LA LIMITATION DU RAYONNEMENT ET LA COMPRESSION
façon comme de l'autre, on peut constater que la netteté de l'image obtenue croît à mesure que l'ouverture du diaphragme présente de plus petites dimensions.
Au moyen des méthodes précédemment Indiquées et à côté desquelles on peut encore citer soit les écrans renforçateurs, soit les cônes opaques limitant le faisceau de rayons parti de l'ampoule dans toute son étendue, on n'élimine que les rayons parasites de la première catégorie; mais les rayons secondaires, quand ils sont suffisamment pénétrants pour atteindre la plaque sensible, ne sont pas moins nuisibles. Leur action se faisant principalement sentir lorsque la région exposée est épaisse, on eut l'idée d'exercer sur les régions des corps dépressibles et sur l'abdomen en particulier une compression aussi intense que possible, et pour l'obtenir, on fit usage de différentes méthodes. C'est ainsi qu'on put précx)niser dans ce but l'emploi d'une planchette de bois pressant sur la surface à radiographier, et on put s'en servir avec succès pour comprimer des abdomens volumineux; mais la compression ainsi obtenue s'arrête forcément au niveau de la crête iliaque et devient facilement douloureuse; aussi, pour éviter cet inconvénient, a-t-on généralement adopté une autre méthode qui consiste à placer sous une bande de toile tendue d'une façon appropriée un ballon de caoutchouc qu'on peut remplir d'une quantité d'air variant avec la compression capable d'être supportée par le sujet.
L'emploi simultané de ces dispositifs, c'est-à-dire la limitation du rayonnement au voisinage de l'ampoule, puis au niveau des téguments et enfin la compression, peuvent être remplacés par un appareil unique et le premier qui ait été construit, dû à Albers Schônberg (0 de Hambourg, est trop connu pour en renouveler la description. Cependant, tout le parti à tirer de cet instrument n'est possible qu'à la condition de se rendre un compte exact de la technique à suivre, et qui varie suivant les points à examiner. Sans considérer cet appareil comme indispensable, l'application de son principe est très utile pour la région abdominale, et en particulier pour la radiographie du rein, à laquelle il avait été primitivement destiné.
Avec ce compresseur, aussi bien qu'avec tout autre modèle, la seule condition impossible à réaliser, résultant du reste du principe même de ces instruments, consiste dans l'impossibilité de faire une vue d'ensemble d'une région un peu étendue. On a cherché alors à réaliser
(*) A. BÉCLÈRF., L'emploi du diaphragme iris en radioscopie (Arch, (Télectr. méd., n» 94, 15 oct. 1900).
A. BÉCLÊRE, Les instruments auxiliaires de l'emploi médical des rayons de Hôntgen {Arch. d'électr. méd., n« 102, 15 juin 1901).
(*) KiNBÔcK, Zur radiographischen Diagnose der Nierensteine ( Wiener, klin. Wochens., 1902, n*» 50).
(•) Albers Schônberg, Die Roenigeniechnik, 2« édit., 1906, p. 89 et suiv.
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d'autres dispositifs, et lès différents auteurs qui se sont occupés de la question ont essayé de la résoudre de diverses manières, suivant qu'ils croyaient la limitation du rayonnement ou la compression être la condition la plus nécessaire. O. Pasche (0 a fait usage d'un appareil composé de deux diaphragmes mobiles, entre lesquels on fait placer le sujet et qui permet d'impressionner dans toutes ses parties une plaque photographique quelle que soit sa dimension; ces diaphragmes sont mus lentement par un mécanisme particulier, si bien que les vitesses qui leur sont imprimées sont proportionnelles à leurs distances respectives du centre de projection de l'ampoule. L'auteur conseille même, pour diminuer davantage l'action des rayons secondaires, d'intercaler un troisième diaphragme. D'autres radiologistes, comme Wertheim Salomonson(«), ne pensant pas qu'il faille redouter, autant qu'on le dit, l'action des rayons parasites, ont employé uniquement et avec satisfaction la compression qui leur semblait la manœuvre la plus utile.
Un autre procédé pour avoir l'idée générale d'une région consiste, comme l'a fait par exemple Albers Schônberg (»), à prendre une série d'épreuves partielles, et c'est ce qu'il a réalisé à l'aide d'un dispositif particulier qui se compose essentiellement de deux planches percées d'oriflces circulaires. L'une d'elles, de 60 centimètres de côté, présente à ses angles quatre tiges carrées, percées de trous à intervalles réguliers et entre lesquelles on peut faire glisser une autre planche de même dimension. On fixe celle-ci à la hauteur voulue grâce aux orifices situés le long des tiges; quant aux planches, elles présentent cinq échancrures circulaires à intervalles exactement déterminés et mesurant 2 c. 5 de diamètre, et ces échancrures doivent se correspondre exactement. Dans la table d'examen radiographique, il devra se trouver un cinquième orifice circulaire semblable aux autres et, lorsqu'on utilisera l'appareil, on fera correspondre ce dernier orifice avec un de ceux de la planche inférieure qu'on fixera au moyen d'une vis.
La technique à suivre sera compliquée et de plus peu commode; c'est ainsi qu'avant de centrer l'ampoule et afin de contrôler ta position du malade, on devra, après avoir indiqué au crayon dermographique la région à radiographier, vérifier si celle-ci correspond à l'orifice, et le seul moyen de s'en assurer sera de se pencher sous la table.
(*) O. Pasche, Un nouveau système de diaphragme dans la technique radiographique (C. R. des séances du Congrès international d'électr, et de radiai de Berne, 1903. p. 774).
(■) Wertheim Salomonson, Discussion du rapport sur le diagnostic des calculs urinaires (Congrès d'Angers de l'Assoc. pour l'avancement des sciences, 1903).
(•) Albers Schônberg, Die Roentgentechnik, 2« édit., 1906, p. 87.
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Albers Schônberg(0 lui-même n'emploie plus que rarement cet appareil et aime mieux faire soit une série de vues partielles avec son cylindre, soit, avec un compresseur de forme rectangulaire, un cliché un peu plus étendu. Ce dernier modèle se présente sous la forme d'une caisse doublée de plomb dont les dimensions mesurent 9 c. 5 dans le sens de la largeur et 21 dans le sens de la longueur, et permet ainsi de prendre la radiographie d'un segment de membre ou de la colonne vertébrale sur une plus grande longueur.
Quant à la technique à suivre, Albers Schônberg, après l'avoir longuement étudiée et appliquée à toutes les régions du corps, l'a précisée pour chaque point particulier à examiner.
En ce qui concerne la région lombaire de la colonne vertébrale, il a remarqué qu'avec des cylindres de la dimension du sien (10 et 13 cent, de diamètre), on n'obtenait entièrement sur la plaque sensible que deux vertèbres. Pour les supérieures, le sujet étant couché sur le dos, on aura soin d'élever d'une part la tète et les épaules, et d'autre part les jambes seront maintenues pliées en plaçant sous les genoux des coussins appropriés. On glissera sous le corps du patient une plaque (18 X 24), puis on abaissera le cylindre de façon que son centre corresponde à la ligne médiane du corps et que son bord supérieur affleure l'appendice xyphoïde. Pour les autres vertèbres, il s'agira de placer convenablement le cylindre au-dessus de celles qu'on veut radiographier, et tant que le centre du cylindre sera situé au-dessus de l'ombilic, on emploiera la même méthode. Au contraire, si on veut avoir l'ensemble de la colonne lombaire, on aura avec avantage recours au compresseur rectangulaire, en le plaçant de façon que son bord supérieur corresponde à l'extrémité inférieure du sternum et que son centre soit au niveau de l'ombilic.
Pour la radiographie simultanée de la cinquième vertèbre lombaire et de la partie voisine du sacrum, une plaque 18x24 sera également suffisante. Le rayon normal devra arriver sur la ligne médiane du corps à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Si le compresseur est légèrement incliné sur la symphyse du pubis, on peut, à condition que l'épaisseur du sujet ne soit pas trop grande, obtenir l'image du sacrum tout entier.
Si l'on veut radiographier l'articulation sacro-iliaque, il est tout à fait avantageux, d'après Albers Schônberg, de vider au préalable le rectum du patient au moyen d'un lavement, puis ensuite insufller de l'air, à moins que l'intestin ne soit rempli de gaz. De la sorte, on peut distinguer sur la plaque l'S iliaque et le côlon.
Les tentatives faites pour la radiographie obstétricale du bassin ont donné des résultats à Albers Schônberg au point de \aie de
C) Ajlbbrs Schônberg, Die Roentgentechnik, 2« édit., 1906, p. 102.
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rimage, mais cet auteur reconnatt que ses recherches n'ont pas de valeur au point de vue du diagnostic et du pronostic. Pfahler(i) et d'autres ont au contraire obtenu des résultats intéressants et précis pour la mesure des diamètres du bassin de la mère ou de la tête du fœtus, mais dans leurs recherches l'emploi du cylindre n'offre rien de particulier.
Des explorations radiographiques de l'abdomen qui ont fourni (ies résultats remarquables sont celles qui se rapportent à la recherche des calculs du rein, et à ce sujet l'usage du compresseur est fort avantageux. Son emploi ne doit pas dispenser d'observer certains préceptes généraux, tels que de faire prendre au patient un purgatif la . veille du jour où on doit l'examiner et de le maintenir dans une diète relative, ou bien d'employer des rayons peu pénétrants (n® 5 à 6) chez des patients dont l'épaisseur de la paroi abdominale est mince, afin d'avoir une image riche en contrastes; mais, grâce au cylindre, on peut déceler la présence de calculs d'un poids atomique peu élevé et de dimension petite, c'est-à-dire du volume d'un pois.
Pour radiographier la région d'un rein et de son uretère jusqu'à la vessie, Albers Schônberg conseille de faire trois radiographies successives avec son cylindre dans des positions différentes, ou encore d'en faire une avec son compresseur rectangulaire. Avec le premier de ces appareils et dans le première position, la situation du cylindre variera suivant le sexe du sujet, car l'arc costal descend plus bas chez la femme que chez l'homme; en tout cas, il sera préférable de faire coucher le patient sur le dos, la tête et les-jambes relevées comme pour la radiographie de la colonne lombaire. S'il s'agit d'une femme, l'axe du faisceau de rayons arrivera sur le cartilage costal et la compression sera forcément peu intense à cause du plan ostéo-cartilagineux sous-jacent; si le sujet est un homme, on pourra, à la condition que la surface cutanée le permette, placer le cylindre près de l'arc formé par. les côtes et en le dirigeant un peu obliquement soulever celui-ci, et l'axe du faisceau du tube radiogène viendra frapper directement le rein.
Si le sujet se trouve incommodé par cette position du cylindre, ce qui arrive principalement avec un patient obèse, on pourra employer une technique un peu différente, et on placera l'appareil dans la deuxième position typique. On exercera avec le compresseur, posé immédiatement au-dessous du rebord costal, une compression aussi prononcée que possible, et qui, dans le cas présent, sera toujours notable puisqu'elle atteindra de cinq à huit centimètres. L'image
0) E. Pfahler, Radiographie measurement of the diameters of the female pelvis and new technique in radiographing vesical calcul! (American Quart, of Roentgenology, vol. I, n" 4, julUet 1907, p. 23).
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ainsi obtenue laissera voir les quatrième et cinquième vertèbres lombaires ou la partie moyenne de Fos iliaque et l'articulation sacroiliaque suivant l'espace qui existe entre la dernière côte et la crête iliaque, espace différant suivant les individus.
Dans la troisième position typique, le patient aura les jambes étendues; on dirigera le cylindre un peu obliquement, mais de façon que le bord corresponde au pubis et qu'il vienne atteindre d'un autre côté la ligne médiane du corps. L'image montrera l'articulation sacro-iliaque, la région de la ligne innominée, la partie inférieure du sacnim et le coccyx, c'est-à-dire une région qui contiendra la pnrtie inférieure des canaux urinaires et leur entrée dans la vessie.
\vec le compresseur rectangulaire, on obtiendra l'image contenue dans les deux dernières positions typiques, en ayant soin de le disposer de laçon qu'un de ses angles vienne correspondre à l'ombilic et que son bord supérieur soit placé à deux centimètres au-dessus de ce même point. On obtiendra ainsi des images suffisamment nettes, présentant l'uretère dans toute son étendue et la partie supérieure de la vessie.
Dans la pratique, deux radiographies peuvent suffire; mais souvent celle du canal de l'uretère sera nécessaire, car, par les procédés d'investigation clinique, on sait combien il est difficile de localiser la région où se trouve le calcul, et on sait aussi que dans des cas où le cathétérisme de l'uretère ne permet pas de découvrir la présence de calculs de petite taille qui laissent passer la sonde sur une de leurs faces, on les a trouvés très nettement au moyen de la radiographie. Dans l'examen de l'uretère on devra du reste porter toute son attention sur la portion voisine de la vessie, car c'est le point où se présentent le plus souvent les calculs.
La radiographie permet aussi de dévoiler l'existence de calculs dans la vessie et son emploi sera indiqué surtout s'il y a impossibilité d'en faire la recherche par les moyens ordinaires. La technique est simple ; dans une première position le patient sera couché sur le dos, on glissera au-dessous de lui une plaque 18x24 de manière que son bord dépasse un peu le périnée, et pour disposer le cylindre, on prendra comme point de repère le bord supérieur de la symphyse. C'est à ce niveau que devra passer le rayon normal et on aura soin d'incliner légèrement le compresseur, car autrement l'ombre formée par les calculs pourrait se trouver très près de celle qui est formée par le coccyx ou même se confondrait avec elle. Dans une deuxième position, on fera coucher le sujet sur le ventre, la plaque étant posée directement sous la vessie et le cylindre dirigé un peu obliquement sur l'anus.
Quant aux corps étrangers venus dans la vessie par l'urètre, ils
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se voient facilement, surtout au bout d'un certain séjour, car ils se recouvrent de dépôts urinaires.
Les diverticules de la vessie pourront être rendus visibles au moyen d'une injection d'eau contenant du bismuth (10 0/0). Pendant l'exposition sous le tube de Rôntgen, le patient sera couché sur le dos, et s'il y a un diverticule, celui-ci apparaîtra sur la plaque sensible sous la forme d'une tache plus ou moins aUongée.
On sait aussi que dans la recherche des calculs hépatiques, on n'obtient pas souvent de bons résultats; si certains auteurs ont rapporté des faits positifs, ceux-ci sont dus à ce que les calculs examinés avaient une composition chimique différente de celle qui existe habituellement, et non pas à une technique spéciale.
Pour l'estomac, l'examen radioscopique a une telle supériorité sur la radiographie, que celle-ci n'aura guère lieu d'être employée.
Dans toutes ces circonstances, le compresseur d'Albers Schônberg rend des services appréciables; néanmoins on peut lui reprocher sa complication et son prix trop élevé pour être utilisé par tous les opérateurs. D'autres procédés plus simples permettent heureusement d'obtenir des résultats analogues, et si Albers Schônberg a eu le premier le mérite incontestable de faire construire un appareil réalisant toutes les conditions désirables, on peut remplacer celui-ci par une instrumentation beaucoup plus simple en changeant quelque peu la technique.
Pour ce qui concerne la limitation du rayonnement, il suffira d'employer un cylindre dont les parois seront imperméables au faisceau de rayons parti de l'ampoule et près de laquelle sera placé un diaphragme. On pourra exercer la compression au moyen de l'autre extrémité du cylindre dont on aura rendu le bord mousse d'une façon quelconque afin de ne pas blesser le sujet. C'est du reste ce qu'un certain nombre de radiologistes ont réalisé, soit avec des dispositifs déjà existants, tel l'appareil construit sur les indications du D' Béclère ' et qui est destiné à être fixé à son modèle de châssis porte-ampoule avec diaphragme iris, soit avec des dispositifs beaucoup plus simples, tels que les appareils de Gocht, de Bergonié(«), de Thurstan Holland(»). La compression pourra même n'être pas exercée au moyen du cylindre, et alors un simple tube à section circulaire
C) A, BÉCLÈRE, L'emploi des cylindres compresseurs en radiographie et le nouveau cylindre compresseur ajustable au porte-ampoule diaphragme iris. (Communie, au Congrès d'Angers pour l'avancement des sciences, 1903, et Arch. (Vélectr, méd., 1903, p. 536.)
(■) J. Bergonié, De l'emploi de la compression en radiographie et sur un modèle nouveau de radiollmitateur compresseur {Arch, d'électr. méd.y n» 160, 1905).
(•) Thurstan Holland, On the use of the diaphragm compresser (Arch. of Ihc Roentgen raj/., 1906, vol. X, n" 9, p. 241).
