente avec le caractère des réactions qu'ont, en physique, les forces d'inertie ; ce caractère ressort de la considération de la figure i représentant le graphique de secousses musculaires produites sous la cathode aux moments de la fermeture du circuit d'un courant continu sur un muscle tendu par un poids de 5oo grammes ; le tracé au-dessous de la ligne des abscisses est dû à l'inertie du poids, or, à part les dimensions, il est semblable à celui de la secousse musculaire. Les secousses de ce tracé se succèdent au nombre de 60 par minute, les distances qui séparent les points homologues des courbes successives représentent donc des intervalles de i seconde. La durée

TRAITEMENT ^LECTRlOUE DES PARALYSIES ET DES ATROPHIES. 928

d'une secousse varie suivant son amplitude, c'est-à-dire suivant l'intensité du courant, entre 0,08 et o,5o de seconde; l'ascension comprend les 4/5 de la durée totale, la descente i/5, les durées des ascensions sont donc comprises entre 0,06 et o,4o de seconde ; si les fermetures se succédaient à des intervalles moindres, c'est-à-dire au nombre de a à i5 par seconde, les muscles ne pourraient se relâcher et resteraient contractés pendant tout le temps de passage du courant, comme cela a lieu pour le courant induit.

Lorsqu'il s'agit d'atrophies simples, on emploie, pour exciter

Le tracé inférieur représente les contractions avant la fatigue; le tracé supérieur, les contractions du muscle fatigué.

les contractions musculaires, les courants induits; lorsqu'il s'agit d'atrophies avec dégénérescence, on emploie, jusqu'ici, uniquement les courants constants. On doit employer, sans la dépasser, l'intensité nécessaire pour produire la contraction maxima, l'intensité supérieure serait inutile et nuisible ; le courant doit être interrompu aussitôt la contraction produite, une tétanisation prolongée serait nuisible ; enfin, et c'est là un des points les plus importants du traitement des myoatrophies, les contractions doivent être séparées par des temps suffisants pour permettre au muscle un repos complet ; c'est surtout en fatiguant le muscle que l'on devient malfaisant, car au lieu d'améliorer sa nutrition on accélère l'atrophie. Les appareils pour rythmer automatiquement les contractions ont presque tous un rythme trop rapide, surtout lorsqu'on oppose une résistance à la contraction ce qui augmente beaucoup la fatigue ; la fatigue dans un muscle

gai

ARCHIVES D'iLBCTRIGITÉ BféDIGALB.

s'accumule et devient rapidement très nuisible. Les réactions électriques des muscles fatigués s altèrent; un muscle fatigué présente les mêmes réactions qu'un muscle en dégénérescence : diminution de l'excitation par la cathode, augmentation de l'excitation par l'anode, retard des réponses, paresse, augmentation de la durée des contractions, tendance aux contractions tétaniques. La figure a montre la courbe de contraction d'un muscle avant la fatigue, et la courbe donnée par le même excitant après a minutes, lao contractions, en soulevant un poids de 5oo grammes; les contractions sont tellement prolongées qu'elles empiètent les unes sur les autres, les lignes de descentes sont très inclinées^ le muscle ne se raccourcit pas entièrement et présente un certain degré de tétanos.

FiG. 3.

Superposition des tracés des contractions du muscle non fatigué, et du même muscle fatigué, montrant sous Tinfluence de la fatigue l'augmentation de la durée de la contraction et le relâchement incomplet du muscle.

L'intervalle nécessaire pour le repos d'un muscle entre chaque contraction dépend de son état d'atrophie et de dégénérescence, et du travail qu'on lui fait accomplir; on ne devrait pas provoquer plus de la contractions par minute, et, dans les états de dégénérescence, pas plus de 6 ; on laisserait ainsi 5 à lo secondes pour le repos entre chaque contraction.

L'action favorable des contractions provoquées résulte sans doute de ce qu'elles combattent la stase sanguine, de ce qu'elles activent la circulation musculaire et expulsent les déchets de la nutrition; quelques contractions suffisent à ce nettoyage de muscle ; les séances doivent être courtes et répétées ; lo à ao contractions au plus' pour chaque muscle, une ou deux fois par jour.

P^n faisant travailler un muscle qui se contracte on accélère beaucoup la' production de la fatigue, il semble donc qu'on ne doit pas opposer de résistance aux contractions provoquées dans un but théra-

peutique ; cependant, la gymnastique emploie, comme tonique musculaire, la contraction avec production de travail, de sorte que la question reste ouverte.

Pour l'étude des contractions à Tétat normal, il est nécessaire d'opposer une force à la contraction, afin, après l'excitation, de donner au muscle son maximum d'allongement, sans cela, par suite de la tonicité musculaire, il ne se relâche qu'incomplètement. La prédominance de la tonicité des antagonistes suffit souvent pour étendre complètement les muscles paralysés, il est cependant possible qu'une

FiG. 4.

Graphique inférieur : secousses produites par les fermetures du circuit d*un courant continu.

Graphique supérieur : contractions produites par le même courant rendu intermittent.

légère résistance à la contraction, comme Ta préconisée récemment M. le D' Laquerrière, soit favorable ; il faudrait alors déterminer la valeur de cette résistance qui, trop grande, est évidemment nuisible. On a recommandé, pour le traitement des atrophies, des courants ondulés; après MM. les D" Ewing, Bergonié et Truchot, j'ai étudié cette méthode et décrit, en 1900, un procédé simple d'une grande souplesse et d'une grande perfection, pour obtenir toutes sortes de courants ondulés : Rhéostat pour la production des courants ondulés (Archiv, (Télectr, méd.), et Emploi du métronome dans les applications médicales de l'électricité (Association Française pour l'Avancement des Sciences, Paris, 1900). Depuis, j'ai trouvé que les

courants ondulés ne convenaient pas au traitement des myoatrophies; les courants tétanisants, brusquement établis et interrompus, donnent des contractions (fig, U) semblables aux contractions volontaires normales [fig, 5j, tandis que les contractions prolongées des courants ondulés sont celles des muscles en dégénérescence ou fatigués. Si Ton veut éviter de prolonger l'onde musculaire d'une façon excessive, il faut adopter un rythme trop rapide, nuisible aux muscles, car il provoque la fatigue.

Le courant ondulé est une forme de courant qui me semble devoir être abandonnée. C'est au courant continu que l'ondulation donne les propriétés physiologiques les plus intéressantes, la variation

Contractions volontaires.

constante de l'intensité lui donnant les propriétés d'un courant tétanisant, mais, comme je le montrerai plus loin, le courant inlormittent est un excitant bien supérieur au courant continu ondulé.

J'ai lu avec beaucoup d'intérêt le rapport de M. le D' Bordet sur les courants ondulés ; c'est le travail d'un bon expérimentateur et d'un chercheur consciencieux et pénétrant, c'est pourquoi il importe de préciser les points d'accord et de désaccord, les expériences et les observations ultérieures devant amener M. le D"^ Bordel à adopter mes conclusions ou à m'imposer les siennes.

La phrase suivante de M. Bordet exprime l'un de mes principaux points de vue : u 11 faut éviter de fatiguer le muscle, et un grand nombre de contractions successives dans un temps trop court provoque rapidement la réaction d'épuisement du muscle. Il peut en résulter de l'atrophie. »

L'accord existe également pour la phrase suivante : « Il faut avoir

soin de ne pas multiplier les excitations. Pour une paralysie faciale, je ne dépasse pas lo à i5 par muscle. »

Je ne puis reconnaître comme démontrée Timportance attribuée à la forme des contractions provoquées dans un but thérapeutique.

L'excitation électrique qui donne la contraction la plus semblable aux contractions volontaires est rétablissement et la cessation brusque d*un courant tétanisant.

L'onde de contraction allongée des courants ondulés est, au contraire, semblable à celle des muscles en dégénérescence ou fatigués.

Pour comparer les ondes de contraction musculaire il faut renoncer aux myographes à tambour avec transmission à air et stylet inscripteur tournant autour d'un axe, l'élasticité des membranes, du milieu transmetteur, l'inscription en arcs de circonférence de mouvements rectilignes déforment les graphiques de façons différentes suivant leurs caractères et leur enlèvent toute comparabiHté. Tous les graphiques insérés dans ce travail ont été obtenus à l'aide de transmissions rigides et d'un stylet animé d'un mouvement rectiligne.

La chose la plus importante dans le traitement des myoatrophies est le choix du courant ; jusqu'ici on emploie, pour les excitations, les courants induits ou les fermetures de circuit d'un courant continu. Les courants induits ne comportent aucune mesure utile étant donnée la variabilité de la forme de Tonde, forme de laquelle dépend essentiellement l'excitation, l'intensité donnée par un milliampèremètre thermique serait un renseignement inutilisable; on ne peut pas comparer, au point de vue de leurs actions excitatrices, les différents courants induits ; on ne peut pas comparer les actions des courants induits à celles des courants continus.

C'est la considération des atrophies avec dégénérescence qui permet le mieux de déterminer ce que doit être le courant à employer pour le traitement des myoatrophies. Dans les paralysies avec dégénérescence les courants induits, en raison des durées trop courtes de leurs ondes, cessent bientôt de pouvoir exciter la contraction musculaire et l'on est réduit à l'emploi exclusif des fermetures d'un circuit de courant continu ; par suite de l'absence d'addition, l'action excitatrice est relativement faible, il faut élever l'intensité jusqu'à provoquer de la douleur. C'est alors que les courants intermittents, décrits par nous au Congrès d'Angers, en 1908 (Études sur les courants intermittents de basse tension), montrent toute leur supériorité; ils permettent de prolonger suffisamment chaque passage de façon à conserver toute l'action excitatrice des courants continus et de rapprocher les fermetures de façon à additionner les secousses, ce qui donne reffet tétanisant des courants induits. En d'autres

928 ARCHIVES D'éLBGTRIGiré BiéDIGALE.

termes, les courants intermittents n*ont ni le défaut (durées trop courtes) des ondes des courants induits, ni celui (intensités trop fortes) des courants continus ; tandis qu'ils ont les qualités de ces deux courants; ils additionnent les excitations comme les courants induits^ ils passent pendant un temps suffisant à l'excitation des nerfs et des muscles en dégénérescence, comme les courants continus.

Les qualités excitatrices des courants intermittents sont mesurables, non seulement on peut comparer les uns aux autres tous les courants intermittents, mais on peut également, au point de vue des actions excitatrices, les comparer aux courants continus. Tout est parfaitement déterminé et mesurable dans les courants intermittents, la forme de Tonde, la fréquence, les rapports des durées de passage à celles d'interruption, l'intensité du courant intermittent, intensité moyenne, l'intensité pendant les fermetures, c'est-à-dire l'intensité qu'aurait le courant s'il était continu dans les mêmes conditions de force électromotrice et de résistance.

Nous avons choisi comme le plus favorable à l'excitation dans les conditions normales un courant intermittent h ascension et à chute instantanée de l'intensité, ayant une fréquence de loo par seconde, passant pendant i/io de la période, c'est-à-dire pendant 1/1,000 de seconde j interrompu pendant 9/10 de la période, c'est-à-dire pendant 9/1,000 de seconde. Chacune de ces conditions peut être modifiée suivant les circonstances, c'est ainsi qu'il y a lieu de prolonger les durées de passage d'autant plus que la dégénérescence est plus avancée.

Pour exciter les contractions musculaires les courants intermittents sont très supérieurs à tous les moyens dont a disposé jusqu'ici la médecine; cette supériorité est surtout mise en évidence par les myoatrophies avec dégénérescence; alors que les courants induits ne produisent plus aucun effet, que les courants continus exigent de très fortes intensités, les courants intermittents ont conservé toute leur efficacité; non seulement ils excitent beaucoup mieux que les courants continus, mais si la dégénérescence n'est pas trop avancée, ils excitent les muscles comme si la dégénérescence n'existait pas; des muscles absolument inexcitables par la fermeture de circuit d'un courant continu supportable, se contractent très bien par un courant intermittent. 11 est d'ailleurs facile de démontrer expérimentalement la grande supériorité des courants intermittents sur les fermetures de circuit d'un courant continu. La figure 4 donne en bas le graphique de secousses musculaires produites par les fermetures du circuit d'un courant continu de 4 mA.; le graphique au-dessus est obtenu exactement dans les mêmes conditions après avoir mis en route un interrupteur placé dans le circuit, produisant 100 interruptions par seconde.

avec passage pendant le i/io de la période, le milliampèremètre indique o mA. 4, la quantité cT énergie employée est dix fois moindre et le rapport des actions excitatrices, donné par le rapport des sur/aces déterminées par les lignes d'ascension et de descente, montre que faction excitatrice est considérablement accrue. En d'autres termes, avec les courants intermittents le seuil de l'excitation s'obtient avec des intensités bien plus faibles que celles qu'exige le courant continu et, avec des intensités égales, les courants intermitents excitent beaucoup plus fortement que les courants continus.

Le courant intermittent est l'excitant de choix pour provoquer les contractions musculaires, il permet d'effectuer les mesures nécessaires pour comparer les excitations, il doit remplacer tous les autres excitants, il doit être adopté pour le traitement des myoatrophies.

Ce sont encore les myoatrophies avec dégénérescence qui mettent en évidence la grande supériorité du courant intermittent comme agent thérapeutique; des muscles qui ne répondent plus aux excitations du courant continu se contractent sous l'influence du courant intermittent ; dans les vieilles paralysies infantiles, dans les vieilles myoatrophies consécutives à des polyomyélites antérieures aiguës, dans des cas qui ont été longtemps traités par les courants continus, et qui ne montrent plus aucune amélioration, celle-ci parait dès qu'on emploie les courants intermittents; tel enfant qui ne pouvait se tenir sur ses jambes, commence à marcher dix à quinze jours après des séances quotidiennes d'excitation par les courants intermittents ; tel autre qui, depuis des années, n'avait pu éloigner son bras du corps, le soutient horizontalement après trois semaines d'applications quotidiennes des courants intermittents au deltoïde.

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