PAQUES

R0NTGEN0GR4PHIE ET RONTGÉNOSCOPIE

LES AGENTS PHYSIQUES DANS LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES TRAUMATISMES ARTICULAIRES ET OSSEUX

Par le D' J. BBLOT,

Assistant de radiologie à rhôpiUl Saint-Antoine.

De tous les agents physiques dont l'étude constitue l'objet de ce Congrès, seuls les rayons de Rôntgen peuvent aider au diagnostic des traumatismes articulaires et osseux; parfois les renseignements qu'ils fournissent présentent un intérêt capital. Là, s'arrête leur rôle.

Jusqu'à présent, en effet, on n'utilise pas ces radiations pour le traitement de ces lésions. Tout au plus quelques essais thérapeutiques ont-ils été tentés sur des affections consécutives aux traumatismes articulaires et osseux : les résultats ne sont pas suffisamment probants pour être retenus.

1° Principe. — Un premier point sur lequel il est nécessaire d'attirer l'attention est le suivant: «La rôntgénographie et la rontgénoscopie doivent-elles être considérées comme des éléments de diagnostic ou constituent-elles une méthode d'analyse scientifique^ indépendante du diagnostic et destinées à le vérifier, voire même à le contrôler? »

Personne n'ignore la campagne menée depuis quelque temps par certaines personnalités dans le but de faire triompher cette seconde manière d'envisager la question. Je n'insisterai pas sur cette peu intéressante polémique; sous les grands mots d'enquête scientifique, d'équité, de contrôle, etc., se cache un intérêt personnel maladroitement dissimulé.

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Le médecin qui examine un malade est- libre d'utiliser toutes les ressources de son art pour établir un diagnostic et porter un pronostic.

L'exploration à l'aide des rayons X ( st un des nombreux procédés, journellement mis en œuvre, pour arriver à la découverte de la vérité. Les rayons de Rôntgen, au même titre que l'auscultation, la percussion, la palpation, etc., constituent un des moyens d'investigation que nous utilisons au cours de nos examens. De la comparaison et de l'étude critique des divers renseignements ainsi obtenus, découle le diagnostic, œuvre de jugement.

n s'ensuit que la radiographie et la radioscopie n'ont pas pour but de contrôler le diagnostic, de le confirmer ou de l'infirmer : les rayons X aident à l'établir et doivent entrer en ligne de compte au même titre que les autres procédés.

L'application de cette méthode d'investigation à l'étude des traumatismes articulaires et osseux est donc essentiellement du domaine médical. La radiographie, la radioscopie ne donnent pas le diagnostic tout fait. Elles ne peuvent permettre de 1î contrôler. Succédant à l'examen clinique, elles apportent au praticien des données nouvelles qui vont lui permettre plus de précision et de sûreté dans son diagnostic, moins d'hésitation dans sa thérapeutique.

2^ Examen rôntgénologique. — En présence d'un blessé, comment doit être pratiqué l'examen rôntgénologique?

Le médecin rôntgénologiste commence par examiner diniquement le malade. D s'enquiert des conditions dans lesquelles s'est produit le traumatisme et des circonstances qui l'ont accompagné. Puis il procède à l'étude clinique proprement dite, suivant avec précaution le membre lésé, recherchant les signes classiques des fractures et luxations; en un mot, il oublie un moment qu'il est rôntgénologiste, pour ne se souvenir que de ses connaissances médicales.

Tous les renseignements ainsi acquis vont servir de jalons piur les recherches rôntgénologiques.

Quel que soit le membre lésé, qu'il s'agisse d'une fracture ou d'une luxation, il me paraît nécessaire de faire précéder la rôntgénographie d'un examen rôntgénoscopique. Celui-ci se pratiquera à l'aide du châssis porte-ampoule de Béclère, si le malade peut se tenir debout. Quand le blessé ne peut rester dans la position verticale, on l'examine sur une table spéciale : il est couché sur une toile bien tendue au-dessous de laquelle se déplacent, commandés par le pied, l'ampoule et le diaphragme. J'ai fait construire par Gaiffe un dispositif universel qui permet toutes ces recherches.

L'ensemble du membre sera étudié de façon à localiser la ou les lésions osseuses. Le point intéressant sera examiné avec plus de précision, grâce au jeu du diaphragme-iris. L'ampoule, l'écran, le blessé, seront déplacés de façon à observer sous plusieurs incidences la légion malade; on fera ainsi rapidement ce que j'ai appelé le tour de la lésion. On déterminera, d'une part, le point précis sur lequel doit porter

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répreuve rôntgénographique, et d'autre part la position qu'il faut donner au membre traumatisé pour obtenir les renseignements les plus nets. En même temps on verra si plusieurs épreuves en des positions différentes sont nécessaires. Dans les luxations, en particulier, l'examen rôntgénoscopique sera des plus intéressants, car il nous révélera les positions successives qu'occupent les os lorsqu'on mobilise le membre malade. A ce point de vue, la rôntgénoscopie présente un intérêt indiscutable.

Cette façon de procéder évitera ces immenses rôntgénographies, pour la plupart œuvres de rôntgénographes non médecins, sur lesquelles on ne peut saisir aucun détail, parce qu'elles manquent de netteté; une épreuve rôntgénographique étant d'autant moins nette qu'elle est plus étendue. La rôntgénographie sera limitée au point malade, précédemment déterminé par l'examen rôntgénoscopique.

Ceci me conduit à dire, avec Albers-Schônberg, que pour obtenir de bonnes épreuves rôntgénographiques, il faut supprimer le plus possible les rayons parasites qui viennent flouer l'image. On arrive à ce résultat soit à l'aide de diaphragmes de plomb placés sur le membre rôntgénographie, soit mieux en utilisant un cylindre compresseur: je viens d'en faire construire par GaifTe un modèle nouveau.

De deux facteurs principaux dépend l'excellence du résultat; le membre malade doit garder une immobilité absolue, et les. rayons employés doivent être peu pénétrants (environ 5 dg. B.). Avec un temps de pose convenable, on obtiendra des épreuves présentant de fins détails de structure. Dans l'étude rôntgénologique des traumatismes articulaires et osseux, il est nécessaire que la structure osseuse soit apparente dans ses plus fins détails. A ce point de vue, la plaque photographique est préférable à l'écran lluoroscopique.

L'examen clinique et l'inspection à l'écran du membre traumatisé permettront de choisir la meilleure position à donner à ce membre pour l'épreuve rôntgénographique. Il s'ensuit qu'une position et une technique uniformes sont à rejeter. Je sais bien que dans beaucoup decasles positions classiques seront les meilleures, mais il n'en est pas toujours ainsi. J'en dirai autant de la distance entre l' anticathode de la plaque, facteur que certains auteurs ont voulu rendre intangible. A en croire les partisans de cette technique, la rôntgénographie serait quelque chose d'analogue à la méthode anthropométrique de M. Bertillon. Les épreuves seraient classées, cataloguées et comparées entre elles; la valeur des ombres, leur plus ou moins grande opacité permettraient de suivre l'évolution du mal, son aggravation ou sa régression, indépendamment des signes cliniques et de l'examen du malade.

Quelque suggestive que puisse paraître cette façon d'envisager la question, elle est contraire à la réalité. L'épreuve rôngénographique ne nous fournit que des ombres plus ou moins précises et non un document exact et indiscutable, un diagnostic tout fait; elle ne tire sa valeur que de l'interprétation qui en est faite.

Souvent dans les fractures, et particulièrement dans les luxations, plusieurs rôntgénographies seront nécessaires; il pourra être utile de

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faire deux épreuves, une de face, l'autre de profil (à 90o). Mais là encore, je trouve illusoire et trop absolue Topinion de certains rôntgénographes qui n'admettent pas que l'on procède autrement. Ce qui importe, c'est de montrer, sous son jour le plus vrai, avec les détails les plus précis, la lésion qui est recherchée; ce n'est pa> d'obtenir 10, 15, 20 épreuves comparables entre elles. En effet, si l'on veut serrer la question d'un peu plus près, on est forcé d'admettre que cette comparaison ne peut présenter toute la rigueur que l'on veut lui attribuer; il faudrait pour cela qu'il existât des maladies, et non des malades. Ce rigorisme tout auréolé d'un vernis scientifique, ne prouve, au fond, chez ceux qui s'y cantonnent, qu'une connaissance imparfaite des sciences médicales.

Bien plus importante est, à mon avis, la méthode stéréoscopique. Elle me paraît indispensable dans presque tous les cas de luxations et nécessaire dans la plupart des fractures. La rôntgénographie stéréoscopique, en nous donnant le relief, nous renseigne sur l'étendue et la profondeur des lésions, sur la limite des déplacements; elle nous montre les os en place.

30 Interprétation. — Il ne suffit pas d'avoir obtenu une bonne épreuve rôntgénographique; il faut encore l'interpréter, et c'est là le point délicat.

A mon avis, le rôntgénologiste doit interpréter lui-même l'épreuve qu'il a obtenue; le plus souvent, il se réunira avec le chirurgien qui lui a adressé le blessé, pour étudier avec lui l'ensemble des signes fournis et en déduire le diagnostic. Pour mon compte, je ne me permets jamais d'interpréter une rôntgénographie que je n'ai pas faite, et se rapportant à un malade que je n'ai pas examiné. Je crois que si l'on voulait se conformer à cette règle, on éviterait bien des erreurs et bien des critiques.

L'interprétation des rôntgénogrammes réclame, pour être bien conduite, un ensemble de connaissances anatomiques, pathologiques et cliniques, fruit de longues années d'études et de séjour à l'hôpital : le rôntgénologiste doit donc être médecin.

n ne doit pas avoir oublié l'anatomie normale; le meilleur moyen de reconnaître une lésion osseuse est de savoir sous quel aspect l'os intéressé se présente quand il est sain; j'en dirai autant des articulations, n ne doit pas ignorer les variétés anatomiques et les anomalies du système osseux. En présence d'une image difficile à interpréter, il est nécessaire de songer à elles.

Chacun sait que chez les sujets jeunes, les points d'ossification, parfois difficiles à identifier, peuvent faire songer à une fracture qui n'existe pas. Au coude, en particulier, les noyaux épiphysaires, singulièrement découpés, doivent être bien connus pour ne pas donner lieu à une interprétation erronée.

J'ai déjà signalé, dans mon rapport au Congrès de Reims, le cas de ce radiographe, prenant une fracture ancienne, consolidée, avec ostéophytes, pour une lésion récente, un traumatisme nouveau s'étant

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produit sur la même région. La connaissance de la physiologie du système osseux et de ses conditions de réparation aurait évité une si singulière interprétation.

Enfin, on tiendra compte de certains facteurs qui peuvent troubler la netteté de l'image : c'est ainsi que l'œdème, l'infiltration des parties molles, l'épanchement sanguin, etc., symptômes accompagnant ordinairement les fractures et luxations, et pouvant modifier le résultat rôntgénographique, devront être reconnus.

Je n'insisterai pas davantage sur ces considérations relatives à l'interprétation des rôntgénogrammes; pour être intéressantes, elles devraient se rapporter à des cas particuliers et quitter le champ des généralités.

Quelques praticiens, peu au courant de la rôntgénographie, seront peut-être surpris des difficultés que présente l'interprétation d'un rôntgénogramme; ils pourraient croire que je les grossis à plaisir. Je tiens à répondre brièvement à cet argument, car il est celui de la plupart des gens qui parlent d'une question sans la connaître.

Il est bien évident qu'il n'est pas nécessaire d'être médecin pour reconnaître une fracture sur l'épreuve rôntgénographique, quand apparaît entre les deux fragments osseux une longue solution de continuité. A ce titre, il suffit de regarder; il n'est pas besoin d'être rôntgénographe, il faut simplement ne pas être aveugle 1 On peut, du reste, ajouter que dans un cas aussi net, la rôntgénographie ne sert pas à établir le diagnostic, pour lequel l'examen clinique est ordinairement suffisant. Tous les cas ne sont pas aussi simples. Souvent les épreuves sont d'une interprétation si difficile que les spécialistes eux-mêmes sont hésitants et ne formulent leur avis qu'après une étude approfondie. On s'en convaincra en prenant, au hasard, quelques épreuves dans la collection d'un rôntgénologiste.

Si la rôntgénologie ne constitue pas un procédé thérapeutique direct pour les traumatismes articulaires et osseux (quoique dans certaines arthrites les rayons X aient été plus ou moins favorablement utilisés), elle peut rendre de grands services au cours du traitement.

A Londres, au Geiss-Hospital, voici comment se pratique le traitement d'un membre traumatisé.

Le blessé est mené dans la salle de pansement contiguë à l'installation rôntgénologique. Quand il a été déshabiUé, nettoyé et clinlquement étudié, il passe à l'examen rôntgénoscopique: une rôntgénographie est prise, si cela paraît utUe, et immédiatement développée. La réduction de la fracture ou de la luxation est faite ensuite, soit sous le contrôle des rayons X, soit de préférence dans la salle de pansements. L'appareil de réduction est mis en place. Aussitôt après, ou dès que le plâtre est sec, si un appareU plâtré a été appliqué, un nouvel examen est pratiqué, montrant si la réduction est complète, si la coaptation des fragments est suffisante, etc. En moins d'une heure, grâce à l'organisation de ce service, le tout est terminé, sans douleur pour le blessé.

Voilà une méthode que je voudrais voir adopter dans nos hôpitaux parisiens et même dans la pratique journalière.

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Chaque fois qu'il s'agit d'un traumatisme articulaire et osseux apparemment grave, le chirurgien devrait avoir recours aux rayons de Rôntgen. Loin de moi l'idée de mettre en doute le sens clinique de nos confrères, mais plus on possède de renseignements, plus est facile la solution d'un problème. Et puis, il faut bien l'avouer, nombreuses sont les fractures méconnues, fractures sans déplacement, prises pour des entorses ou des contusions, et traitées par le massage, de jour en jour plus douloureux.

Quand la réduction est faite, quand l'appareil de contention est adapté, une nouvelle recherche rôntgénologique doit être pratiquée. Elle montrera si tout est bien en place, si la réduction ne s'est pas accompagnée de désordres osseux, etc., etc. Si quelque chose d'anormal est révélé par l'écran ou la plaque photographique, l'appareU sera enlevé et la réduction faite à nouveau.

Cette façon de procéder éviterait aux chirurgiens bien des ennuis et donnerait aux patients une parfaite sécurité.

Il faut souhaiter qu'elle soit plus largement mise en pratique et féliciter ceux qui ne s'en écartent pas.

Enfin, la rontgénographie pourra encore servir à suivre l'évolution du cal osseux, à montrer les progrès de la réparation, à découvrir les lésions osseuses et articulaires dont le traumatisme a pu favoriser Féclosion (néoplasmes, tuberculose, etc.).

Conclusions. — Je terminerai en répétant que le seul but de l'investigation rôntgénologique est a'aider le médecin à établir son diagnostic^ son pronostic et sa thérapeutique.

L'examen clinique doit être suivi de l'examen rontgénoscopique; celui-ci fixera sur la nécessité de la rontgénographie et renseignera sur la position à donner au membre et sur le nombre d'épreuves à faire.

Il n'y a pas une méthode de rontgénographie, mais des procédés très divers variant suivant les cas et les indications demandées. Certains rôntgénographes, ceux entre autres qui critiquent « l'anarchie des positions et des mesures », pourront ne pas partager ma façon d'envisager la question. S'ils veulent un instant rester médecins, se souvenir qu'il existe des malades et non des maladies, ils comprendront, j'espère, que l'absolutisme est aussi regrettable en rontgénologie qu'en thérapeutique.